经腋窝与胸前入路腔镜手术治疗分化型甲状腺癌疗效的Meta分析

郭明显,何庆远,闫慧明

(1.山西医科大学,山西 太原,030001;2.山西医科大学第二医院普通外科)

在全球范围内甲状腺疾病的发病率持续上升[1],2020年甲状腺癌的年龄标准化发病率女性为10.1/10万、男性为3.1/10万,年龄标准化死亡率女性为0.5/10万、男性为0.3/10万[2]。研究数据显示,我国城市地区女性甲状腺恶性肿瘤发病率处于女性所有恶性肿瘤的第4位,且以每年20%的速度持续增长[3]。近十年,国内外对于甲状腺疾病的规范化诊治水平得到飞速提高,外科手术仍然是甲状腺疾病最重要、最关键的治疗手段[4]。随着外科手术技术及配套手术器械的高速发展及患者、家属对美观的不断追求,患者越来越关注与重视术后局部美观性。传统开放甲状腺手术会在颈部遗留手术疤痕,导致患者心理、精神压力增加,相应地生活质量下降。随着腔镜甲状腺手术技术的日趋成熟,其应用越来越广泛,深受广大医患的青睐。相较传统开放手术,腔镜手术更具优势,可避免颈部较大创伤,术后患者康复快,颈部无痕且美观。1997年Hüscher等[5]报道了腔镜下甲状腺切除术,随后全世界范围内陆续开展了甲状腺良、恶性疾病的腔镜手术[6]。目前国内腔镜甲状腺手术入路主要包括:胸前入路、经口入路、腋窝入路、腋乳入路、锁骨下入路及机器人手术等[7-10]。目前患者希望在保证临床疗效的同时提高美容效果,术者可根据患者情况及其需求选择优化的手术方案[11]。腔镜下经胸前入路与经腋窝入路目前已广泛应用于甲状腺疾病的治疗,本研究拟对腔镜下经腋窝入路与经胸前入路进行Meta分析,以期为临床决策提供循证医学依据。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 检索策略

使用PubMed、Web of Science、Cochrane Library检索英文文献,万方数据库、中国知网、中国生物医学文献数据库、维普中文科技期刊数据库检索中文文献,检索日期为2000年1月1日至2023年1月15日。中文检索词包括:腔镜、经腋窝入路、经胸前入路、甲状腺切除术、甲状腺癌等,英文数据库检索词包括:Endoscopic、Laparoscopic、Axillary approach、Anterior chest approach、Thyroidectomy、Thyroid Neoplasms等主题词或自由词。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:(1)研究类型:回顾性研究或随机对照试验;(2)研究对象:术前检查提示无颈侧区淋巴结转移,术后病理回报为单侧分化型甲状腺癌;(3)干预措施:患者接受经腋窝入路(包含充气式或免充气式腋窝入路)或经胸前入路(包括胸乳或全乳晕入路)治疗;(4)结局指标:手术相关的8个结局指标(手术时间、出血量、术后引流量、中央区淋巴结清扫数量、住院时间、甲状旁腺损伤、声音嘶哑、颈部不适感),纳入文献至少比较1项结局指标。排除标准:(1)综述、评论、会议、动物实验、案例报道、社论;(2)非分化型甲状腺癌及干预措施不符合;(3)无全文及原始数据缺乏且联系作者无结果的文献。

1.3 文献筛选及数据提取

由两名独立审查人员严格按照纳入与排除标准进行文献筛选,将数据提取到表格,数据主要包括:作者姓名、出版年份、研究的国家、研究类型、病例数量、患者基线资料(年龄、性别、BMI、肿瘤直径)、术中结果及术后结果等。术中结果包括手术时间、出血量、中央区淋巴结清扫数量;术后结果包括住院时间、术后引流量、术后并发症(甲状旁腺损伤、颈部不适、声音嘶哑)。提取数据中遇任何分歧均通过讨论解决并达成共识。

1.4 质量评价

采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa scale,NOS)进行文献质量评价。质量评估基于3方面:患者选择、分组的可比性与结果评估。满分为9分,NOS≥6分的研究为高质量研究,纳入Meta分析。文献质量评价由两名研究员独立进行,有异议时,进行相关探讨后请第三人判断。

1.5 统计学处理

Meta分析中的数据应用Review Manager 5.4.1进行分析。二分类计数资料,效应指标选用比值比(odds ratio,OR)及95%可信区间(confidence interval,CI);连续计量资料,效应指标采用均数差(mean difference,MD)或标准均数差(standardized mean difference,SMD)及95%CI。采用χ2检验(检验水准为α=0.1)结合I2定量判断异质性大小,P<0.10,同时I2>50%认为存在异质性,否则各研究间的异质性无统计学意义。若无显著异质性,采用固定效应模型进行Meta分析;如果各研究间存在显著异质性,首先进行亚组分析或敏感性分析,分析异质性来源,若未查出原因,则采用随机效应模型分析。

