中度肥胖患者行袖状胃切除与袖状胃切除联合空肠旁路术的短期效果对比分析

刘 山,刘国栋,胡鹏飞,梁 驰,曹关义

(宿迁市第一人民医院胃肠外科,江苏 宿迁,223800)

肥胖及其并相关发症已严重威胁人类健康。WHO数据显示,自1975年以来世界肥胖人数已增长3倍。至2020年,成人肥胖人数高达6.5亿(世界人口的13%)。中国肥胖人群增长更加迅速,《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》指出,中国居民超重与肥胖率分别为34.3%与16.4%,高于世界平均水平。肥胖及其并发症带来的后果非常严重,全球疾病负担研究显示,1990年超重与肥胖导致的死亡在慢性非传染性疾病相关死亡中占5.7%,而这一数字在2019年已增至11.1%[1]。代谢和减重手术起源于1950年,经过半个多世纪的探索发展,被证实是具有确切降低体重、减轻肥胖相关并发症的治疗手段[2-3]。我国减重手术起步较晚,目前发展速度较快,2008年全国减重手术仅开展117例,2020年已增至12 837例[4-5]。腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)与腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB)是目前应用最广泛的减重术式。国际肥胖与代谢病外科联盟统计,国外LSG约占46.0%,LRYGB约占38.2%[6]。我国减重术式的特点是LSG占比较高、LRYGB占比偏低。但近年也有一些变化,即袖状胃联合手术量的占比快速增长。2017～2020年袖状胃联合手术占减重手术的比例分别为0.17%、5.30%、8.14%、9.2%。袖状胃联合手术中以腹腔镜袖状胃切除加空肠旁路术(laparoscopic sleeve gastrectomy with jejunal bypass,LSG+JJB)占比最高,2019年、2020年分别占袖状胃联合手术总手术量的66.7%与74.3%[4-5]。虽有研究报道LSG+JJB与LRYGB减重效果相当[7],但关于LSG+JJB与LSG在术后减重效果、肥胖相关疾病控制方面的研究较少,尤其两者在中等肥胖人群中的效果更未见报道。本研究旨在探讨在中度肥胖人群(32.5 kg/m2≤BMI<37.5 kg/m2)中,LSG+JJB的减重效果及并发症发生情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料

经医院伦理委员会审核批准,筛选2019年1月至2021年11月我院符合纳入条件的减重手术患者。纳入标准:符合《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南》手术指征,32.5 kg/m2≤BMI<37.5 kg/m2,已行胃镜、胸腹部CT检查。排除标准:有上腹部手术史;严重心肺等基础疾病无法耐受手术;有凝血功能障碍、急慢性感染;半年内随访失访。所选病例行历史性队列研究,根据手术方式将患者分为两组,其中31 例行LSG(LSG组),30例行LSG+JJB(LSG+JJB组)。

1.2 手术方法

两组患者均取仰卧“大”字位,由同一手术团队采取相同穿刺孔施术。于胃大弯处分离大网膜,充分游离胃底及胃后。LSG组:经口置入36Fr Bougie管。腔镜下切割闭合器从距幽门4 cm处贴Bougie管切至距His角2 cm大弯处,切缘处倒刺线加固,袖状胃大弯下1/3与相应大网膜缝合,将标本经主操作孔取出,腹腔不放置引流管。LSG+JJB组:同法行袖状胃切除,距屈氏韧带30 cm切断空肠(图1),立即于近端空肠处电钩切开,预防后期吻合时不能辨认近端空肠。从小肠切断处向远端旷置200 cm空肠,将近端空肠与远端空肠行侧侧吻合(图2)。共同开口倒刺线手工缝合(图3),全层缝合后浆肌层包埋。连续缝合关闭系膜裂孔,系膜裂孔处置入纱布引导,每缝合3～4针收紧后上锁扣夹(图4)。将标本经主操作孔取出,腹腔不放置引流管。

