免充气锁骨下入路腔镜手术治疗甲状腺良性肿瘤的临床应用研究

胡明超,许 华,戴小磊,张博文,顾建春,朱宝松

(1.南京中医药大学附属苏州市中医医院普通外科,江苏 苏州,215004;2.南京医科大学附属江苏盛泽医院普通外科)

甲状腺肿瘤是颈部常见疾病之一,多因缺乏特殊症状而被忽略,往往在常规体检中发现[1]。虽然目前甲状腺肿瘤越来越高发,但大多数为良性肿瘤,如结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等,切除后具有较好的临床预后[2]。近一个多世纪以来,颈前平行于皮纹的横向切口被作为甲状腺手术的常规入路,然而该入路需在切开颈部后对两侧皮瓣进行充分游离,部分患者术后会形成明显的疤痕,并可能导致区域麻木、感觉异常等问题[3]。随着社会及时代的进步,微创理念已渗透至医学的各学科中,同时带动了微创甲状腺手术的迅速发展,越来越多的证据表明,腔镜甲状腺肿瘤切除术的疗效与安全性并不亚于传统开放手术[4-5],而由于甲状腺肿瘤患者对术后切口的美观需求日益增加,因此腔镜甲状腺手术也成为目前主流手术之一。常用腔镜入路包括:经腋窝下、经腋窝乳晕、完全乳晕、经口腔、经耳后等[6]。本研究选取锁骨下作为手术入路,结合腔镜甲状腺专用拉钩,在无需充入CO2气体的同时保证了术区足够的操作空间,疗效较满意,现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究为回顾性研究,纳入2018年1月1日至2022年12月31日就诊于南京中医药大学附属苏州市中医医院普通外科的102例甲状腺良性肿瘤患者,其中42例经锁骨下行免充气腔镜手术(观察组),60例行传统开放手术(对照组)。入组患者均常规接受术前检查,包括血液检查、颈部肿块及淋巴结彩超检查、甲状腺功能检查、胸部X线检查、心电图检查及喉镜检查等。入组标准:(1)术前经细针穿刺确诊为良性肿瘤;(2)甲状腺肿瘤直径≤5 cm;(3)有强烈美容意愿并要求颈部无手术疤痕。排除标准:(1)甲状腺二次手术;(2)术前经细针穿刺确诊为恶性肿瘤;(3)术中快速病理结果提示为恶性肿瘤并进行淋巴结清扫;(4)有颈部手术史或放疗史。两组患者的一般资料差异无统计学意义,具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 手术方法

观察组:插管全麻后,患者取仰卧位,肩部垫高,保持头部轻微后仰,标记颈部手术切口及范围,见图1A。常规碘伏消毒、铺巾。患侧锁骨下顺皮纹做约4 cm切口,切开皮肤及皮下组织。于胸大肌筋膜表面使用锐钝结合的方式充分游离皮瓣,建立一定空间,置入5 mm腔镜及固定于麻醉架上的甲状腺专用拉钩,见图1B;此专用拉钩可连接吸引器,术中持续吸引手术烟雾,从而可持续保持全程视野清晰。镜下顺胸锁乳突肌的锁骨头与胸骨头之间的自然间隙打开,游离肩胛舌骨肌、颈前肌群,见图2A,而后将颈前肌群牵拉开,显露甲状腺,见图2B,用分离钳、超声刀交替钳夹带状肌群,甲状腺专用拉钩置于带状肌的下方并固定,上至甲状软骨水平,下至胸锁关节处,内侧为甲状腺峡部,至此手术建腔完成。将颈前肌群牵拉开,显露甲状腺及峡部,游离需要切除的甲状腺对应的血管(中静脉,上、下动静脉),向内翻起甲状腺叶,小心解剖显露并保护好喉返神经,见图2C,用超声刀切除甲状腺,送检快速病理。灭菌注射用水冲洗切口,确认无活动性出血、清点纱布器械无误后于甲状腺窝内放置负压引流管,4-0可吸收线缝合皮下组织,3-0 不可吸收线皮内缝合手术切口。如为双侧甲状腺肿瘤,则经原切口在切除该侧甲状腺肿瘤后进行对侧甲状腺肿瘤的切除,而无需在对侧锁骨下重新建立手术切口,见图2D。对照组:按传统甲状腺肿瘤切除术,颈部后仰、消毒铺巾同观察组,取胸骨切迹上约两横指顺颈部皮纹做5 cm弧形切口,逐层进入,并在颈阔肌与颈深筋膜的疏松组织平面间分离皮瓣。继续向下进入,直至打开颈白线,上至甲状软骨,下达胸骨切迹。甲状腺血管游离、甲状腺切除及后续步骤同观察组。

图1 A:观察组颈部切口位置及手术范围示意图;B:可连接吸引器的甲状腺专用拉钩

1.3 观察指标

记录两组手术时间、术中出血量、术后3 d内引流量、引流管留置时间、住院时间、住院费用、术后2个月的美容满意度(分值范围1～5分,1分:特别不满意,2分:较差,3分:一般,4分:较为满意,5分:非常满意)、术后并发症(主要观察饮水呛咳、音调降低、声音嘶哑、手足及口周麻木、甲状旁腺功能减退及切口出血)。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者手术相关指标的比较

观察组手术时间长于对照组,术后3 d内引流量多于对照组,术后2个月美容满意度评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);两组术中出血量、引流管留置时间、住院时间及住院费用差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组患者手术相关指标的比较

