颊针于围手术期的应用

张 倩 张旭东 苏 帆△

颊针是一种中医理论与现代医学理论相结合的治疗方法,是王永洲教授及其团队在针灸施治过程中发现并总结建立的治疗体系,其具有传统针灸的部分特点,也具有独特优势。王教授在颊针理论中提到了面部“全息胚”的概念,指出针刺刺激面部全息胚可以调节脏腑的气血阴阳以达到治疗疾病的目的[1],故颊针虽然只是针刺面颊局部,但其治疗效果可涵盖全身上下。颊针具有起效快、操作简单、风险低、持续时间短的特点,故临床可应用于疼痛、脊柱四肢疾病及围术期相关疾病的治疗。在麻醉与镇痛方面,颊针操作简便且可快速解决围术期相关问题,多用于临床镇痛以及围术期患者的管理,并能取得良好疗效。

手术对于患者来说,既是治疗疾病的方法,也是对身体的一次创伤;围术期对于患者各种情况的处理关系到手术的治疗效果以及患者的预后。在围术期患者管理过程中,颊针因其独特特点,既可以作为辅助手段,也可以作为主要治疗方式去处理一些围术期问题,均能取得良好的效果。现将颊针围术期的应用进行整理,并做如下阐述。

1 围术期患者心血管系统的管理

心血管系统的管理在围术期患者的管理中占有重要地位。心血管系统的问题无论是心律失常还是心功能下降,对患者的手术治疗及术后恢复均有较大影响,且处理不及时可能会发生不良事件甚至危及患者生命安全。颊针因具有操作简单、起效迅速、治疗范围广泛、疗效确切的特点,尤适用于处理围术期各类心血管问题。颊针治疗心脏疾病的理论基础主要为三焦理论[2],通过针刺面颊部的一定区域,调节三焦气血的运行,从而影响心脏的气血阴阳,使心气调畅,重归阴阳平衡,心病自消。而其现代医学机制研究尚不完全明确,部分研究认为颊针治疗可能影响心血管系统相关生物分子或通路蛋白表达,进而对心脏的功能产生影响[3],故能治疗心脏疾病。具体的论述如下。

1.1 改善术前心脏功能心功能是术前评估的重要内容,目前临床多采用纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级以及运动耐量测试来评估患者心脏功能[3]。心功能差的患者麻醉耐受力差,需推迟手术并进行心脏方面的相关治疗,且此类患者手术风险也会增加,术后极有可能出现心脏的相关并发症,影响预后转归[4]。所以,加速术前心脏功能改善具有重要的临床意义。吴朝进教授发现,颊针治疗可以降低患者血浆中内皮素(ET-1)和超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平[5]。ET-1是目前已知最强的缩血管物质,具有强大的正性肌力作用,其缩血管引起的高血压病可反射性地抑制心率,导致心肌供血不足并引起心律失常,是心血管疾病的标志物之一;hs-CRP是全身性急性炎症反应的非特异性标志物,参与动脉粥样硬化的过程,与心血管疾病的发生密切相关。综上,针刺面部特定部位可以调节血浆内皮素(ET-1)和超敏C反应蛋白(hs-CRP)的水平,起到缓解心血管疾病症状的作用,从而改善心脏功能。

1.2 治疗术中出现的心脏疾病手术中多种因素均可引起心脏相关问题的发生,患者情绪紧张、麻醉药物的不良反应、手术刺激、大量失血、低体温等均可以引起血流动力学改变,或可诱发心脏疾病如心房颤动、房性早搏,甚至可能出现急性心衰、心梗,严重者甚至出现室颤、心搏骤停[6]。当心脏疾病出现时,快速且有效的处理是保障手术顺利进行的必要手段。在药物治疗的基础上,辅助颊针治疗可以加强药物治疗的效果。王会月等[7]报道了1例通过颊针干预治疗术中突发房颤的病例,患者术中因手术刺激引发房颤,心率高达135次/min,麻醉加深处理后房颤未有改善,给予艾司洛尔25 mg静脉注射,患者心率略有下降,但仍为持续性房颤,患者血钾略低不适于应用胺碘酮,因此给予颊针处理。刺后即刻心率下降至100次/min,后心率逐渐下降,16 min后转为窦性心律,持续留针30 min后拔出,取针后直至手术结束,房颤未复发。王会月指出,虽然本报道中颊针治疗术中房颤的效果明显,但颊针治疗心律失常的研究和报道较少,其作用机制尚有待研究补充。