1.3 观察指标

(1)围术期观察指标:手术时间、术中出血量、术后饮水时间、术后排气时间、术后呕吐例数、并发症例数、术后住院时间。(2)术后6个月减重效果及并发症缓解情况:术后6个月的BMI、体重、多余体重减少百分比(percentage of excess weight loss,EWL%)、总体重减少百分比,有肥胖相关并发症患者分析术前与术后6个月空腹血糖、糖化血红蛋白、血压、血脂。(3)术后6个月营养不良、维生素及微量元素缺乏情况:贫血(男性<120 g/L,女性<110 g/L)、维生素D缺乏(<30 ng/mL)、Vit B12缺乏(<100 μg/mL)及叶酸缺乏(<4.5 nmol/L)情况,总结低蛋白血症(<35 g/L)、便秘(<3次/周,排便费力,粪质硬结)、腹泻(≥3次/d,稀便或水样便)、胆囊结石及脱发例数。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者术前指标的比较

术前两组患者性别、年龄、BMI、体重、血压、血糖及血脂差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者术前一般资料的比较

2.2 两组患者围手术期指标的比较

LSG+JJB组手术时间长于LSG组(P<0.05)。两组术中出血量、术后排气时间、饮水时间、术后呕吐例数、术后并发症及术后住院时间差异均无统计学意义(P>0.05),LSG组术后发生1例严重呕吐,行上消化道造影于局部狭窄,造影剂通过不畅,予以禁食,内镜下扩张后缓解。LSG+JJB组术后1例主操作孔感染,术后引流、换药治疗。见表2。

表2 两组患者围手术期指标的比较

2.3 两组患者术后6个月减重效果及并发症缓解情况的比较

术后6个月,两组患者体重较术前明显减轻,但两组间体重、BMI、EWL%及总体重减少百分比差异无统计学意义(P>0.05)。两组间空腹血糖、糖化血红蛋白、收缩压、舒张压比较差异亦无统计学意义。LSG+JJB组甘油三酯(P=0.010)、胆固醇(P=0.028)低于LSG组。见表3。

表3 两组患者术后减重效果及并发症减轻情况的比较

2.4 两组患者术后6个月营养、维生素等情况的比较

术后6个月,LSG+JJB组腹泻发生率较高(P=0.020);两组便秘发生率差异无统计学意义(P=0.081)。其他营养及维生素吸收情况包括贫血、维生素D缺乏、维生素B12缺乏、叶酸缺乏、低蛋白、胆囊结石发生率、脱发情况两组差异无统计学意义(P<0.05)。见表4。

3 讨 论

世界范围内LRYGB是仅次于LSG的手术方式,两者占比差距不大。但2020年我国减重手术中LSG占比82.3%,而LRYGB占比仅为7.4%[5]。控制摄入及吸收的联合手术LRYGB在减重效果及并发症控制方面优于单纯控制摄入的LSG[8]。LRYGB在我国未能大规模开展的首要原因为术后腹腔残留胃的远期并发症问题,降低了胃癌相对高发的亚洲人群尤其有胃癌家族史患者的可接受性。其次,肥胖本就是胆系结石发生的高危因素,旁路手术后胆系结石的发病率每年可增长5%。LRYGB患者术后无法行内镜逆行胰胆管造影检查与治疗,丧失了一种微创治疗胆管结石的手段。国人对LRYGB存在顾虑,而LSG又不能完全满足临床患者的需求,这可能是导致袖状胃联合手术占比在我国快速增长的原因。

袖状胃联合手术方式较多,其中LSG+JJB因操作相对简单、对消化道解剖结构改变小一直在袖状胃联合手术中占比最高。LSG+JJB通过控制摄入与减少吸收两方面减轻体重,理论上减重效果及并发症的控制应优于LSG。Alamo等在BMI<35 kg/m2的患者中发现,LSG+JJB在术后1年、3年后减重效果及糖尿病缓解程度均优于LSG[7,9]。Lin等对BMI>35 kg/m2的患者随访发现,术后1年、3年LSG+JJB的减重效果均优于LSG,但糖尿病缓解程度两者相似[10-11],这似乎也证实了LSG+JJB减重效果优于LSG这一观点。但我们对中度肥胖(37.5 kg/m2≥BMI≥32.5 kg/m2)患者术后短期随访结果显示,LSG与LSG+JJB的术后半年减重效果无明显差异,术后半年糖尿病缓解情况及高血压减轻情况差异亦无统计学意义。本研究结果表明,LSG+JJB术后对血脂的控制优于LSG。当然,本组随访时间较短,且研究对象为中度肥胖患者,也许LSG+JJB远期效果或对超级肥胖的效果优于LSG,但也有报道称联合手术对肥胖并发症的控制在术后早期优于LSG,但随着时间推移,这种优势在逐渐减小[12],我们也积极对两组患者进行持续随访。在既往的减重患者随访中,我们发现半年的减重效果很大程度上已决定了整体手术的减重效果。杜德晓等[13]对减重患者随访5年,结果表明术后6个月的EWL%与术后5年的EWL%存在正相关关系。

