毛红教授以柔克刚理念治疗老年慢性便秘学术经验述要*

唐 平 杨军义 赵希忠 赵 强 康 进

随着中国人民群众生活水平的不断提升以及人口老龄化趋势的逐渐加重,慢性便秘已经成为影响人们日常生活和生命质量的一个重要因素。慢性便秘患病率近些年来呈明显上升的趋势。据统计,中国成人慢性便秘患病率为4%～6%,并随着年龄增长而升高[1],相关流行病学调查研究结果显示,中国便秘人群中,女性患病率高于男性,并随年龄增长而升高,60岁以上人群慢性便秘患病率为15%～20%[2]。在接受长期照料的老年人中可慢性便秘患病率高达80%[3,4]。慢性便秘会对老年患者的生活质量及身心健康产生不利影响,长期得不到有效缓解和医治可引起一系列并发症:如肠梗阻、结肠粪性穿孔、肛门直肠病变、心脑血管意外等。中医药治疗慢性便秘优势明显,具有安全性高、不良反应少、疗效显著的特点。

毛红教授为著名肛肠病专家,第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,全国优秀中医临床人才,第二批四川省名中医工作室学术经验继承工作指导老师,四川省卫生健康领军人才,从事中西医结合肛肠、消化专业医疗、教学、科研工作30余载,对于胃肠肛门病有着丰富的临床诊疗经验,对中医药治疗老年慢性便秘有着独到的见解。笔者在跟师学习期间所获甚多,现将其诊疗此病的学术经验进行总结,简述如下。

1 老年慢性便秘疾病特点

慢性便秘临床通常表现为:排粪次数减少(每周少于3次)、粪便干硬和(或)排粪困难。排粪困难主要包括排粪费时费力、手助排粪、排出困难、排粪不尽感、肛门坠胀感等。目前对功能性便秘的诊断主要参考罗马Ⅳ标准和患者主诉进行诊治。四川省第二中医医院位于城市内环线老城区,老年居住人群比例较高,在便秘门诊就诊的人群多以老年人为多,其中大多数慢性便秘患者无肠道器质性病变,即属于慢性功能性便秘。临床诊疗发现其中以虚证便秘为多,辨证以气阴两虚型为主。

1.1 天癸衰退乃致病之根源 易致虚证中医认为便秘病位主要在大肠,涉及脾、胃、肺、肝、肾等多个脏腑,基本病机为大肠传导失常[5]。同青年人相比,老年人便秘的发生率较高。相关研究也表明[6],衰老更容易诱发便秘,器官功能随年龄增长逐渐衰退。《黄帝内经·上古天真论》云:“六七,三阳脉衰于上,面皆焦,发始白;七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也”“五八,肾气衰,发堕齿槁;六八,阳气衰竭于上,面焦,发鬓斑白;七八,肝气衰,筋不能动;八八,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极,则齿发去”。说明随着年龄的增长,人的脏腑功能逐渐衰退,阴阳气血逐渐亏虚。生理性的脏腑器官退变必然会带来诸脏器功能的相对不足,引发一系列与衰老有关的疾病的发生,便秘尤为常见。《素问·五脏别论》记载: “魄门亦为五脏使……”,说明肛门的功能与五脏密切相关。老年人五脏功能低下,大肠传导失去动力,肛门开合失司,则糟粕难下。叶天士的《临证指南医案》载有:“六旬又六,真阴衰,五液枯……大便秘闭”“高年下焦阴弱,六腑之气不利,多痛,不得大便”,都说明了衰老进程中的真脏亏虚影响魄门状态[7]。老年人肾中先天之精衰减,后天之精生成不足。人体先天之真气,有赖脾胃化生气血来营养补充,脾胃为人体之本,是生命动力的发源之地。天癸日下,周身气血不足,不能滋养后天。肠道失于濡养致运化水液失调,则出现便干、便难行或水湿留恋肠间,大便黏腻不、爽不尽感;若清升浊降功能紊乱,则清阳不升,浊阴不降,腹中食结,屎留大肠,糟粕难下。患者常表现为排便无力或排便努挣但难以排出、面色无华、食欲不佳等。