2 结 果

2.1 文献筛选结果

根据检索策略共检索449篇文献,其中中文文献436篇、英文文献13篇。在完整的文章筛选与质量评价后,最终8篇文献被纳入分析(图1)[12-19],均为回顾性研究;共922例患者,其中经腋窝入路组504例、经胸前入路组418例。本研究纳入文献的NOS评分均≥6分。纳入文献的基本特征及质量评估结果见表1。

表1 纳入文献的基本特征及质量评价

图1 文献筛选流程图

2.2 Meta分析结果

2.2.1手术时间

共8项研究比较了两组手术时间。异质性较大(I2=93%),经过敏感性分析,逐一排查各项研究,异质性未降低,可能因不同术者的熟练度有所差异。采取随机效应模型,Meta分析结果显示,两组手术时间差异无统计学意义[WMD=-5.79,95%CI(-12.74,1.17),P=0.10],见图2。

图2 两组手术时间的比较

2.2.2术中出血量

共8项研究比较两组术中出血量。纳入研究间异质性较大(I2=99%),进行敏感性分析,对各项研究逐个排查,异质性均未降低。可能因研究者采用的术中出血量标准不同。采用随机效应模型,结果显示,经腋窝组术中出血量少于经胸前入路组,差异有统计学意义[WMD=-5.25,95%CI(-10.25,-0.26,P=0.04],见图3。

图3 两组术中出血量的比较

2.2.3住院时间

5项研究对比了两组住院时间。各研究间数据异质性较大(P=0.010,I2=70%),排除刘岩的研究后异质性明显降低(P=0.36,I2=6%),采取固定效应模型,结果显示,腋窝入路组住院时间短于经胸前入路组,差异有统计学意义[WMD=-0.62,95%CI(-0.80,-0.45),P<0.00001],见图4。

2.2.4中央区淋巴结清扫数量

共6项研究比较了两组中央区淋巴结清扫数量。组间异质性较高(I2=91%),经过敏感性分析,逐一排查各项研究后,异质性均未降低。采取随机效应模型,结果显示,两组中央区淋巴结清扫数量差异无统计学意义[WMD=-0.37,95%CI(-1.20,0.46,P=0.38],见图5。

图5 两组中央区淋巴结清扫数量的比较

2.2.5术后引流量

共4项研究比较了两组术后引流量。组间异质性较高(P<0.00001,I2=94%),排除郜峰的研究后异质性显著降低(P=0.35,I2=4%),采用固定效应模型合并效应量,结果显示,腋窝入路组术后引流量少于经胸前入路组,差异有统计学意义[WMD=-14.43,95%CI(-19.00,-9.86),P<0.00001],见图6。

图6 两组术后引流量的比较

2.2.6术后声音嘶哑

共5项研究比较了两组术后声音嘶哑的发生率。组间异质性较低(I2=0),采用固定效应模型合并效应量,结果显示,两组术后声音嘶哑率差异无统计学意义[OR=0.85,95%CI(0.47,1.53),P=0.58],见图7。

图7 两组术后声音嘶哑的比较

2.2.7术后颈部不适

共3项研究比较了两组术后颈部不适发生率。组间异质性较高(P=0.08,I2=60%),排除孜乃提·多里坤的研究后异质性降低(P=0.31,I2=2%),采用固定效应模型合并效应量,结果显示,经腋窝入路组术后颈部不适率低于经胸前入路组,差异有统计学意义[OR=0.13,95%CI(0.03,0.52),P=0.004],见图8。

2.2.8甲状旁腺功能减退

共2项研究比较了两组术后甲状旁腺功能减退的发生率。组间异质性较低(I2=0),采用固定效应模型,结果显示,两组术后甲状旁腺功能减退率差异无统计学意义[OR=0.50,95%CI(0.12,2.08),P=0.34],见图9。

图9 两组术后甲状旁腺功能减退的比较

2.3 敏感性分析及发表偏倚

对异质性程度较高的结果均采用逐篇排除单项研究进行敏感性分析,寻找原因,其结果均未发生实质性变化,表明结果稳健。由于本Meta分析纳入文献数量偏少,未绘制漏斗图。

3 讨 论

甲状腺切除术作为甲状腺疾病治疗与诊断的主要手段,其操作性、安全性、可行性已得到认可。由于甲状腺自身解剖位置的特殊性,传统甲状腺切除术后往往会在颈部留下瘢痕,给患者造成极大的生活与心理压力。因此,近年临床治疗甲状腺疾病医患不仅要求治疗效果,还要求美观性[20]。通过20余年的发展与创新,微小的颈部切口及自然隐蔽的切口达到了微创治疗的目的。由于腋窝入路的切口位于腋窝下,衣物及自然状态下相对隐蔽,美容满意度较好[21-22]。经胸前入路的手术瘢痕主要隐藏于乳晕,是目前临床应用较广泛的入路。