2.2 两组患者术后并发症的比较

观察组术后颈前区不适发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);两组饮水呛咳、音调降低、声音嘶哑、手足及口周麻木、甲状旁腺功能减退及切口出血发生率差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组患者术后并发症的比较(n)

3 讨 论

全球范围内的首例甲状腺腔镜手术是由Gagner[7]于1996年完成的。此后,多种入路的腔镜甲状腺手术应运而生,如经口、经耳后、经腋窝、经乳晕及经锁骨下等[4,8-9],不同的入路各有优缺点。经口入路、经耳后入路美容效果较好,手术切口隐蔽,不易发现,但由于两种入路的解剖结构较为复杂,对术者解剖熟悉程度的要求较高,因此手术风险也会随之增加。本研究中笔者团队经锁骨下入路行腔镜甲状腺手术,切口位于锁骨下方,长约4 cm,相较传统开放甲状腺手术,颈部无瘢痕,同时满足了患者追求美容效果的诉求。我们于胸锁乳突肌间的自然间隙进入,并以甲状腺专用拉钩插入颈前带状肌群,从而建立一个较大的手术空间,置入5 mm腔镜后可清晰观察整个术野,由此也进一步避免了颈内静脉等重要血管、组织的损伤;另一方面,后续切除肿瘤的过程中我们于侧面提起甲状腺进行分离、切除,经锁骨下入路的角度可帮助术者在侧面完整观察喉返神经及其走行,从而避免意外损伤,并最大限度地提高患者的术后生活质量。

根据手术方式与入路,目前腔镜甲状腺手术主要分为充气式与免充气两种。前者术中持续向手术空间内充入CO2气体以维持手术操作空间,经腋窝乳晕入路已得到广泛开展,并收到一定成效,但气腹相关并发症如皮下气肿、高碳酸血症甚至危及生命的气体栓塞等时有发生[10]。在最新的一项前瞻性研究中,Saavedra-Perez等[11]为253例甲状腺肿瘤患者经腋窝乳晕入路行腔镜甲状腺手术,结果发现部分患者发生了较严重的皮下气肿。也是因为这一风险因素的存在,免充气的腔镜甲状腺手术得到进一步研究并推广,从而有效解决充气式腔镜手术的相关问题。另一方面,由于气管的阻挡及手术分离范围较大,腔镜甲状腺手术并不能在同一切口下完成双侧手术,因此目前一般用于单侧甲状腺肿瘤的切除[12]。我们团队采用的经锁骨下入路较其他入路具有不可比拟的优势,首先切口位于锁骨下,游离皮下组织时相较腋乳入路分离范围更小,从而可减少皮下血肿等并发症的发生。此外,本术式可同时暴露对侧甲状腺,同时行双两侧手术。本研究中观察组手术时间相对更长,主要考虑因开展初期术者团队处于学习曲线早期,因此一定程度上使手术时间延长。观察组术后3 d内引流量显著多于对照组,考虑因建立手术空间时皮下组织及甲状腺周围分离空间较传统开放手术更大,从而引起创面渗出导致引流液量增多;这与Chen等[13]的Meta分析结论相似,该研究共纳入12项研究、2 672例患者,结果显示腔镜甲状腺手术在引流液量、手术时间等方面并不优于传统开放手术。国内有学者提出[14],术后对切口部位进行局部胸带加压包扎可有效减少组织创面较大导致的引流液增多。这一研究结论也启发我们在将在的手术中借鉴,以减少甲状腺手术后创面渗出。

在美容满意度评分方面,由于本术式的手术切口位于锁骨下方,因此颈部无疤痕,符合了对美容有需求患者的初衷,再次证明在保证安全与临床疗效的前提下,本术式的美容效果明显。观察组颈前区不适发生率显著低于对照组,其余并发症发生率差异无统计学意义,表明了经锁骨下入路的安全性与有效性。观察组术后暂时性饮水呛咳、音调降低及声音嘶哑发生率偏高,考虑因开展初期属于摸索阶段,初期手术中术者使用超声刀对甲状腺及周围组织进行分离、平推的同时可能造成神经牵拉,进而引起术后暂时性的饮水呛咳,术后予以激素治疗后症状均消失。另一方面,同样不能排除超声刀的热损伤,这也是术中需要注意的要点之一。专家共识中提出,使用超声刀时重要神经及血管等与超声刀的功能刀头保持3 mm以上的距离较为安全[15]。本研究中两组手足及口周麻木发生率、甲状旁腺功能减退发生率差异无统计学意义,与国内王岩岩等[16]的研究结果相近;笔者认为可能与术中不慎损伤或一并切除甲状旁腺有关,因此术中应利用腔镜的放大作用充分辨认甲状旁腺的解剖位置从而进行保护,即使因为肿瘤侵犯而无法保留,也可在甲状旁腺切除后再次移植,甲状旁腺的自体移植可有效避免术后甲状旁腺功能减退的发生[17-19]。

本研究的不足之处在于观察组纳入的病例数较少,且初期开展时尚处于学习曲线早期,因此一定程度上增加了术后暂时性并发症的发生率,后续研究中我们将增加病例数量,在保证术者团队不变的情况下同时纳入甲状腺癌的临床相关数据进行深入分析,从而更全面地评估本术式的临床应用价值。

综上所述,经锁骨下入路免充气腔镜手术治疗甲状腺良性肿瘤是切实、可行、安全、有效的,对于有美容要求的患者是可选择的术式,在充分把握适应证的前提下,可推广应用。