中医药治疗中风后失眠的研究进展

王占国 李文婷

脑卒中又称中风,是在世界范围内属于高发生、高病死、高致残的疾病,其遗留症状更会严重影响患者生存质量。卒中相关睡眠障碍(Stroke-related sleep disorders,SSD)作为中风的常见遗留症状之一,主要表现为睡眠深度或睡眠时间不足、入睡困难、疲乏困倦、多梦易醒等[1]。有研究显示,56%～68%的中风患者伴有睡眠障碍[2],其机制主要与睡眠-觉醒相关神经结构损伤有关,此外还与内分泌失调、焦虑抑郁状态、药物因素等有关[3-5]。既往研究表明,中风后失眠不仅会影响神经功能的恢复,还会使患者处于应激状态,造成内环境紊乱,增加脑卒中再发的风险[6]。目前西医对于中风后失眠的治疗多以镇静安眠、抗焦虑、抗抑郁药物为主,但不良反应较多,长期服用易产生耐药性和成瘾性,且易致戒断症状、反跳性失眠等[7]。

中风后失眠在中医学属于“不寐、目不瞑、不得眠”等范畴。该病病机复杂,与阴阳营卫失和、脏腑气血功能失常及内生实邪均有密切关系。中医治疗中风后失眠方法众多,具有疗效显著、不良作用少等优势。现将近年来有关于中医药治疗中风后失眠的相关论述进行总结,以期为后续临床提供一定的参考。

1 病因病机

中风主要因七情过极、饮食不节、体态肥盛、内伤积损等,引起脏腑气血亏虚、邪气停留,或肝阳暴亢,或气虚痰凝,或痰热内生,引动内风,导致气血逆乱,直冲犯脑,终成血溢脑内,或脑脉痹阻,最终发为中风。其病位在脑,同时与肝、心、脾、肾关系密切。中风的病机有风、火、痰、虚、瘀五端,且在一定条件下可相互转化,互相影响。其病情演变常在本虚、标实之间。

1.1 营卫不和 阴阳失交中风会导致体内阴阳失和,而二者失交是该病重要病机[8]。《诸病源候论》云:“阴气虚,卫气独行于阳……故不得眠”。《灵枢·大惑论》云:“卫气不得入于阴……故不得眠也”。睡眠的产生有赖于营卫运行和阴阳交合。卫阳昼行于外而卫护肌表,夜则“阳入于阴”而产生睡眠。若阴阳失和,或阴不敛阳,或阳不入阴,均会导致失眠。此外,亦有学者指出,若阳虚,虚阳浮越,不能下与阴交,亦可致不寐[9]。

1.2 脏腑虚损 气血失和中风导致的脏腑气血不足,神失所养是导致失眠的又一病机。《素问·病能论》云:“人有卧而有所不安者……倚则不安”。《诸病源候论》云:“大病之后……故生于冷热”。营卫的运行有赖于五脏所化生的气血津液作为物质基础,若脏腑虚损,气血无以化生,心神失养,则致不寐[10]。其中又与肝、心两脏最为密切[11]。肝主疏泄,若肝郁而气血运行失常,脏腑失养则会影响五神而不寐;心主神明,为君主之官,是一切神志活动的总主宰,又主血脉而能生血,故心气心血亏虚均会使心神失养,亦会导致不寐。此外,脾胃受损气血生化乏源、肾水亏虚,水火失济等亦会引起此病。

1.3 痰 瘀 火等邪实内生中风患者脏腑气血阴阳失和会导致实邪的产生而变生诸证。《医林改错》云:“夜寐多梦是血瘀”。戴元礼云:“痰在胆经……神不归舍而不寐”。痰、瘀均为有形实邪,郁结于体内,会影响营卫、气血运行而致不寐。徐东皋曰:“痰火扰乱……而致不眠者多矣”。痰郁日久易化火,痰火扰心则不眠[11],可见痰、瘀、火等实邪内生,亦是中风后失眠产生的重要病机。