1.2 脾胃运化失常 气机升降异常现代社会节奏很快,在社会生活中需要不断适应新的变化和需求,老年人的心理应激反应的急剧增加会影响气机升降,加之蜀地饮食特点为“尚滋味,麻辣辛香”,长期进食辛辣燥火刺激性食物,易内生湿热,进而影响脾胃运化功能。脾胃为气机升降之枢纽,大肠运动受脾气运化的支配。脾胃气机失调、升降失司,不能行其使命,推动不足,易致便秘。《灵枢·平人绝谷》中:“胃满则肠虚,肠满则胃虚、更虚、更满,故气得上下。五藏安定”。明确道出了胃肠正常的生理活动,由此可知如胃肠出现满而不虚的情况就会使气不得上下而导致胃肠结滞不通,产生便秘。因此便秘的发生并非只与大肠相关,与气机升降出入是否正常也密切相关。

1.3 久病多虚 本虚标实人的器官功能随增龄而衰退,至年老时往往多种慢性疾病,虚弱在老年人群中甚为常见,常表现为脏腑亏虚,气血阴阳衰减,久病损及脾脏,脾气虚弱久而脾阳不足,运化无力,难以疏布水谷精微,浊阴不降,久而导致肛门括约肌功能低下,大肠排便传送动能严重不足,废物残渣积滞肠腑而致排便困难。此类患者往往大便并非干硬反而细软,却无力排出,临厕常需久蹲努挣[8]。功能性便秘得之并非一朝一夕之间,而在于日久成积,还可因虚致实,继发痰、湿、食、燥、郁等病理因素,进而出现本虚标实的临床证候。

2 治疗老年便秘以柔克刚的临证思维

患者在出现便秘的时候,多认为是小毛病,常常也会自行买药医治,加之习惯上对便秘多采用“泻火通下”“灌肠导便”等治法,因此泻火通便药、各类容积性泻剂、润滑性泻剂和刺激性泻剂等在药店比比皆是。因有形实邪显而易见,无形本虚辨之尤难[7],部分医生见便秘之证,也常给患者用此治法,攻伐齐施。由于这种治疗存在一定缺陷,便秘并不能从根本上得到正确治疗和有效改善,于是就要反复或长期使用,使得多数患者的用药量越来越大而效果越来越差。对于老年患者滥用攻伐导泻之剂,虽能使燥屎从速而下,却也伤津耗气,损伤脾胃,至正气更虚,燥屎内结更剧,反至缠绵难愈。

毛红教授认为:凡治病,先须识因,治病必求于本,如仅对症治疗恐收效甚微。老年慢性功能性便秘,纵观其病因、病程变化与临床症状,究其根本,无不与脾肾虚弱、脾胃功能不足,肠道传导失司有关。由于诸脏腑的功能减退,脾胃功能失常,导致肠道推动无力,致使粪便在肠道中蓄积过多而成。因此正气不足是发病的内在依据,本虚标实是病性特点,故攻下之法不可取。所谓“正气存内,邪不可干”,以“扶正祛邪、除症固本”为根本治法,“以柔克刚”理论为施药原则。应视“虚”为本,视“实”为标,采用“塞因塞用,以补开塞”的治法,即“以柔克刚”的老年慢性便秘治疗理念。“柔”既是指治疗慢性便秘时使用补益滋阴之法,也是指使用甘温、补益、柔缓之药物。“刚”则是指慢性便秘作为一种顽疾,既包括有形邪气之燥屎,又包括无形之邪气。以柔克刚,标本同治,真正体现了中医治病求本的原则,调补脏腑之虚,润通闭塞之实,才能从根本上解决便秘的问题[9]。《名医杂著》云:“证属形气病,形气俱不足,脾胃虚弱,津血枯涸而大便难尔。法当滋补化源”。此谓“以补开塞”之用也[10]。《脾胃论·脾胃盛衰论》中指出:“百病皆由脾胃衰而生也”。调补脾胃,使机体升降出入正常,这既是治病求本亦是“补即是通”之法[11]。

3 参芪润肠汤的临床运用

毛红教授立足于多年的临床实践基础,结合中医古今文献研究,提出老年慢性便秘之疾宜以益气健脾养阴为主,佐疏肝解郁、清化三焦为基本治则。结合长期临床实践总结,创制出“以柔克刚”之方—参芪润肠汤。参芪润肠汤以加味六君子汤合四逆散,再加上三仁汤底方组成。具体药物组成为:黄芪120 g,南沙参30 g,北沙参30 g,白术30 g,茯苓20 g,陈皮15 g,法半夏15 g,柴胡15 g,枳壳15 g,苦杏仁10 g,豆蔻10 g,薏苡仁30 g,白芍30 g,甘草6 g。

