经自然腔道取标本三孔法腹腔镜乙状结肠及直肠癌根治术10例报告

陈金水,石璐璐,王铁虎,杨 松,杨卢琦,尚辉辉,郑开福,李正平

(中国人民解放军联勤保障部队第九九一医院普通外科,湖北 襄阳,441003)

目前,结直肠癌的手术治疗多采用腹腔镜手术,腹腔镜结肠癌手术早已得到美国国立综合癌症网络指南的推荐,大多数医院仍以传统腹腔镜手术加腹壁辅助切口取标本、重建消化道为主,但术后患者腹部切口较多,疼痛仍较明显,影响术后快速康复。近年出现的三孔法腹腔镜手术减少了腹壁切口数量,更微创、更美容;经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)可避免腹部切口,近年发展迅速,理论体系逐渐完善[1];三孔法腹腔镜技术与NOSES技术结合应用治疗乙状结肠癌、直肠癌是目前最微创的手术方案,国内已有少量文献报道[2-5];2022年2月至2023年4月我院采用经自然腔道(肛门)取标本三孔腹腔镜结直肠癌根治术治疗10例乙状结肠及直肠癌,效果良好,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组10例患者中男2例,女8例;49～80岁,平均(65.2±8.7)岁;术前体重指数17.6～27.3 kg/m2,平均(22.5±3.4)kg/m2;病程3周～36个月;大便习惯改变5例、间断便血3例、下腹痛2例;大便潜血阳性9例,阴性1例;术前结肠镜定位肿瘤下缘距肛门缘7～38 cm,平均(16.8±9.3)cm;降乙交界处1例(伴乙状结肠冗长)、乙状结肠3例、直肠上段6例;肠镜活检病理诊断为腺癌6例,绒毛状腺瘤2例,管状绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变2例;术前增强CT提示肿瘤直径4.0～5.0 cm,平均(4.3±0.5)cm,无周围组织器官侵犯、远处转移(术前评估T分期:T1～T2期6例,T3期4例)。