2 围术期镇痛

颊针具有优异的镇痛作用,可应用于围手术期各个时期的镇痛。关于颊针镇痛机制,研究表明颊针的镇痛作用与脑脊液中β-内啡肽(β-endorplhin,β-EP)和肽胆囊收缩素(cholecystokinin-8,CCK-8)的含量变化有关[8]。β-EP是内啡肽家族的成员,可以作用于内源性阿片肽(Endogenous opioid peptides,EOP)受体,阻断疼痛感觉的传导[9,10];CCK-8是一种内源性抗阿片肽,具有中枢性镇痛作用[11]。颉旺军等[12]研究显示,体针与颊针均能使家兔脑脊液中CCK-8升高,且颊针组针刺的即时CCK-8含量明显高于体针组,说明颊针具有即时镇痛效果且比体针更佳。另一研究指出,颊针可以调节患者血清中性粒细胞弹性蛋白酶(NE)和血浆5-羟色胺(5-HT)水平,从而影响痛觉的表达,达到镇痛的作用[13]。关于颊针镇痛的时效特点,蒲瑞生等[14]研究指出,颊针的镇痛效应分为4个时期:潜伏期、上升期、高峰期以及下降期。潜伏期(针刺后5 min内)镇痛效应无明显变化;潜伏期后镇痛效应突然提升,进入上升期,此阶段镇痛效果随时间变化而逐步提升,当效果上升到一定阶段后,镇痛强度不再增加,达到高峰期(针刺后30 min);持续30 min后镇痛效果开始减弱,进入下降期,240 min后达到最低值。值得一提的是,下降末期患者的痛阈仍比无干预者略高,说明颊针的镇痛效果有效且持久。关于颊针镇痛的具体应用有以下几个方面。

2.1 术前镇痛部分择期手术患者如骨折、阑尾炎、严重的痔疮等,术前疼痛较为剧烈,若不能给予有效及时的镇痛处理,可能诱发其他器官的功能异常,影响手术。目前临床的处理方式主要为口服或静脉给予镇痛药物,但药物镇痛或可出现效果欠佳或不良反应等问题。临床发现颊针辅助药物镇痛可快速有效地缓解患者的术前疼痛,并且可以极大的减少药物使用的不良反应。许琦琦等[15]临床观察发现,与术前应用帕瑞昔布钠的药物组相比,颊针组患者的即刻视觉模拟疼痛评分(VAS)明显降低,处理后24 h颊针组的失眠严重程度指数量表评分(ISI)明显低于药物组,说明颊针的术前镇痛效果优于帕瑞昔布钠,且颊针组患者未出现因使用帕瑞昔布钠而引发的药物不良反应。除此之外,患者的疼痛也会影响麻醉的实施。部分骨折的患者体位变动会引起剧烈的疼痛,而麻醉的操作对患者的体位又有一定的要求,这些患者往往因为剧烈疼痛而不能很好地配合麻醉操作,增加麻醉难度,甚至导致麻醉失败或需要更换麻醉方式。麻醉前应用颊针辅助镇痛,可以减轻因患者体位变动而带来的疼痛,改善患者的肢体活动度,使患者更好地配合麻醉医师实施麻醉操作。李荣华等[16]研究指出,与术前应用舒芬太尼相比,颊针干预的患者体位改变前后的VAS评分更低,且无舒芬太尼带来的不良反应,故颊针的应用可以减轻麻醉过程中的疼痛,让麻醉的实施更为顺利。

2.2 术中镇痛颊针辅助镇痛可以减少镇痛药物的使用,从而减少术后不良反应的发生。研究发现全麻手术中辅助颊针可以减少瑞芬太尼等麻醉镇痛药物的使用,降低术后恶心呕吐(PONV)等术后不良反应的发生率[16]。在舒适化诊疗中,颊针可以代替镇痛药物使用,起到良好镇痛作用。颊针复合丙泊酚在胃肠镜检查中可以让患者达到良好的麻醉效果,检查操作不会引起体动或呛咳,术中血流动力学的稳定,术后留观时间短,患者的舒适度更高[17]。

