放射肿瘤专业住院医师规范化培训临床教学的探讨

张文斌 谢忆山

住院医师规范化培训是我国医学生毕业后医学继续教育承上启下的重要一环，是医学生向执业医师转变的重要环节[1]。国家建立住院医师规范化培训制度，既有助于提高其临床素质培养优秀临床医师，更有助于降低不同地区、不同医院间的医疗水平差异，整体提升我国的医疗技术水平。作为临床医学二级学科，放射肿瘤专业学习涉及学科广，实践性强、治疗进展更新快，学员需要学习掌握放射物理学、放射生物学、医学影像学、肿瘤内科学、肿瘤外科学、临床放射肿瘤学、病理学等学科的基础及临床知识，且医学本科阶段肿瘤学课程设置偏少[2]。由于肿瘤放疗专业的复杂性和重要性，在临床带教中，学员普遍反映学习上存在一定的困难。因此，针对放射肿瘤专业的上述学科特点，笔者结合个人教学经验，提出对提升放射肿瘤专业住院医师规范化培训教学质量的相关建议。

1 放射肿瘤专业的临床教学特点

放射治疗是恶性肿瘤的重要治疗手段之一，自1896 年第1 例患者接受放射治疗以来，放射治疗的临床应用以逾百余年。随着放射治疗新技术的飞速发展，放疗在肿瘤治疗中的地位不断提升，其适应证更为广泛且疗效进一步提升，目前以放射治疗为首选/主要治疗手段，可根治的恶性肿瘤包括鼻咽癌、食管癌、肺癌、宫颈癌、直肠癌、前列腺癌等。相关研究显示，约70%的恶性肿瘤患者可进行放射治疗，约40%的恶性肿瘤可被放疗根治[3]。

放射肿瘤学是临床医学的二级学科，主要研究肿瘤的病因、诊断、治疗及预防，住院医师规范化培训学员需完成肿瘤放疗科、肿瘤内科、肿瘤外科、急诊科/重症医学科、病理科、医学影像科、内科（心内科、呼吸科、消化科等）等科室的轮转，涉及学科广、治疗方案复杂、治疗进展更新快、临床实践性强，且大多数学员本科期间一般不涉及放射肿瘤学的相关课程[4]，因此，学员普遍反映肿瘤学相关内容，特别是放射肿瘤学方面存在一定的学习困难。

放射肿瘤专业是一门临床实践性非常强的学科，其临床教学主要涵盖放射物理学、放射生物和临床放射肿瘤学等方面，学员住培期间既需要学习放射肿瘤学的相关理论知识，也需要学习掌握靶区及危及器官勾画等临床实践。在放射肿瘤专业临床教学中，笔者认为教学模式单一、教学与实践脱节、实践操作困难等，已成为放射肿瘤专业临床教学中的重大问题。结合临床带教工作经验，认为可从合理配置教学资源、丰富教学模式、培养临床逻辑思维、深化人文关怀教育等方面，有效提高放射肿瘤专业住院医师规范化培训的教学质量。

2 合理配置教学资源

放射肿瘤学是一门以肿瘤学为基础的专科性极强的临床学科，其教学内容较为抽象。肿瘤学知识的教学往往存在于内科、外科等各个学科之中，当前肿瘤学的教材主要为医学本科教学阶段的《肿瘤学概论》及住院医师规范化培训规划教材《肿瘤放射治疗学》，但仍存在讲授课时少、课程所占比重低的问题。初次接触放射肿瘤专业的学员大多数没有对肿瘤学的系统认识，缺乏临床分析和实践的能力。大多数学员反映放射肿瘤专业学习枯燥无味、生涩难懂。

解决这一难题，首先需要根据“四证合一”学员、社会人学员和单位人学员等不同培养对象，制定相应的教学和培养目标。其次，放射肿瘤专业的专科教师还需要根据肿瘤专科的知识结构和体系，结合学科的进展与发展趋势，强调多学科综合治疗肿瘤的联系，建立系统规范的肿瘤教学模式，使学生对肿瘤的发生发展、临床诊治有一个全面整体的认识，帮助学员建立肿瘤规范化、个体化治疗恶性肿瘤的理念，拓宽学生的思路与视野，让学员养成自主的学习能力，以培养高素质的放射肿瘤专科人才。