1.2 手术方法

(1)术前准备:术前口服聚乙二醇电解质散准备肠道,术晨备皮、清洁脐孔,留置导尿管,术中双下肢穿静脉曲张袜(长筒型)预防血栓形成。(2)麻醉方式及术中监测:气管插管全身麻醉,常规进行右颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置入中心静脉导管,监测有创动脉血压、呼吸末二氧化碳分压。(3)患者体位及Trocar分布:患者取改良截石位,头低足高并左高右低;采用三孔法施术,脐下缘10 mm孔为观察孔,右下腹12 mm孔为主操作孔,右侧锁骨中线脐平面5 mm孔为辅助操作孔(图1A)。(4)手术方法:首先探查腹腔内情况,排除转移,确定肿瘤位置、大小及系膜脂肪肥厚情况,评估切除范围及经直肠取标本的可行性。提起乙状结肠,向外侧展开,以钛夹或塑料夹将乙状结肠系膜固定至左下腹壁悬吊,保持系膜张力,辨认肠系膜下动脉根部;小肠推向上腹部用纱布隔开,于骶骨岬前方切开乙状结肠系膜,进入Toldt间隙,向左向上拓展外科平面,保护左侧输尿管及生殖血管,游离并清扫肠系膜下动脉根部淋巴脂肪组织,保护肠系膜下神经丛,沿肠系膜下动脉向远端清扫左结肠动脉根部附近淋巴结,保留左结肠动脉(图1B),用塑料夹夹闭后离断乙状结肠动脉及直肠上动脉,于其外侧找到肠系膜下静脉并裸化,于胰腺下缘1 cm处用塑料夹夹闭后离断;按全结肠系膜切除原则游离乙状结肠系膜,至距离肿瘤上缘约10 cm处乙状结肠;乙状结肠翻向内侧,游离其外侧腹膜,向上至降结肠脾曲,向下至盆腔,向前牵拉直肠与直肠系膜,向下按全直肠系膜切除原则游离直肠系膜至肿瘤下方5 cm,同时游离直肠两侧、前方。肿瘤远端约5 cm以下用腔镜直线切割闭合器闭合离断直肠。拉出切除式:会阴部再次消毒,充分扩肛,使用碘伏溶液反复灌洗肛管及直肠腔,再次用卵圆钳夹住棉球蘸净肠腔内液体。用超声刀切开直肠残端(图1C),经肛门伸入无菌塑料套膜至盆腔内,撑开无菌套膜隔离肠腔,伸入卵圆钳夹住肠管断端(图1D)。将直肠-乙状结肠拖出肛门外,距肿瘤上缘10 cm离断乙状结肠(图1E),断端荷包缝合后置入28.5 mm或31.5 mm消化道管状吻合器抵钉座(图1F),收紧荷包打结,将近端肠管及抵钉座经肛门送回腹腔;腹腔镜下以腔镜用直线切割闭合器闭合直肠残端(图1G)。切除拖出式:距肿瘤近端约15 cm处以纱布条带结扎乙状结肠,以减少肠内容物溢出,距肿瘤约10 cm用腔镜直线切割闭合器切断肿瘤近端乙状结肠,稍扩大右下腹切口,置入消化道管状吻合器抵钉座,切开近端乙状结肠断端闭合处,碘伏消毒断端,腔镜下以3-0带针可吸收线行断端荷包缝合,将抵钉座置入乙状结肠肠腔内,收紧荷包缝合线并打结;会阴部操作及远端直肠断端处理同拉出切除式,经肛门取出标本。经肛门伸入国产28.5 mm或31.5 mm消化道管状吻合器中心杆,在腹腔镜引导下完成结肠-直肠端端吻合(图1H),腹腔镜下以可吸收缝线连续缝合包埋吻合口2/3周(图1I),仔细检查确认无腹腔出血、肠损伤,蒸馏水冲洗腹腔,盆腔留置引流管经右下腹切口引出并固定,缝合剩余小切口。

图1 经直肠残端取标本三孔法腹腔镜结直肠癌根治术手术步骤(A:三孔法建立Trocar;B:保留左结肠动脉,清扫253组淋巴结;C:离断远端直肠后,切开直肠闭合端;D:经肛门置入塑料套膜,打开塑料套膜隔离盆腔,将含肿瘤段直肠及乙状结肠置入套膜腔内;E:经塑料套膜将肿瘤段直肠及乙状结肠拖出肛门外,直视下于肿瘤近端10 cm处切断乙状结肠;F:乙状结肠残端荷包缝合后置入管状吻合器抵钉座;G:将乙状结肠送回腹腔后,撤除塑料套膜,直线切割闭合器再次关闭远端直肠残端;H:经肛门置入管状吻合器中心杆,腹腔镜引导下行乙状结肠-直肠端端吻合;I:腹腔镜下以3-0可吸收缝合线连续缝合加固吻合口)

1.3 观察指标

(1)手术情况;手术时间、手术出血量、中转开腹率、切除肠管长度;(2)术后并发症:吻合口漏、腹腔出血、吻合口狭窄、肺部感染、切口感染、泌尿系感染、肠梗阻等;(3)术后首次肛门排气时间、术后下床活动时间、术后住院时间、疼痛指数、住院总费用等;(4)术后病理结果:TNM分期、淋巴结清扫数量、阳性淋巴结数量;(5)术后随访情况:术后辅助治疗、复发、转移情况。

