艾司氯胺酮用于腹腔镜胃肠肿瘤切除术后自控静脉镇痛的效果

王亚亚,孟 娟,秦 秦,付华君

(1.陕西省人民医院麻醉科,陕西 西安,716068;2.陕西省人民医院腔镜中心)

胃肠道肿瘤为消化系统常见疾病,会对患者的身心健康产生很大的不利影响[1-2]。腹腔镜手术是治疗胃肠道恶性肿瘤的主要方法,有报道显示[3-4],其术后远期生存率不低于传统开腹手术。然而腹腔镜虽为微创但并非无创,术后亦可诱发明显疼痛,严重影响患者的生活质量[5]。尤其年龄偏大的患者,由于神经系统自我恢复能力的下降,更容易发生术后痛觉过敏。丙泊酚是常用的镇静类药物,多用于麻醉诱导与维持,起效快、易于控制、无积聚作用,苏醒迅速[6]。但因丙泊酚止痛效果相对较弱,为保证手术的顺利进行,多会采取增加剂量或联合其他镇痛药物完成手术,但因此也会增加呼吸抑制的发生,不利于术后恢复。报道显示[7],N-甲基-D-天冬氨酸受体抑制剂能有效阻断自发性疼痛、痛觉过敏,且呼吸抑制等不良反应发生率低。艾司氯胺酮是新型的N-甲基-D-天冬氨酸受体抑制剂,发挥作用快、苏醒完全、呼吸抑制风险低,止痛镇静的同时可发挥遗忘作用。本研究拟评价艾司氯胺酮用于腔镜胃肠肿瘤切除术后自控静脉镇痛的效果,以期为围手术期间的麻醉药物管理提供理论支持。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入2020年7月至2021年8月在我院行腹腔镜胃肠肿瘤根治术的92例患者。纳入标准:(1)≥18岁,体质量指数18～25 kg/m2;(2)美国麻醉医师协会分级:Ⅱ～Ⅲ级;(3)入院后择期行腹腔镜根治术;(4)临床资料信息齐全;(5)患者知情同意。排除标准:(1)有与本课题相关药物过敏史;(2)严重的心、肝、肾等器官障碍;(3)近期应用过免疫抑制药如肾上腺皮质激素类、钙调神经磷酸酶抑制剂等治疗;(4)存在严重精神障碍。采用随机数字表法分为艾司氯胺酮组(E组)与丙泊酚组(P组),每组46例。

1.2 方法

术前常规禁饮、禁食6 h,应用有袖带血压计测定右上臂无创血压,同时监测心电图、心率、脉博血氧饱和度、脑电双频指数,应用1%利多卡因进行局部浸润麻醉,麻醉完成后桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压变化,建立静脉通道,输液速度为10 mL/kg·h-1。患者取仰卧位,均采用气管插管全身麻醉,Trocar位置均选择五孔法,气腹压力控制在13～14 mmHg。腹腔镜胃癌根治术:患者取低位截石位,按肿瘤位置行基于胃系膜解剖的根治术。参考日本《胃癌处理规约》规定的淋巴结分组方法与清扫范围,行D2胃癌根治术,消化道重建选取Roux-en-Y吻合术。腹腔镜直肠癌根治术;患者取低位截石位,头低脚高。同样按肿瘤位置行Dixon术,根据术中淋巴结取材冰冻情况决定是否行侧方淋巴结清扫。取下腹正中5～8 cm辅助切口完成标本移除,并在腹腔镜下完成结直肠的吻合。手术完成前静脉注射托烷司琼5 mg并接入自控静脉镇痛。镇痛泵药物配置:E组:艾司氯胺酮(规格:2 mL∶50 mg)2 mg/kg、酮咯酸氨丁三醇90 mg、托烷司琼5 mg,加入0.9%氯化钠稀释至100 mL;P组:丙泊酚 2.5 mg/kg、酮咯酸氨丁三醇90 mg、托烷司琼5 mg,用生理盐水稀释至100 mL。两组镇痛泵输注速度:1.5 mL/h,患者自控镇痛剂量:1.5 mL,锁定时间:15 min,镇痛至术后48 h。

1.3 观察指标

(1)记录手术结束(T1)、术后6 h(T2)、术后24 h(T3)、术后48 h(T4)时患者Ramsay镇静量表(Ramsay sedation scale,RS)评分及T2、T3、T4时疼痛数字评分法(numeric rating scales,NRS)评分。RS评分1分:镇静不足,2～4分:镇静效果满意,5～6分:镇静过度。NRS评分总分10分,0分:无任何疼痛,1～3分:轻微疼痛;4～6分:中度疼痛;7～10分:重度疼痛。(2)术后恢复质量:T3、T4时,采用40项恢复质量评分量表评价患者术后恢复质量,该量表包括5个项目、40个条目,分别为:身体舒适度、情绪状态、自理能力、心理支持、疼痛,分别为有12、9、5、7、7个条目,每题得分1～5分,满分200分。分值越高提示恢复质量越好。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者临床资料的比较