此外，放射肿瘤专业是一门实践性很强的学科，因此在教学内容上，在重视医学基础学科的相关理论的基础上，更应该加强必要的实践操作，增加临床实践的学时比例。肿瘤放射治疗大致分CT 定位、靶区勾画、治疗计划、治疗方案实施与实时验证等部分[5]。在放疗实践教学的最初阶段，采用“观摩学习”进行带教，边工作边讲解，使学员了解治疗流程及放疗设备，让学员将理论知识对应到放射治疗中的各个具体环节。接下来采用“指导操作”进行带教，减少学员临床实践时的紧张感，让学员进行实践操作。例如在严格的监督下，手把手指导学员开具放疗定位申请单、识别肿瘤病灶、勾画放疗靶区及危及器官、制定放疗方案，增强了放射肿瘤专业从理论到实践的可操作性。

3 丰富教学模式

传统的授课式教学方法（lecture-based learning，LBL）大多数是将医学理论和临床技能灌输给学生，学生被动接受知识，主动性差，导致学生可能医学理论成绩很好，但临床思维和技能操作能力差、不能灵活应用临床知识[6]。近年来，学员的实践能力和临床分析能力的培养也得到越来越多的重视。为了提高放射肿瘤专业教学效果，将复杂的肿瘤学知识转化为临床实践的基础以提升学员的临床适应能力，以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）教学法、案例教学法（case-based learning，CBL）、多学科诊疗协作（multidisciplinary team，MDT）等模式被引入住院医师规范化培训的教学中。

PBL 教学是一种在临床教学中广泛应用的教学法，聚焦于先提出问题，它以学员作为主体，以授课教师为主导，以问题为基础的教学法，强调探索性、主动性的学习，可调动学员的积极性，让学员将各学科的知识点融会贯通、灵活应用于真实的恶性肿瘤病例，让学员自主解决临床上的问题。在肿瘤学教学实践中，PBL 教学法极大地激发学生创新与探索的能力，在提升临床能力、学习兴趣等方面优势明显[7]。

CBL 教学法包括教学查房、标准化病人教学等，可显著增强学员的主观能动性，加深学生对医学知识的理解和临床应用。CBL 教学法是PBL 教学法的延伸，通过引入展开典型病例，将学员带入特定的情景中，将理论知识与临床案例相结合，加深学员对疾病的认识，运用所学到的书本知识点解决真实的临床案例，确保学员始终处于临床实践环境中[8]。教学查房是临床带教中最常见的一种形式，由学员汇报病史并提出疑难点，由带教老师分析病例并回答扩展疑难点，使学员更深入地理解和掌握相关临床知识点。标准化病人是指经过培训、考查后，能准确表现患者的实际临床问题的正常人或患者。标准化病人教学不仅可以提升学员的分析能力和临床技能，更能够增强学员的医患沟通能力、信息收集总结能力、体格检查能力等。目前，标准化病人已广泛应用于各医学亚专业的教学及考核考试中，受到广大师生的一致好评。

多学科诊疗（multidisciplinary team，MDT）是一种以患者为中心，多学科团队为依托的诊疗模式，通过包括肿瘤内科、放疗科、外科、病理科、医学影像科等临床专科专家的协助，根据患者的具体病情制定规范化、个体化的治疗方案[9]。将MDT 模式推广到放射肿瘤专业的规培教学中，既可提高学员的临床思维能力，能全面、多角度地认识疾病，提升对恶性肿瘤的诊疗能力，还可激发学员的学习效率，提高临床教学效率。