2.3 术后镇痛现阶段术后镇痛的手段多样,临床最常采用神经阻滞技术或使用经静脉自控镇痛(PCIA)等方式。术后神经阻滞镇痛可以起到良好的镇痛效果,但阻滞的区域往往难以覆盖全部手术区域,导致镇痛效果欠佳,且神经阻滞在阻滞痛觉的同时也会影响阻滞区域的肌力,从而影响某些患者的术后恢复。PCIA的使用可以得到良好的镇痛效果,但PCIA同样有其缺点,如若患者疼痛剧烈,短时间内多次按压镇痛泵,较大剂量的镇痛药物容易引发PONV等不良反应。对于使用PCIA术后镇痛的患者,应用颊针辅助镇痛可以进一步加强镇痛效果,减少镇痛泵的按压次数,降低不良反应的发生率[18]。对于不接受PCIA的术后患者,可以应用颊针镇痛,效果优于静脉滴注阿片类药物,且术后不良反应更少[13]。对于某些术后慢性疼痛的患者,颊针亦具有良好的镇痛效果,如曾慧珍[19]研究显示,对于甲状腺术后的慢性疼痛,各类治疗方案均有不足之处,如口服药物效果较差,神经切除术创伤较大、花费较多等,相较之下应用颊针镇痛的优势明显,可作为最佳治疗方案。综上所述,不论是术后刀口的急性疼痛,还是临床中难以治愈的术后慢性疼痛,颊针均有良好的治疗效果,值得在围手术期的术后镇痛中推广应用。

3 减少术后不良反应

手术的创伤可以引发应激反应,引起人体肾上腺素、多巴胺、血糖、乳酸等一系列应激产物的升高,导致术后不良反应的发生。术后常见的不良反应有头晕、恶心呕吐、认知功能下降、低血压等。颊针改善术后不良反应的原因可以分为2个部分,一是通过颊针的镇痛作用减少术中阿片类镇痛药物的使用,从而间接改善由药物导致的不良反应;二是颊针直接通过对各种应激产物的调节,改善应激反应带来的术后不良反应。苏丹等[20]研究发现,颊针干预后的患者术后不良反应发生率较低,术后恢复更快,其术中丙泊酚和瑞芬太尼用量明显少于对照组,并且颊针可以降低其术后24 h内血浆中C反应蛋白、皮质醇和乳酸的水平(3者的血浆浓度与机体的应激反应程度呈正相关),因此说明颊针可以通过减少麻醉药物的用量以及改善机体应激水平降低术后不良反应的发生率。

4 总结与展望

颊针是一种新的针刺治疗方法,其理论基础主要是包括中医的气街理论[21]、三焦理论以及传统针灸中的调气调神理论。头为“诸阳之会”,是全身经络气血汇聚的部位,因此颊针选取头面部的穴位进行针刺即可达到治疗全身疾病的作用。其“上焦穴”“中焦穴”和“下焦穴”根据三焦理论而来,《中藏经》曰:“三焦通,则内外上下左右皆通也”,针刺此3个穴位可以调理三焦气血,使脏腑之气调畅,治疗各脏腑疾病。对于其西医机制的研究目前尚不全面,现有的文献报道多为临床试验研究,基础研究较少,其中颉旺军等[12]通过UPLC-QTOF/MS的代谢组学方法,研究了颊针对家兔血浆代谢物表达的影响,结果显示家兔血浆中检测出的19种代谢物均有不同程度的上调和下降,这提示颊针可能通过引起多个代谢通路的改变达到治疗疾病的目的。其中值得注意的是,N-乙酰-L-苯丙氨酸和2-苯基丙酸变化有所不同,二者在颊针组家兔血浆中显著下降,而在体针组家兔血浆中显著升高,这提示颊针与体针的作用机制可能有所不同,可以做进一步研究。

颊针具有广泛的治疗范围和显著的镇痛效果,可以应用于围手术期患者的心血管系统管理、各时期的镇痛以及改善术后不良反应等方面,并能取得良好的疗效,且其有效性和安全性已有报道证实,但目前关于颊针的报道尚不全面,对于本文未提及的其他围手术期相关应用是否有效只能基于理论分析,尚缺乏有力的证据。希望今后颊针的临床价值可以被更多研究者发掘,进行更多高质量的研究,为其在围手术期其他方面的应用提供更多理论依据。