两组患者基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

2.2 两组术中情况的比较

两组术中观察指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术中情况的比较

2.3 两组患者不同时点RS评分、NRS评分的比较

T1、T3、T4时,两组RS评分持续降低,T1、T2、T3时,E组RS评分均高于P组;T2、T3、T4时,两组NRS评分均持续降低,T2、T3时,E组NRS评分均低于P组(P<0.05)。T4时,两组RS评分、NRS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时点RS评分、NRS评分的比较

2.4 两组不良反应的比较

E组术后呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒发生率低于P组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者不良反应的比较[n(%)]

2.5 两组术后恢复质量的比较

T3、T4时,E组舒适度、情绪状态、心理支持、自理能力及40项恢复质量评分量表总分均高于P组(P<0.01),但两组疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者术后恢复质量的比较

3 讨 论

腹腔镜手术已被广泛用于消化疾病的治疗。虽为微创手术,但术后镇痛一直是学者关注的重点[8]。资料表明[9-10],良好的术后镇痛可减少围手术期应激反应,促进患者术后康复。2021版《老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识》[11]建议,对于老年患者尽量考虑减少或不使用阿片类镇痛药物;加之胃肠道肿瘤患者多为老年人,患者本身慢性疾病较多,增加了腹腔镜根治手术的操作难度及麻醉管理的难度,因此安全、有效的术后镇痛方法极为重要。

艾司氯胺酮为消旋氯胺酮的S-异型构体,也是国内新上市不久的镇痛药物。报道显示[12],氯胺酮不同异构体的药代动力学具有一致性,其镇痛、镇静的疗效及安全性已得到临床认可。艾司氯胺酮发挥镇痛、镇静的机制是通过作用于N-甲基-D-天冬氨酸受体,通过与苯环已哌啶位点相结合,非竞争性抑制谷胺酸对N-甲基-D-天冬氨酸受体的刺激活性,减弱神经元的活动性,从而起到镇静与镇痛的效果。国内有报道表明艾司氯胺酮在无痛胃镜检查、剖宫产手术、宫腔镜检查中可发挥较好的镇痛镇静效果,且无严重不良事件发生[13-15]。Wang等[16]的报道显示,术中应用艾司氯胺酮,在剂量较低的条件下,能减少其他镇静类药物的使用剂量,减轻痛觉过敏,还可减少术后谵妄等并发症的出现。本研究结果显示,E组术后呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒发生率低于P组(P<0.05),这与上述结果一致,进一步表明艾司氯胺酮自控静脉镇痛可减少围术期内不良反应的发生,这可能与其去阿片化降低了阿片类诱发的不良反应相关。

RS评分是最早用于评价患者镇静情况的评分系统,可有效反映麻醉给药后的镇静效果[17]。NRS评分是评估患者疼痛水平的重要标准[18]。本研究中应用RS评分与NRS评分对腹腔镜胃肠肿瘤切除术患者的镇痛效果进行测评,结果发现,T1、T2、T3时,E组RS评分均高于P组;T2、T3时,NRS评分均低于P组(P<0.05)。提示术毕予以艾司氯胺酮可更好地缓解术后急性疼痛,而术后给药可保持体内较高的艾司氯胺酮血药浓度,更充分地发挥镇静效果。T4时,两组RS评分、NRS评分差异无统计学意义(P>0.05),艾司氯胺酮镇痛持续时间为术后36 h,考虑与艾司氯胺酮药物代谢的时间效应相关。上述结果表明,艾司氯胺酮复合丙泊酚的镇痛效果更好。

40项恢复质量评分量表被应用于如剖宫产、子宫肌瘤剥除术、经皮肾镜取石术等多种手术后的恢复质量评估系统,效果较好。本研究结果显示,T3、T4时,E组患者舒适度、情绪状态、心理支持、自理能力及40项恢复质量评分量表总分均高于P组(P<0.01),提示艾司氯胺酮复合丙泊酚有助于腔镜胃肠肿瘤切除术患者的术后早期恢复[19]。这与李喜龙等[20]将艾司氯胺酮应用于乳腺癌改良根治术中的结果一致。原因可能为:(1)去阿片化降低了阿片药物的不良反应;(2)复合镇痛方式有效减轻了丙泊酚的用量,防止因其剂量过高导致呼吸抑制现象的出现,从而为术后康复创造了良好的条件,加速了康复进程;(3)艾司氯胺酮可刺激大脑腹侧纹状体与尾状核中多巴胺等神经递质的释放,从而对边缘结构产生刺激作用,促使患者产生积极的情绪与舒适度,改善患者整体状态,提高术后恢复质量。

综上所述,艾司氯胺酮复合丙泊酚能提高腔镜胃肠肿瘤切除术患者的术后镇痛效果,促进术后康复,减少不良反应的发生,临床应用价值较高。