本研究结果显示,经腋窝入路组术中出血量更少,差异有统计学意义(P<0.05),原因可能是手术切口与患侧甲状腺的直线距离较短,经腋窝建腔时通过颈部肌肉间隙,皮下游离范围明显小于胸乳入路,从而明显减少术中出血量。两组术后引流量差异有统计学意义(P<0.05),术后引流液一般是手术后创面渗血、组织液、淋巴液的混合物在术后残腔聚集而成,由于胸前入路建腔、分离皮瓣范围较腋窝入路组大,术后创面渗出液势必增多;其次,胸前入路术后负压引流管行程较长,机体对引流管的排异反应增加,致使术后引流量明显增加,一定程度上增加了引流管留置时间、延长了拔管时间[23]。淋巴结清扫数量是评价甲状腺癌手术彻底性的指标之一。本研究中,两组中央区淋巴结清扫数量差异无统计学意义。腋窝入路在寻找、处理中央淋巴结时可充分暴露且无局限性,当中央区转移淋巴结数量较多时,并不能确保淋巴结清扫的彻底性。经胸前入路由于胸骨柄、锁骨的遮拦,在甲状腺淋巴结清扫中存在视野盲区,可通过将患者头部转向正前方,以减少锁骨阻挡带来的影响,方便清扫中央区;适当离断部分带状肌外缘也可方便清扫中央区淋巴结。因腔镜下操作并经狭小切口取出标本,腔镜甲状腺切除术的手术时间会长于开放手术[24];同为腔镜下操作,本研究中,腋窝入路与经胸前入路的手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。但仍有部分研究表明,腋窝入路的手术时间较短,认为相较腋窝入路,胸乳入路距患侧甲状腺病灶的距离较远,分离、建立皮下隧道的范围较大,再者,建腔及操作方面免充气式腋窝入路较胸乳入路简便,且配有特殊悬吊拉钩,空间相对稳定,术中擦拭镜头的次数较少;但对于初学者,对颈部肌肉间隙理解不深刻,且由于腋窝操作孔间的距离过近,手术操作难度较高,因此学习曲线及手术时间可能相对延长。胸乳入路建腔时需经胸前切口分离皮瓣,术者需依靠经验及对不同层次的感觉精确找到相应位置,手术时间相应延长。

本研究结果显示,经腋窝组与经胸前组住院时间差异有统计学意义。主要因经腋窝入路建立腔隙与分离皮瓣范围小、术中出血量少,术后引流量少、疼痛明显减轻,术后可在相对较短时间内通过自主进食来加速身体康复。此外,两组术后声音嘶哑、甲状旁腺功能减退等并发症差异无统计学意义。腔镜手术充分利用微创、图像放大、手术视野扩大、远距离操作控制、精细区分周围组织等优点,实现了精准化操作,图像清晰,立体感增强,可清晰显示术区邻近的血管、神经及甲状旁腺组织,使术者操作至细小血管、神经及其分支时提前预判并加以保护,明显降低了术后并发症发生率[25-26]。本研究中,两组颈部不适发生率差异有统计学意义(P<0.05),经腋窝入路建腔时主要通过颈部肌肉自然间隙建腔,分离后的肌间隙无需缝合,且颈前区无需分离皮瓣;经胸乳入路的切口位于乳房内侧、乳晕边缘,需要分离的皮瓣范围广且需切开颈白线,可导致胸骨上窝及颈前区感觉异常,疼痛明显较腋窝入路增加,因此胸乳入路颈部不适感发生率高于腋窝入路[27-28]。综上,对于早期单侧甲状腺癌,两种入路均具有一定优势,但经胸前入路相较经腋窝入路可减少术中出血与术后引流量,减轻术后胸前部疼痛,减少特殊并发症的发生(完全腔镜甲状腺手术需充CO2,可能导致高碳酸血症、皮下气肿,严重时可发生气体栓塞)[29],缩短住院时间,促进术后恢复,并可显著提高患者美观满意度,是安全、有效、可行的,具有一定的临床推广价值。

本研究亦存在一定局限性:(1)本研究病例数量较少,以回顾性研究为主,无随机对照试验,尤其男性患者较少,为进一步探索,大样本量的前瞻性随机对照研究必不可少;(2)缺乏达芬奇机器人甲状腺手术的相关研究,有选择偏倚的可能;(3)对于不同临床分期及类型的分化甲状腺癌,是否具有普遍性,尚需进一步探讨;(4)人群为亚洲,是否适合欧美等国家人群尚需进一步探讨。

综上所述,经腋窝入路与经胸前入路腔镜甲状腺手术治疗分化型甲状腺癌均是安全、可行、有效的,经腋窝入路可减少术中出血与术后引流量,减轻术后胸前部疼痛,促进术后恢复。此外,有研究表明,腋窝入路的术后美容满意度、术后视觉模拟评分及术后生活质量评分(SF-36量表)优于胸前入路[12-13,15-19,30]。甲状腺疾病以年轻女性多见,对美观度有较高要求,因此制定手术方案时不仅需考虑手术效果与安全性,还应尽量减少瘢痕对外形、心理等的影响。相较胸乳入路的3个切口,腋下入路仅1个切口,瘢痕数量少且沿皮纹取切口,自然状态下上肢下垂,瘢痕更加隐蔽[31-33],可显著提高患者美观满意度。由于纳入文献具有一定局限性,尚需大宗高质量、多样本的随机对照试验,以进一步验证研究结果。