2 结 果

10例手术均顺利完成,无中转开腹及围术期死亡病例。手术时间180～360 min,平均(275.0±58.1)min,其中1例同时行腹腔镜胆囊切除术;术中出血量15～50 mL,平均(28.5±14.9)mL。切除肠管长度13～28 cm,平均(17.3±4.3)cm。患者术后使用布托啡诺自控静脉泵持续镇痛48 h,用量5 mg/d,均未再使用其他镇痛药物,术后24 h视觉模拟评分法疼痛评分1～3分;术后12 h后均可下床活动。术后首次肛门排气时间24～48 h,平均(38.4±11.0)h;进食流食时间1～3 d,平均(2.3±0.7)d。1例患者术后第2天晚上发热38.7 ℃,急查血常规:中性粒细胞比例95.1%,淋巴细胞比例4.1%,超敏C反应蛋白 52.86 mg/L,降钙素原0.10 ng/mL,予以物理降温、地米退热,并头孢唑肟、奥硝唑抗感染治疗,术后第4天体温恢复正常。术后均无吻合口漏、腹腔内出血、盆腔感染、泌尿系感染、切口感染发生;术后住院7～12 d,平均(9.2±1.5)d;住院总费用31 131.34～38 909.94元,平均(35 012.99±2 458.68)元;术后TNM分期:0期1例,Ⅰ期3例,Ⅱ期2例,Ⅲ期4例。其中,T分期方面,T0～1期2例,T2期2例,T3期3例,T4a期3例。淋巴结检出数量2～24枚,平均(10.3±6.8)枚。随访1～14个月,中位随访时间6个月,无失访病例。随访期内10例均未出现吻合口漏、吻合口狭窄等并发症,无肛门疼痛、大便失禁等;其中4例患者术后进行XELOX方案(卡培他滨联合奥沙利铂)化疗。10例均未发现肿瘤转移或复发。

3 讨 论

随着腹腔镜技术的发展,腹腔镜手术已广泛应用于结、直肠癌的手术治疗,常见术式包括传统五孔法腹腔镜手术、减孔腹腔镜手术、单孔腹腔镜手术及单孔加一腹腔镜手术等术式,取标本一般均需做腹壁辅助切口,因此腹壁创伤仍较大。近年发展的经自然腔道内镜手术、经肛全直肠系膜切除术等减轻了腹壁创伤,但需要借助特殊工具,手术难度较大,学习曲线较长[6];而NOSES作为传统腹腔镜手术与经自然腔道内镜手术之间的“桥梁”手术,具备传统腹腔镜手术与经自然腔道内镜手术两方面的优势;NOSES是将腹、盆腔内切除或重建后的标本经人体自然腔道(直肠、阴道或口腔)取出,腹部无取标本的切口,微创效果极佳,具有疼痛轻、美容效果好、肠道功能恢复快等优点,安全性良好,疗效确切[7];同时降低了患者的心理压力,减少了腹部切口感染、腹壁切口疝的发生,有助于术后尽快康复,具有较大的经济效益与社会效益。目前,NOSES与腹腔镜技术结合已成熟应用于结直肠手术,包括全结肠切除[8]、结肠次全切除[9]、右半结肠切除[10]、左半结肠切除[11]、乙状结肠及中高位直肠癌切除[7,12-14],并逐渐应用于中低位直肠癌[15-16]。NOSES用于直肠癌具有好的短期结果,远期效果与非NOSES手术相当[17]。

腹腔镜结直肠癌切除结合NOSES取标本的途径主要有经肛门途径与经阴道途径,经肛门(直肠残端)是结直肠标本取出的理想通道,更符合微创手术的基本要求。常用的NOSES方式包括外翻切除式[18]、拉出切除式[19]与切除拖出式[20-21]等方式;为降低手术难度、便于消化道吻合,逐渐出现了改良方法的报道[22-23]。本组完成10例经肛门取标本三孔法腹腔镜乙状结肠-直肠癌根治术,其中8例采取经肛门拉出切除式,2例肿瘤位于降乙交界处采取切除拖出式。

