超声医学操作技能“标准化过程考核”教学模式探讨

王芳 张红霞 杜丽娟 于腾飞 宁彬

住院医师规范化培训（简称住培），是指高等院校医学类专业本科及以上学生毕业后以住院医师身份接受的系统化、规范化培训[1]，是完成医学生向合格住院医师过度、培养同质化医师队伍的必经之路，是住培学员理论知识与实践能力全面提升并为今后职业生涯打下坚实基础的重要阶段。在我国全面推行分级诊疗制度的当下，合格的医师队伍是我国医疗改革能否真正将优质医疗资源下沉到基层并切实执行分级诊疗的关键。我国自推行住培以来，超声医学住培教学体系从建立逐步走向完善，一方面住培教学工作的认真落实和不断提高使各级医疗机构超声诊断水平差距逐渐缩小，另一方面，不可否认的是各基地培养的住院医师水平参差不齐现象仍普遍存在[2-3]。如何进一步提高超声医学住院医师住培水平广为业内人士所关注。近年来各住培基地的教师关于如何提高超声医师住培质量提出了很多方法，这些方法从不同角度、不同层面探讨提升超声医师的临床诊疗能力的方法，从而更好地提高住培质量[4-6]。文章旨在探讨超声医学住院医师住培操作技能采用“标准化过程考核”教学模式的效果及意义，为超声医师住培工作提出一些新的思路，找寻更好的方法。

1 超声医学住培中操作技能培训的重要性

在医学文献或专著关于超声影像学特点的描述中，在高度评价超声影像学检查如何不可替代的同时也必定少不了提及“检查者依赖性”之不足，“检查者依赖性”大意味着检查结果的可信度低，导致不同医疗机构结果互不承认、重复检查、医疗资源浪费，严重的造成漏诊或误诊，甚至对患者在整个疾病的诊疗过程也会产生影响，进而引发医疗事故、医患纠纷等严重不良事件。其实，各种影像学诊断均需要医生具有疾病相关的解剖学、病理生理学及影像诊断学等多方面医学基础知识，均存在因医生各方面经验不足所带来的“检查者依赖性”，只不过是超声诊断中“检查者依赖性”问题更突出而已。分析其原因：影像诊断流程主要分两个步骤，即图像信息采集和读取图像信息作出疾病诊断两部分。CT、MRI采集图像部分由技师操作机器完成，再将图像进行处理后上传至医学影像工作站中，影像诊断医师仅需参与完成读图诊断环节。而超声图像从获取到阅读图像信息作出诊断全过程均需超声医师完成。超声医师需要直接面对患者，在为患者检查的同时还要快速判断病情、作出诊断，此后还需快速出具报告以及向患者进行必要的病情解释。这一系列繁琐的诊疗工作都需要在很短的时间内完成，对超声医师提出了很高的要求，而在超声检查过程中，如果疾病信息图像获取不满意，则可能造成病变信息丢失或是被伪像所误导，造成漏诊或误诊。而图像采集满意与否除了受患者病变部位、大小、毗邻结构及患者体型等诸多因素的影响，还与检查医师的扫查技术有很大的关系。在这诸多影响因素当中，超声医师操作技能的水平最为关键，所以超声医学操作技能培训的重要性显而易见[2]。强调超声医学技能培训重要性并不意味着可以忽略理论知识学习，恰恰相反，疾病影像学表现与其病理生理学、解剖学等学科密切相关，理解影像学表现需要融会贯通的学习和运用相关学科的理论知识，对超声医师的综合素质提出了更高的要求。可见，操作技能培训还可以作为超声医学住培的一个切入点，以此为契机进一步促进理论知识的深入学习，超声医学以技能培训为抓手可达到以点带面的多米诺效应。