3.1 方解脾虚运化失常,气虚则大肠传送无力,糟粕内停,故合加味六君子汤益气健脾、行气生津。方中将人参改为南北沙参,人参补阳温燥之性过强,阴虚之人不宜使用,而沙参有养阴生津益胃之效;肝郁气滞,腑气不通则大便秘结不下,故合四逆散疏肝解郁、行气畅中、祛除无形之邪气。枳实破气作用较强,能伤正气,老年患者脾胃本虚,不可妄用枳实,故改为枳壳;四川盆地多雨潮湿,加之饮食偏于麻辣燥火,易于阻遏气机,湿邪内生,都会影响脾胃运化功能。故加三仁汤底方之苦杏仁、豆蔻、薏苡仁,运脾化湿,宣上、畅中、渗下,三焦同治,芳化、淡渗、理气,诸法并用,是治湿之正方。此三方共用,可奏益气健脾养阴、行气通便之效。

3.2 组方特点黄芪用药历史悠久,疗效卓绝,本方以大剂量黄芪补气健脾为特点,用量可达120 g大补脾胃之气。“中医不传之秘在于量”,诸多医家认为黄芪若临床用量不同,其发挥的功效亦有不同[12]。黄芪味甘,微温,归脾、肺经,具有补气健脾、升阳举陷、益卫固表、利水消肿、托毒生肌之功效。张锡纯谓之:“为补气之功最优,故推为补药之长,而名之曰耆也”。本方加用大剂量黄芪,取其“补气以增力行舟”之意。现代药理研究显示,黄芪除了具有免疫调节,抗动脉粥样硬化等方面的重要作用,还可促进肠道平滑肌蠕动,使肠道排空功能加强[13,14]。黄芪中槲皮素等16个活性成分通过AKT1、TP53、IL6等113个作用靶点调控PI3K/AKT信号通路、MAPK信号通路等84条信号通路发挥治疗便秘的作用[15]。多个黄芪毒理学研究表明,大剂量黄芪在急性经口毒性、遗传毒性及亚慢性毒性方面均为阴性,大剂量使用是安全可靠的[13-17]。本方另一大特点是使用四逆散为基础组方,其出自《伤寒论·辨少阳病脉证病治》,由柴胡、枳实、白芍、炙甘草组成,具有透邪解郁、疏肝理脾的功效。相关的流行病学研究显示,在中国人群中慢性便秘患者存在明显的精神心理异常,长期处于精神抑郁和焦虑状态,进一步佐证了异常心理状况是影响慢性功能性便秘症状的重要因素[18]。而四逆散是临床治疗忧思气结所致焦虑、抑郁、失眠等症状的经典名方,临床研究已证实,对于功能性胃肠道疾病伴抑郁症者具有良好的疗效[19,20]。在具体的临床实践中,对长时间不排便,大便成羊屎块、硬块、硬棒状,表面干裂、排便困难,伴有舌红苔薄白或苔白者,可视情况加入瓜蒌、决明子、柏子仁、郁李仁等;伴有舌红少津等阴虚表现,可加入百合、知母;老年女性可加入女贞子、墨旱莲、制黄精、肉苁蓉;伴有舌红苔腻等湿热征象者,可加入藿香、佩兰。

4 结语

毛红教授认为老年便秘因其特殊的生理特点,治疗中宜仔细辨证,从治病求本出发,抓住主要的病机要素。老师运用“以柔克刚”的治疗理念,采用“塞因塞用,以补开塞”的治法,从“调补脏腑之虚,润通闭塞之实”入手,创制出“参芪润肠汤”治疗慢性便秘,并重用黄芪补气健脾为特点;在治法上另辟蹊径,不独治大肠,而以甘温、补益、柔缓之药物解便秘燥屎之邪。在临床具体运用中,又不拘泥于成方,而是根据患者大便性状及舌脉辨证施治,配合面诊时正确且耐心的健康教育与心理干预。临床采用此法疗效显著,具有很大的实用性。