较传统腹腔镜手术,三孔法腹腔镜手术腹壁创伤进一步减小;与单孔及单孔加一腹腔镜手术相比,手术操作难度降低,微创效益相近,得到了广大结直肠外科医师的青睐。目前文献报道较少,且例数不多,局限于乙状结肠癌及中高位直肠癌的治疗。2021年郑燕生等[4]报道了11例三孔腹腔镜直肠前切除NOSES,结果显示,三孔法腹腔镜直肠前切除NOSES安全、可行,对于部分分期较早、肿瘤较小的患者,微创效果更好。2022年蔡秀琴等[5]报道了8例三孔腹腔镜NOSES治疗乙状结肠癌或高位直肠癌,获得成功;2022年Zhou等[2]将三孔法NOSES腹腔镜直肠前切除术治疗的25例乙状结肠癌患者与50例传统腹腔镜直肠前切除术进行配对比较,结果显示,两组围手术期效果相当,三孔法NOSES腹腔镜直肠前切除术技术可行,减少了术后疼痛,美容效果更好。2022年陈利辉等[3]报道了42例三孔法NOSES与传统腹腔镜直肠癌根治术治疗直肠癌的临床疗效比较,认为三孔法NOSES应用于直肠癌根治切除术安全、可行、有效,术后康复快,更微创,值得临床推广应用。随着手术经验的积累,手术时间会继续缩短。本组淋巴结检出数量偏少,可能与半数患者肿瘤分期较早有关。

结合文献报道及我们现有的临床经验认为,NOSES联合三孔腹腔镜手术优势包括:(1)三孔法腹腔镜联合NOSES用于乙状结肠、直肠癌的治疗,仅需三处小切口,减少了穿刺器对腹壁的创伤;(2)取消辅助切口取标本,减轻了患者的恐惧心理,易于接受;(3)手术全程由主刀单人完成,仅需一名扶镜手配合,可节省人力成本,又可避免不熟练助手造成器械干扰、腹腔脏器副损伤等情况,手术过程更流畅;(4)三孔法置入腹腔内的器械少,内脏接触少,有助于肠道功能的早期恢复,加速患者康复,加快病床周转,并有助于降低手术材料(穿刺鞘等)费用,减少住院费用,具有较大的经济效益与社会效益。

三孔法腹腔镜手术对术者技术要求更高,术中完全靠术者左、右手配合完成解剖间隙游离、血管解剖及裸化、淋巴结清扫等操作,对左手配合要求更高,尤其术中出现误伤、出血、视野暴露不佳时,单人操作存在较大难度与一定风险,建议排除分期较晚、肿瘤直径>5 cm、明显肥胖或合并肠梗阻的病例。为降低手术难度,预防术中误伤等风险,可采用以下辅助措施:(1)利用手术台调整体位,利用组织自身重力自然牵引,还可利用塑料夹或钛夹临时固定悬吊肠系膜、膀胱,以增加局部张力,利于寻找正确平面;(2)利用一次性带线缝针穿透腹壁缝合悬吊膀胱、子宫附件或结直肠系膜等,充分暴露空间;(3)利用无菌纱布隔开周围小肠并显露肠系膜下动脉根部,左手可随时利用纱布压迫止血、控制渗液,使手术视野更加清晰,减少血管、神经及输尿管等重要组织的误伤。

术中需严格遵守无菌及无瘤原则:(1)术中充分肠道准备,术中切开肠管前以纱条暂时结扎近端结肠,7号丝线结扎切除段肠管,并将碘伏纱条置于肠管周围予以保护,以免术中切开肠管时粪便溢出污染腹腔。(2)切开远端直肠残端前,用碘伏反复冲洗肠腔,然后用无菌棉球蘸干净;用无菌塑料套膜隔离肠腔,避免标本与盆腔、远端直肠接触,将塑料套膜放至肿瘤段结肠近端,避免取标本过程中因挤压肿瘤导致肿瘤细胞脱落种植,塑料套膜连同标本一起拖出肛门外,避免肿瘤接触直肠、肛门。(3)手术结束后用碘伏稀释液、无菌蒸馏水冲洗腹腔,本组10例未发现腹腔或盆腔感染,随访1～14个月未见盆腔种植转移。

综上所述,经肛门取标本三孔法腹腔镜结直肠癌根治术治疗乙状结肠癌、高位直肠癌在技术上是安全、可行的,近期疗效理想。