2 超声医学传统操作技能教学现状

目前，超声医学上机操作教学多沿用传统教学模式，即理论授课及扫查示范后学员直接上机操作练习，由于患者多检查时间有限或顾虑患者感受，上机操作练习只能是见缝插针式的，扫查切面不系统全面、留图标准不统一，不利于培训过程质控[7-8]。此外，学员的操作能力还受带教教师个人水平所限，操作技能培训考核采取结业考核，由于学员平时上机练习时间不够，缺乏规范、全面、系统的留图训练，考核标准不统一，最终培养出的学员操作技能水平参差不齐，距离住培同质化的培养目标尚有一定差距[9-10]。近年来，国内超声医学住培基地纷纷着手引进和开发超声教学模型用于操作技能教学。现使用的教学模型主要分为两种，即仿真模型和数字虚拟化模型。采用仿真模型训练的方式是利用模型来模拟人体，使初学者可以反复寻找和练习规范化培训大纲中所要求的全部标准切面，对于培训中的重点、难点还可以一边对照教材一边练习，确实可以为大量住培医师提供更多的临床实践的机会，弥补日常工作中上机练习不足的缺陷，对于像经阴道超声、经直肠超声、经食道超声心动图等腔内超声，或产科超声等需要较高技术性的操作练习中优势明显。例如在产科超声检查过程中，绝大多数胎儿为正常，而长时间的超声波作用于胎儿会对其健康发育有不良影响，故而孕妇超声检查时间不宜过长，适合前期使用模型训练，待达到一定熟练程度后再参与日常工作练习[11-12]。但仿真体模中病变位置固定，不似真实患者人体结构及病变位置的多样性和不可预测性，作为培训及考试难度不够，更适合初学者授课及入门级技能培训使用；数字虚拟化模型则没有实际上机操作扫查需要的手感和力度体验。此两种模型均费用昂贵，一般基地预算有限[13-15]。可见，作为超声医学专业的住院医师操作技能培训教学仍应立足于正常人体模特和患者。

3 超声医学操作技能“标准化过程考核”教学模式的优势与可行性

针对超声医学技能操作教学中存在的上述问题，本基地近年尝试采用了统一标准、注重培训过程质控的“标准化过程考核”教学模式[3]，初步应用收效良好。“标准化过程考核”教学模式制定了各器官的系列扫查切面与图像要求，学员在技能操作培训的全过程中均需质控。第一步，学员利用业余时间互为模特上机操作练习，带教教师对图像存在问题及时点评纠正，学员带着问题学习。第二步，当正常人体模特系统留图练习达标后，才可上机检查患者。在检查患者时需按标准完成病例的全套系统图像留存。学员平时成绩计入专业组的技能考核成绩，不再进行额外技能考核。成绩划分为通过与未通过，技能考核成绩不通过者不允许参加北京市住培第一阶段技能考试。“标准化过程考核”教学模式本质上属于进阶式的过程考核，这种模式可以很大程度上激发学生主动学习的兴趣与积极性[16-18]。经过系统性图像采集强化训练后，培养学员养成规范留图的良好习惯，为今后提高超声诊断水平打下坚实基础。目前国内现行的胎儿产前畸形筛查超声培训考核，可谓是“高标准、高质量”超声专业培训与考核模式的成功范例，主要归因于有统一标准化图像采集、严格过程质控及资质考核。本文提出的“标准化过程考核”教学模式与产筛培训考核有类似之处，均为经过统一标准、严格要求之下的技能培训。本基地住培学员取得连续数年第一阶段考核通过率100%的好成绩。“标准化过程考核”教学模式值得在各超声专业教学考核中借鉴。

4 超声操作技能“标准化过程考核”教学模式应用举例

对目标脏器规定一系列需要扫查的标准切面（参考专业著作图谱），带教老师负责图像质量评判，图像留存完整且全部合格计为1 例达标病例，每名学员需要在规定时间内完成至少50 例正常人体模特的图像留存方允许上机给患者检查，上机检查后学员需要在规定时间内完成至少50 例患者的系统留图。腹部专业以胰腺超声检查为例，扫查切面不仅包括脏器实质还包括主要管道结构及重要毗邻结构的图像，包括：胰腺头-体-尾部横切面、胰腺头部及尾部纵切面、主胰管图像、胆总管下段、脾脏图像、肝左叶、胃窦十二指肠球部、门静脉、肠系膜上动静脉、脾动静脉、腹腔动脉、腹主动脉、下腔静脉。留取图像切面数量远多于平时检查患者要求的内容。此外，要求图像调节适当，主要包括图像大小布局、焦点位置及数量、灰阶图像增益、血流量程等内容。另外，被检查者还应注意各种体型变换，发现问题及时反馈纠正。上述扫查标准制定及强化训练目的是为了让学员能熟练掌握实际上机时会用到的几乎所有扫查切面。“标准化过程考核”教学模式遵循循序渐进的学习规律，根据住培计划安排好任务完成进度，避免突击完成。

