保留左结肠动脉腹腔镜低位直肠癌经括约肌间切除术初探

丁 闯,陈 焰,张 明,孔令永,陈腾飞

(徐州医科大学附属宿迁医院普通外科,江苏 宿迁,223800)

结直肠癌是常见的消化系统恶性肿瘤,严重威胁人类健康。2020年全球结直肠癌新发病例193.16万,死亡病例93.52万,新发病例数与死亡病例数分别位居所有恶性肿瘤的第三与第二[1]。在我国,直肠癌患者占半数以上,而低位直肠癌所占比例>50%。对于低位超低位(距肛缘<5 cm)的直肠癌患者,腹会阴联合切除术式逐渐减少,但对于肥胖、肿瘤过大、骨盆狭小的患者,不得已行永久结肠造口的腹会阴联合切除术时往往造成极大的心理负担[2]。直肠癌括约肌间切除术(intersphincteric resection,ISR)自1994年提出以来[3],被视为腹会阴联合切除术的替代手术。近年已有多项研究证实,ISR与腹会阴联合切除术肿瘤学结果无显著差异[4-5]。现将2019年12月至2021年12月我院行腹腔镜保留左结肠动脉(left colic artery,LCA)的ISR的体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组13例患者中男4例(30.8%),女9例(69.2%);26～87岁,平均(59.5±11.4)岁。BMI 18.3～36.1 kg/m2,平均(16.5±3.9)kg/m2。纳入标准:(1)肠镜病理确诊为直肠腺癌;(2)术前临床分期T1～T2,M0期,肿瘤下缘距肛缘4～7 cm;(3)术前未接受过放化疗及免疫治疗;(4)患者保肛意愿强烈。患者均签署由医院伦理委员会批准的知情同意书,符合医学伦理学规定。

1.2 手术方法

患者取截石位,采用五孔法反手操作,脐上缘2 cm做10 mm切口作为观察孔,右下腹髂前上棘内侧腹壁下动脉下方腹直肌外侧缘做12 mm切口作为主操作孔。右锁骨中线平脐稍下方做5 mm切口作为辅助操作孔,左侧髂前上棘与脐连线中点上方1 cm做5 mm切口作为助手辅助操作孔,耻骨联合上方2横指穿刺5 mm Trocar作为助手主操作孔。具体操作步骤分为两部分。

1.2.1腹腔部分

(1)探查肝脏、腹盆腔排除转移。(2)采用中间入路,切开直肠旁沟,进入Toldt间隙,从中央向左分离至左结肠旁沟,向上至肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery,IMA)根部,打开IMA鞘向下分离,直至显露LCA并保留,锁扣夹关闭离断IMA及其分支,然后在IMA根部上方继续向脾区拓展Toldt间隙。离断肠系膜下静脉后打开左侧腹膜(图1、图2)。(3)向下继续按全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)原则分离,先隧道式分离直肠系膜后间隙(图3),后分离两侧(图4),最后处理前壁(图5、图6)。打开骶骨直肠筋膜后即进入疏松的直肠后间隙,继续向下方分离至Hiatal韧带(图7),打开此韧带即游离至后方TME终点[6],进入直肠括约肌间沟。前壁在腹膜返折上方约0.5 cm处切开,在邓氏筋膜前方游离至精囊腺水平(女性至直肠阴道后穹窿水平)后,切开邓氏筋膜,在此筋膜后继续游离。两侧游离至神经血管束(neurovascular bundle,NVB)平面时,向内成倒“U”形内收游离(图6),可避免损伤NVB导致出血。

图1 保留LCA 图2 Told间隙 图3 切开骶骨直肠筋膜

图7 游离至TME终点 图8 荷包远端1 cm处切开 图9 结肠肛管吻合

1.2.2经肛部分

充分扩肛后,一般4～6指,安置圆盘拉钩,置入痔上黏膜环切器手术组件,并与肛周皮肤缝合固定。距肿瘤下方约1 cm做一荷包(图8),再距荷包约1 cm电刀环形逐层切开肠管至括约肌,沿外括约肌向上游离与上方游离会合,完全游离出直肠。经肛脱出直肠及其系膜,距肿瘤上方约10 cm处离断肠管,移除标本,直视下行直肠肛管手工吻合(图9),并预防性行回肠造口。