任何一种教学模式都有利有弊，在住培学员带教中，需将多种教学模式有机结合，取长补短，弥补单一教学模式的不足，提升教学质量[10]。苏芳等[11]探索发现，在放射肿瘤学科的教学中采用PBL 联合CBL 方法不仅可使学生的基础理论及实践能力得到提升，更能改善教学满意度。还有研究显示，MDT 联合PBL-CBL 模式在学员理论和临床实践成绩、各维度能力（包括语言表达能力、自主学习能力、临床思维能力等）、教学满意度评分均显著高于CBL-TBL 教学模式[12]。在对住培学员教学中，应根据有将多种教学模式有机结合，以推动培养放射肿瘤专业高素养的临床人才。

4 培养临床逻辑思维

临床逻辑思维是成为一名合格的放射肿瘤科医生的前提，每种疾病都有其特异性，但不同疾病间又有交叉和重合，这就需要住培学员不断概括总结、巩固培养临床思维。在临床工作中，住培学员可能会遇到各种各样的突发和特殊情况，例如宫颈癌患者盆腔放疗出现尿频、尿急、尿痛的等症状，这就需要学员首先判断病因是否是放射性膀胱炎、尿路感染或其他原因，判断有偏差可能导致患者副反应加重甚至影响预后。

临床思维导图是一种可将抽象难懂的临床知识转化为提高自身思维能力的学习方式[13]。合理的临床知识框架是培养临床思维的基础，临床思维导图则可将临床知识点构建为可视化且完整的框架，突出临床知识点的中心及重点，帮助学员建立合理的临床知识框架，以更好地帮助他们理解知识[14]。同时，临床思维导图还可帮助学员整理、整合、融会贯通所学到的临床知识点，不断学习和积累知识。住培学员可以通过构建临床思维导图将引起上述尿路症状的原因归类、分析，并针对性地进行诊治。在这一过程中，学员能更主动地学习教学内容、构建联想记忆，更好地培养和提升学员的临床逻辑思维能力。

5 深化人文关怀教育

近年来，医患双方不信任、不理解现象较常见，在医患关系紧张、医疗纠纷频发的背景下，新型医疗模式从治疗疾病本身拓展到关注心理、环境对患者的影响。放射肿瘤专业住培期间，不仅要教授学员理论知识和临床专业技能，也应该培养其人文素养及医患沟通技巧[15]。

在教学过程中，由于部分肿瘤患者及家属对疾病本身、疗效、副反应及预后存在焦虑、抑郁等情绪，住培学员往往反映在临床实践中与肿瘤患者即家属沟通时存在一定的恐惧和紧张情绪，尤其在患者和家属提出质疑、否定时语无伦次、不知所措。面对这一情况，笔者常通过让学员角色扮演模拟医患沟通，通过与学员的互动交流，培养学员的医患沟通技巧和能力，提升学员的自信心；同时在临床实践中言谈身教，让学员在实践中不断进步。

“医者父母心”，学员不仅要提升救死扶伤的本领，还应加强人文关怀的学习。对于一些特殊的病例，可引导学员换位思考，站在患者的角度体验患者的不良情绪及痛苦，产生共情，通过换位思考拉进与患者的距离，有针对性的诊治，构架和谐的医患关系[16]。此外，在学员住培阶段，可多让学员组织参与专题讲座及志愿活动，让学生提升团队协助、沟通和人文情怀等方面的能力[17]。此外，人文关怀能力的培养胜在潜移默化，带教老师更应言谈身教，通过实际教例亲身示范，将人文关怀融入临床实践中，使得人文关怀的理念贯彻到带教中，让学员受到人文关怀的影响，成为“德才兼备”的放射肿瘤专业人才[18]。

综上所述，自2014 年《住院医师规范化培训内容与标准（试行）——放射肿瘤科》发布以来，放射肿瘤专业的住培教学仍在不断的进步和完善中。在放射肿瘤专业住院医师规范化培训的教学过程中，既要注重通过多种教学模式加强基础知识和临床实践的教育，也要重视学员临床逻辑思维能力和人文关怀的培养，为提升放射肿瘤专业住院医师规范化培训教学质量，为我国培养更多优秀的放射肿瘤专业人才。