5 多元化教学手段应用的价值

在我国科技信息化高速发展的今天，移动互联网、大数据等进一步发展，各行各业已经全面进入“互联网+”时代。住培工作面对的人群也是以年轻人为主，为了能让学生更好地接受和吸收知识，住培教学也要紧跟时代变化，多运用现代化手段[19-20]，所以在“标准化过程考核”住培技能教学中，除了传统的手把手带教与现场点评、示范外，本基地还充分利用现代网络信息化平台于培训与考核中，促进了教学水平的提高。目前应用较多的有微课、微信等信息化平台，其中微信平台作为目前“互联网+”时代中应用最为广泛的一种，是时下最为流行的移动网络新载体，使用人群广，方便易操作，具有移动性、及时性、便利性等特点，已经融入人们的生活[21-23]。微信作为信息交流工具，能快速传输文字、图片、音频、视频等多种形式的内容，并且支持“一对一”“一对多”“多对多”等多种交流方式，打破时间、空间、地域限制，将课余时间化整为零、教学时间灵活方便、使固定式课堂变为移动式课堂[23]。

举例说明，本基地住培基地秘书建立教学微信群，学员在轮转腹部、血管、浅表器官、心脏、妇产等专业组时，将本组规定的技能操作的作业按规定上传至教学群中，带教教师查看后及时点评，将其中存在的问题及时反馈至学员本人，对于共同存在的问题和操作难点，带教教师还可以录制视频进行演示教学并上传至教学群，以供大家学习。此外带教教师还可以将具有教学价值的典型病例图像在隐藏患者信息后上传至教学群，以弥补教学书籍中典型图像数量有限的不足。另外，还可以利用微信低成本、高参与度、实时快捷的特点，将带教教师或学员在工作中遇到疑难病例或罕见病例的影像图片或视频，在对患者信息进行隐藏后，上传至教学群，发起疑难病例会诊及讨论，充分调动大家的积极性，一起“探案”，在讨论中学习和提高。除此之外，教学群中还定期组织病例比赛，评出优秀病例及优秀学员分别进行奖励，极大地激发了学员的学习热情，让这些优秀的信息化手段为教学服务，充分提高教学效率及住培的效果。

另一方面，想要做好住培教学工作，除了加强学员学习培训外，还应重视师资培训。在师资培训的过程中同样可以结合多种现代化多媒体手段，以提高效果。本基地坚持每日上午开诊前半小时进行疑难病例讨论学习，全体师资与住培学员共同参加。每人每日轮流汇报，以幻灯片（power point，PPT）的形式呈现。汇报内容除了疑难病例的全部影像学图片、临床诊疗过程，还有对于此类疾病影像诊断及临床基础知识的回顾和对前沿知识的扩展。在汇报的过程中，在理论知识学习的同时，还将操作技能教学贯穿其中，如针对超声图像留存质量、报告书写、多媒体课件制作等方面进行点评，对于存在的问题进行现场指导更正。经过以上多种形式的教学培训，带教老师与学员经过反复锤炼，影像诊断学及临床基础知识进一步夯实，技能操作培训中存在的问题也能及时反馈改正，师生水平均得到共同提高。本基地现为全国超声医学住院医师规范化培训骨干师资基地，2020年全国住院医师住培基地考试中本基地学员取得了第二名的好成绩。

超声诊断是一门综合性很强的学科，在临床工作中对于超声医师有较高要求。超声医师的规范化培训是我国全面提升超声医师整体水平的非常重要的手段，到目前也已取得了很大的进步，但我国现行住院医师规范化技能培训与考核体系距离同质化培训目标还有一定差距，仍需广大住培基地共同努力。“标准化过程考核”教学模式具有过程质控、过程考核、统一标准、激发学员主动学习热情等优势，在住培教学中有助于克服超声医学传统操作技能在教学中的不足，充分利用“标准化过程考核”教学模式再结合多种现代化交流手段，能够促进超声医学住院医师住培水平进一步提高。