1.3 观察指标

观察手术时间、术中出血量、术后置管引流时间、保肛成功率、吻合口并发症、远端切缘、环周切缘、淋巴结检出数量,术后复发情况,随访至2022年3月31日。

1.4 统计学处理

2 结 果

13例手术均顺利完成,手术时间170～310 min,平均(210.3±82.6)min,术中出血量20～100 mL,平均(33.6±18.7)mL;拔除引流管时间5～21 d,平均(9.4±6.8)d;住院10～23 d,平均(14.8±4.2)d。保肛率100%(13/13);术后发生吻合口漏1例(A级漏),经持续冲洗引流改善;吻合口膜状狭窄1例,严重时仅容一指通过,予以医用扩肛器持续扩肛约2个月后来院行狭窄环切开术;远端切缘、环周切缘均为阴性,淋巴结检出数量13～36枚,平均(16.6±3.7)枚。术后随访3～18个月,中位随访9个月,无死亡病例及复发转移。

3 讨 论

血供与张力是影响吻合口漏的两个重要因素。有研究报道,直肠癌患者术后漏的发生率为3%～23%[7],Riolan动脉弓缺如是吻合口漏发生的独立危险因素[8],结肠中动脉左支与LCA的交通支即为Riolan动脉弓。IMA的根部离断,切断了Riolan动脉弓一侧的血供,对于此弓缺如的患者极大地增加了吻合口漏的风险。赵国栋等[9]的研究证实,未保留LCA组的吻合口漏发生率更高,而保留LCA的直肠癌根治术则可避免此类风险。也有学者认为[10],腹腔镜直肠癌根治术中保留LCA并不能减少吻合口漏的发生,不必刻意保留LCA。保留LCA的担忧在于肠管长度、吻合口的张力,笔者认为通过充分游离降结肠内侧系膜,必要时增加脾区的游离,对于无张力吻合是可以充分保证的。保留LCA需额外裸化一段IMA,较单纯根部离断IMA增加10～15 min;对于高血压、糖尿病、血管脆性增加及硬化等高危因素患者,虽然手术时间延长,但减少了吻合口漏的风险,还是值得的。此外,IMA低位结扎还可促进术后排气、排便,减轻术后腹痛、腹胀等症状,促进患者术后胃肠功能恢复[11]。

对于直肠癌的根治,不仅应保证切除吻合,更重要的是保证淋巴结清扫的彻底。253组淋巴结转移是术后复发的独立危险因素,253组淋巴结阳性患者具有更高的复发率、更差的肿瘤预后[12],广泛切除IMA 根部周围的淋巴结可提高存活率。而“肠系膜下动脉三角区域淋巴结”概念[13]的提出,即腹主动脉、肠系膜下静脉、LCA与IMA构成的区域淋巴结,进一步强调了保留LCA广泛区域淋巴结清扫操作上的统一。我们施行的13例手术,淋巴结清扫数量13～36枚,平均(16.6±3.7)枚,并未因保留LCA而导致清扫淋巴结数量减少。