LSG+JJB通过旷置部分空肠来减少吸收。其中小肠旷置的长度及旷置小肠是否会有远期并发症是LSG+JJB不得不面对的问题。早期的空回肠旁路术约90%的小肠被旷置,虽然减重效果确切,但因术后严重营养不良及微量元素缺乏等相关并发症已被弃用。近年发现,并发症可能与旷置小肠长度有关。Sepúlveda等[14]应用改良的空回肠旁路术(即减少旷置小肠长度)未发生严重不良临床症状。那么旷置多长的空肠合适呢?Raines等[15]报道,西方人小肠长度为9.98 m(6.3～15.1 m)。Lin等对69例中国减重患者小肠长度测量,长度为4.05～8.05 m,平均(5.75±0.81)m[11]。他们旷置200 cm小肠,术后1年及3年未发生严重营养不良[10-11]。我们距屈氏韧带30 cm切断空肠,旷置200 cm空肠,术后LSG+JJB组腹泻发生率明显增高,可能与旷置肠管后总可消化小肠缩短及旷置空肠内细菌过度繁殖有关。关于最佳旷肠长度是应旷置固定长度的近端小肠还是保留固定长度的远端小肠,亦或按小肠总长度百分比旷置,尚无指南明确规定;近期一项Meta分析提示,应尽量避免小肠共同通道小于200 cm,以避免发生严重营养不良[16]。空肠旷置另一问题为腹腔内旷置小肠是否存在远期并发症?有观点认为,被旷置小肠可能因黏膜屏障减弱及细菌过度繁殖导致细菌移位引起相应并发症;也有报道指出,减重患者旷置小肠内虽多数有肠道细菌过度繁殖,但很少出现严重不良症状[17]。Lin等对LSG+JJB患者随访1年时未发现术后出现与细菌过度生长、移位相关的感染、腹痛及爆发性腹泻等症状[10];随访3年时发现,与SG相比,LSG+JJB组增加了恶臭排气的发生,但未观察到其他严重临床症状[11]。

手术并非一劳永逸的手段,越来越多的研究证实术后规范饮食、合理运动是保证手术效果的关键[18]。很多时候患者过度依赖手术,其实减重手术的完整步骤应是手术联合术后健康的生活方式。减重术式应选择合适的而非仅单纯注重于减重效果。2018年我国修正手术占比约1.1%[5],而同期国际肥胖与代谢病外科联盟统计修正手术量占比高达9%[19]。我国减重修正手术占比较低得益于减重手术开展较晚,这使我们跃过了一些不恰当的手术方式,少走弯路。但如果不严格把握手术指征,也会导致修正手术量的快速增长。中度肥胖人群的半年随访结果显示,与LSG相比,LSG+JJB仅降低血脂有明显优势,在减重效果、减轻糖尿病及高血压效果方面无明显优势,而LSG+JJB作为一种联合手术,手术时间明显长于LSG,且尚存在如旷置空肠远期并发症等不确定因素,在中度肥胖患者中应谨慎选择。当然,随着肥胖人群越来越大,医生对新术式的探索不会止步,根据目前的趋势,LSG+JJB在减重手术中的占比会进一步提高。但作为创新性代谢手术,多中心、大样本、前瞻性的研究是必需的[20]。本研究为历史性队列研究,随访时间较短,主要因多数患者半年后体重基本恢复至正常范围,并发症缓解明显,因经济、工作或其他原因未及时随诊检查,本中心也积极对手术患者进行术后长期随访,同时也在积极开展关于LSG+JJB的前瞻性研究,希望能对以后减重代谢手术方式指南的制定提供一定助益。