2 中医内治法

2.1 中药汤剂中药汤剂作为中医学重要的组成部分,具有良好的临床效果,通过四诊合参,辨证施治,可以全面缓解患者的病情。调和营卫,平衡阴阳是治疗SSD的重要方法。董致郅等[12]用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗SSD,结果显示治疗组在日间功能的改善和对睡眠效率和质量的提高等方面,明显优于服用艾司唑仑的对照组,表明营卫不和,阴不敛阳是其主要病机之一,因而采用“调阴阳、和营卫”法可有效改善症状。叶稳田等[13]用黄连阿胶汤治疗中风后失眠阴虚火旺证患者,发现治疗后相较于对照组口服西药阿普唑仑片,试验组总有效率更高,且匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分更低。黄连阿胶汤可滋阴降火、宁心安神,其药理作用或与改善神经功能,修复神经损伤等有关。调补气血,恢复脏腑功能亦是治疗SSD的重要目的,主要以疏肝、宁心为主,兼顾脾肾。李梦华等[14]用酸枣仁汤加减治疗SSD,患者肝气郁结,引起脏腑失和,气血运行不畅致心神失养是其重要病机,故可用本方柔肝养血、宁心安神,结果显示相较于服用西药,该方更能提升睡眠质量,延长睡眠时间,且分析其治疗效果与升高肿瘤坏死因子-α水平有关。赵冬芝等[15]用桂枝加龙骨牡蛎汤化裁而来的柴芍龙牡汤加减治疗SSD患者,经过治疗,中药治疗组较艾司唑仑组PSQI评分降低和对脑卒中专用生活质量量表(SS-QOL)评分的提高均更明显。其认为卒中后患者可因情志不调,肝郁化火,火热扰动心神而导致不寐,故用柴芍龙牡汤疏肝解郁、熄风通络。尤峰[16]用育阴宁神汤治疗老年SSD患者,发现中药联合心理治疗能更好地改善患者的睡眠情况,促进血液循环,有助于患者病情恢复,且分析其作用机制与下调P物质水平、上调血清5-羟色胺(5-HT)水平从而降低神经系统兴奋性有关。清热化痰、活血化瘀等治法清除实邪,亦有助于改善睡眠状态。周锐钧等[17]采用血府逐瘀汤治疗血瘀型中风后不寐患者,发现相较于单用针灸,联用血府逐瘀汤对患者睡眠质量的提高更加明显,表明瘀血阻滞亦是SSD的关键病机。焦雪蕾等[18]对气滞血瘀型卒中后失眠患者加用验方“通督益脑安神方”,结果显示联合中药治疗有效率更高,考虑卒中后患者常伴有痰凝血瘀,气血运行不畅而扰乱心神,导致夜卧不宁,故主张用通督活血化瘀之法。

2.2 中成药相较于中药汤剂,中成药的使用更加方便,亦是临床常用的治疗中风后失眠的常用治疗措施。刘立斌等[19]使用乌灵胶囊辅助治疗SSD,结果显示加用乌灵胶囊总有效率、PSQI评分均优于口服右佐匹克隆组,且2组血清5-HT和脑源性神经营养因子(BDNF)水平均升高,说明联合使用乌灵胶囊可进一步提高疗效。王晓娟等[20]用百乐眠胶囊联合失眠认知行为疗法治疗SSD,发现加用百乐眠胶囊相较于单纯行为疗法PSQI评分和中医证候积分均降低更显著,百乐眠胶囊可调和肝、脾功能,促进气血运行,从而有效地改善睡眠。张清奇等[21]认为养血清脑颗粒可以通过补血行血、养心安神之法而促进睡眠,故在口服安眠药基础上联用养血清脑颗粒治疗SSD,结果显示加用该药PSQI评分降低幅度更大,且有效率更高。