自Heald提出TME以来,TME已成为直肠癌根治术的金标准。对于直肠癌根治,重要的是层面的膜解剖、神经的保护。有的解剖标志可为术中操作提供指引,腹盆腔的黄白交界线、结直肠旁沟、天然的凹陷及腹膜返折等既是膜的交汇处,也是我们手术游离的层面,对于初学者,直肠癌游离首先从何处开始,往往不太确定,若从腹主动脉分叉附近切开,很容易进入疏松间隙,但极易走深层面,进入腹下神经的背侧;于骶骨岬附近切开,可将右侧髂总动脉与直肠上动脉之间的凹陷作为内侧游离的第一刀,利用腹腔气压与助手的牵拉张力,可迅速进入疏松层面,找到Toldt间隙,寻找过程中可通过不同层面的血管走行(头尾方向走行的血管位于背侧,身体左右方向走行的血管位于腹侧)或腹下神经的分布判断是否进入正确层面[14]。为避免游离层面错误,应尽量大范围地浅层切开腹膜,且腹膜切开起始部位不要过于偏外侧。对于253组淋巴结的清扫,因肠系膜下神经丛呈“藤抱树”样包绕IMA,淋巴清扫时很容易误伤神经。在IMA根部,神经丛与其之间尚有约0.5 cm的间隙,淋巴清扫时,在此区域操作可避免神经丛的损伤。游离IMA时,血管前方操作时,建议IMA与腹主动脉夹角成30°;血管背侧操作时,建议IMA与腹主动脉夹角成60°。裸化血管时,通常打开血管鞘,完全确定LCA及其余分支后,再上锁扣夹离断动脉血管。处理肠系膜下静脉时,平行于IMA根部离断肠系膜下静脉即可。通常,我们先处理肠系膜下静脉前面的系膜组织、离断肠系膜下静脉,最后切断肠系膜下方的Toldt融合筋膜,因该筋膜比较坚韧,不容易撕扯,犹如坚固的托盘。若先离断Toldt融合筋膜,再处理肠系膜下静脉,因静脉血管壁较薄,很容易牵拉出血,造成术野模糊。向盆腔游离时,根据腰神经、上腹下神经、左右腹下神经丛指引,在直肠系膜后间隙逐步向肛侧分离,双侧的直肠旁沟往往是神经走行所在,建议后方游离超过两侧旁沟后,再从两侧直肠旁沟切开侧腹膜可避免神经损伤。游离至腹膜返折附近时,两侧的腹下神经与盆腔内脏神经交织构成盆腔神经丛,分布于直肠前侧壁外缘。腹膜返折所对应的直肠系膜后方会遇到坚韧的骶骨直肠筋膜,需锐性切开,方可进入疏松的直肠后间隙,沿此间隙在隐约可见的骶前静脉腹侧面一路向下前方锐性游离,直至直肠系膜末端见到Hiatal韧带,切开Hiatal韧带即可进入直肠括约肌间沟,后方游离结束。到达直肠系膜末端前往往先后方、再前方、最后两侧,如此反复多次推进,深入游离后方,对于空间狭小的盆腔,很难充分显露。对于前方的游离,于腹膜返折上方约0.5 cm处切开,在邓氏筋膜前方游离至精囊腺水平(女性至直肠阴道后穹隆水平)后,切开邓氏筋膜,在此筋膜后继续游离,直至疏松组织消失的直肠尿道肌处。也可一开始即在邓氏筋膜后方、直肠系膜前方游离,这样可避免NVB的损伤,但因直肠系膜较邓氏筋膜疏松,在盆底牵拉直肠系膜暴露过程中很容易引起组织出血。对于侧方的游离,则需要高张牵引,通常在前后方都充分游离的基础上,沿盆腔神经丛与直肠固有筋膜间锐性切开即可进入神圣平面,游离至精囊腺尾部即10点与2点方向前方、侧方交汇处时,往往要内拐,以避免NVB的损伤。

腹腔游离如果比较充分,经肛部分的操作就会相对容易。我们通过安置圆盘拉钩及痔上黏膜环切器手术组件,保证了肛门侧的操作空间,于肿瘤下方1 cm处行黏膜下连续荷包缝合关闭肠腔,环形切开直肠壁,进入括约肌,沿外括约肌,利用腹腔光源的引导,游离远端直肠、系膜与腹腔会合。经肛脱出,裁剪肠管及系膜后,手工完成结肠肛管吻合,13例中1例发生轻度吻合口漏,考虑吻合口位于齿状线附近,盆底压力高,影响吻合口的愈合。张斌等[15]认为,吻合口漏系吻合口缺血所致,由于吻合位置较低,处于肛管直肠环内,导致吻合口血管系膜受压缺血,进而进展为瘘。对于膜状狭窄,考虑与手工吻合时将近端结肠过厚地与肛管吻合有关。

内括约肌属内脏平滑肌,外括约肌属躯体骨骼肌。内、外括约肌间隙是内脏结构与躯干结构胚胎时期的融合平面,肿瘤扩散局限在内脏结构,是肿瘤播散的天然屏障。肛管内、外括约肌形成的“肌间沟”是一少血管间隙,正是ISR的解剖层面[16]。经肛切除时,如何准确进入层面,我们的经验是:内括约肌颜色相对偏白,成纵行分布;外括约肌颜色偏红,成环形分布,电刀切至外括约肌时有明显的收缩。切除内括约肌后依然可维持良好的排便功能,这是ISR的理论基础[17-18]。而保留齿状线的ISR,对于加快术后肛门功能恢复有积极作用[19-20]。这也是我们在选择纳入标准时,将距肛缘4 cm(即距离齿状线2 cm)作为入选标准的原因,ISR将直肠的切除范围扩展至括约肌间隙,作为直肠壁延续部分的内括约肌被部分切除[21],既保证了肿瘤的根治,又最大限度地保留了肛门功能。ISR在直视下确定肿瘤远切缘,不仅保证了足够的阴性切缘,而且拓宽了手术的安全距离,极大地提高了保肛的可能。本组13例手术,无一例切缘阳性。

ISR要求术者熟悉盆腔解剖结构层次,具有足够的腹腔镜与经肛门手术经验,医师术前需进行培训,掌握一定的处理技巧与注意事项,从而更好地发挥ISR的优势。

由于本组手术例数相对较少,期间很多细节还需后期摸索学习,作为一名结直肠外科医师,掌握不同的术式、不同视野下的操作,是优秀外科医师的必备条件。