3 中医外治法

3.1 针刺针刺治疗是临床上常用的治疗方法,其高效便捷、安全性强,故广泛应用于中风后失眠的治疗。彭艳霞等[22]采用三焦调气针法治疗卒中后失眠心脾两虚证患者,取肺俞、脾俞、心俞、肾俞等穴,发现相较于常规针刺治疗,三焦调气针法对Barthel指数的提高作用及中医证候积分和PSQI评分的降低作用均明显更优,其认为本法可通过调畅气机、平衡气血,使脏腑调和而改善失眠。詹冬梅等[23]在口服佐匹克隆片基础上给予化瘀通窍安神针法治疗瘀血内阻型脑卒中后失眠,取安眠、百会、血海、太冲等穴,结果显示加用针刺治疗能提高总有效率,本法可通过多途径调节心、肝、脑等脏器功能,祛瘀通窍、养心安神,其治疗失眠的机制可能与改变脑血流动力学相关。吴政等[24]采用补肾助阳针法治疗SSD,取神庭、安眠、三阴交、内关等穴,结果发现相较于口服艾司唑仑片,采用补肾助阳针法有效率更高,且PSQI评分和SRSS评分降低幅度亦更优,表明髓海空虚、脑神失养是SSD的关键病机,而肾之精髓与脑的功能关系密切,故补肾是治疗中风后失眠的重要疗法。罗丽红等[25]用四神针配合手智针治疗SSD,取四神针、手智针,配手三针、足三针及口三针,相较于口服西药,观察组更有效,其作用机制或与该针法降低患者NE、提高5-HT水平有关。

3.2 艾灸艾灸亦是治疗此病的常用方法,一方面因其可温经通络,调节脏腑功能,另一方面在于其艾烟中含有芳香物质,可干预脑内神经递质表达,使之趋于正常而有助于恢复睡眠[26]。王洁等[27]在口服西药的基础上加用雷火灸神阙治疗SSD,发现观察组的总有效明显高于单用西药的治疗组,其作用机制可能与雷火灸神阙能提高患者5-HT、BDNF水平,降低食欲素-A(Orexin-A)水平,从而改善睡眠情况有关。陈赟等[28]采用上灸百会,下灸涌泉的方法治疗卒中相关失眠,用清艾条温和灸30 min,结果显示相较于对照组,治疗组在改善睡眠障碍、延长睡眠时间方面等均优于对照组,此法可促进阴升阳降,使阴阳平衡。杨坤等[29]采用温阳补肾灸治疗SSD,隔龟板艾灸关元,结果显示相较于口服安眠药,治疗组总有效率明显更高,且PSQI评分显著下降,说明温阳补肾可通过调节营卫,交通阴阳,调治脏腑而改善失眠。

3.3 其他外治法除针刺、艾灸之外,还有诸多中医外治法,如:穴位按摩、中药足浴、耳穴压豆等均对改善中风后失眠有良好疗效。何锦玉[30]在中医辨证护理干预的基础上加用穴位按摩治疗中风恢复期失眠心脾两虚证患者,运用推坎宫、开天门、运太阳等手法,结果显示观察组Barthel指数提高较对照组更显著,考虑穴位按摩可通过抑制大脑皮层兴奋,促进血流而达到疏经行气止痛的功效。杜婷等[31]使用中药熏洗方足浴干预气虚血瘀型中风后失眠,发现相较于对照组给予中医常规护理,加用中药熏洗方足浴治疗,总有效率提升更高,且PSQI评分下降更明显,中药足浴可作用于局部皮肤,使药物透皮吸收,循经络传于脏腑从而调节其功能,可有效改善失眠。王子豪等[32]采用耳穴压豆治疗SSD,结果显示相较于口服地西泮片,观察组不仅总有效率更高,其PSQI评分下降幅度和SS-QOL评分的提高幅度亦优于对照组,考虑耳穴压豆或可通过整体治疗而改善中风后失眠,且此法操作便捷,不良作用小,值得推广。

4 小结

中医作为治疗中风后失眠的常用手段,在四诊合参的基础上,辨证施治,无论是汤剂、中成药等内治法,还是针刺、艾灸等外治法,均有显著的疗效,且经济实惠,不良作用小,值得临床推广使用。然中医药治疗亦有许多不足之处:中药的效果依赖于辨证准确,对医师辨证能力要求较高;针灸的取穴及针刺手法依赖医师临床经验,往往达不到预期效果;在临床研究中,多停留在简单的经验总结和疗效观察上,缺乏循证医学的支持。这些不足制约了中医药的发展,故在未来的研究中,应结合现代药理等知识,科学阐明中医药治疗中风后失眠的机制,丰富循证医学内容,以更好地发挥中医优势,促进中医药发展。