麻醉科住院医师规范化培训教学查房模式的探讨

赵军博 魏晓永 王涛 王丽娟 方建超 杨波 姜丽华

教学查房是住院医师规范化培训（以下简称“住培”）过程中不可或缺的教学环节，是将医学理论知识与临床实践相结合的教学活动，也是住培专业基地评估指标“过程管理-培训活动”中的重要内容[1-2]。高质量的教学查房不仅对提高住培医师的临床思维能力[3]和岗位胜任力至关重要，也对提高带教老师的教学能力起着举足轻重的作用。由于麻醉学科其专业的特殊性，不能简单照搬内、外、妇、儿等学科的查房模式[4]。近年来，各麻醉专业基地都在探索规范可行的麻醉科教学查房模式，现将郑州大学第三附属医院麻醉专业基地开展教学查房活动的实践与思考总结如下，以供探讨。

1 教学查房内容的制订与实施要求

教学查房内容的制订按照《住院医师规范化培训内容与标准》[5]-麻醉科培训细则的要求，病种选择应涵盖普通外科麻醉、骨科与矫形外科麻醉、泌尿外科麻醉、眼科和耳鼻喉科麻醉、神经外科麻醉、妇产科麻醉、小儿外科麻醉等14 个麻醉学亚专业。对于病例的选择，不应过易或过难，建议选择各亚专业中典型病、多发病、患者有合并症的手术麻醉。

教学查房计划的制定由教学管理小组专人负责，每年9 月至次年8 月为一个年度周期，每月安排2 名主持教师负责病例的选择与活动的实施。每2 周开展1 次教学查房活动，每次时间1 h 左右。

2 教学查房的师资要求

教学查房活动的主持教师要求副高级职称以上师资或3 年以上主治医师，每名主持教师要求至少已获得院级师资培训合格证书，并且每年都应完成医院组织的师资培训任务并完成考核。主持教师必须认真严肃对待教学查房活动。在教案的准备方面，不仅要涉及围术期麻醉管理等方面的内容，还应就患者疾病本身的诊断、生理病理学改变、治疗、预后等内容进行讨论，同时要求主持教师查阅相关疾病治疗和手术麻醉等内容的最新进展。

3 教学查房活动的模式与实施流程

3.1 常规教学查房

（1）主持教学查房的教师根据第2 天手术安排，按照预先设定的亚专业，挑选合适的病例，完善教案，并通知主查住培医师准备相关内容，保证所有参加教学查房的其他住培医师知晓本次病例。

（2）于当日下午根据手术完成情况，确定具体教学查房时间。

（3）参加教学查房的所有师生选择在患者所在病区的医生办公室或者麻醉科示教室，进行访视前讨论，首先由主持教师介绍本次教学查房活动的具体要求和目的，其次由主查住培医师简要汇报患者情况。

（4）所有师生来到患者床旁，主持教师站在患者右侧，主查住培医师站在患者左侧，由主持教师向患者介绍本次访视的目的，获得患者许可。随后由主查住培医师就患者的现病史、既往史、手术麻醉史、过敏史、特殊用药史、相关检验检查结果等问题详细询问患者并做好记录，主持教师可以就相关问题进行补充询问。在体格检查方面，应做到重点关注患者的心肺功能评估、气道评估及特殊解剖结构异常等方面的内容，并且在行相关检查时要注意手卫生、动作轻柔等。最后向患者告知麻醉方式、相关麻醉风险、术后镇痛治疗等内容，获得其知情同意并签字。整个床旁过程中应注意体现人文关怀。

（5）回到医生办公室或者示教室，主持教师就主查住培医师的病史采集、体格检查、麻醉方案等内容进行补充和点评。随后主持教师结合本病例，就预先准备的相关问题，采用以病例为基础（case-based learning，CBL）和以问题为基础（problem-based learning，PBL）的教学法，对主查住培医师进行启发式引导和发散式体问，包括特殊监测、相关并发症和危机事件的识别与处理等问题，所有在场住培医师均可补充回答。主持教师注意在这个环节中营造一种宽松融洽的氛围，鼓励住培医师积极思考，不怕出错，敢于表达，充分调动其主观能动性，挖掘其自主学习能力。最后主持教师提供参考书籍、文献、网络学习资源等，可以布置思考题，供住培医师进一步查阅学习。

（6）手术当日，主持教师与主查住培医师共同完成该教学查房病例的临床麻醉工作，总结术中遇到的各种问题及应对措施等，并择期汇报。

3.2 模拟教学查房

（1）主持教师根据亚专业要求和学习目标，提前将教案剧本编排好，教师版内容包括模拟患者（由科室另一名师资担任，职称不限）的基本信息（性别、年龄、身高、体质量和一般生命体征）、现病史、既往史、手术麻醉史、过敏史、特殊用药史、生育史（女性患者）、相关检验检查结果、拟施手术以及预设问题等；住培医师版内容包括模拟患者的基本信息、现病史、当前检验检查结果、拟施手术等。主持教师提前将模拟教学查房剧本住培医师版发放给所有住培医师，并要求主查住培医师查阅相关文献资料和新进展等内容，做好充分准备。

（2）按照规定时间，参加人员在示教室完成后续所有环节。本环节要求模拟患者严格按照对标准化病人的要求，依据剧本回答问题，超出剧本范围的内容可回答不知道、不清楚。具体流程参照常规教学查房，由主查住培医师完成术前访视的相关内容，主持教师适时进行补充与点评。在总结与讨论环节，主持教师应充分引导住培医师思考并积极参与讨论。模拟患者可以根据剧本要求，在与主查住培医师的沟通中展示一定的情绪色彩，以锻炼住培医师的随机应变能力与人文素养。

3.3 随机教学查房

随机教学查房的内容主要包括患者术中或术后遇到的特殊问题及处理措施。由本科室主麻医师完成当日工作任务后，简单总结病例，在当日或次日选取合适的时间，组织住培医师参与讨论。对其开展次数不做限制，由带教老师自行把握与组织。

随机教学查房并没有固定的模式或者严格的流程，类似于病例讨论，但是过程相对简单，地点通常选取在手术室或麻醉恢复室等，可以作为教学查房的补充形式。随机教学查房相当于带教老师第一时间用自己的经验教训警示所有住培医师，对提升住培医师识别与处理突发事件和危机事件的能力大有裨益。

3.4 活动记录

教学查房活动结束后，由助教住培医师完善教学查房签到记录表并存档。

4 教学查房活动调查问卷

2021 年10 月—2022 年7 月，在完成10 个月的教学查房活动后，对22 名麻醉科在培住院医师（包括19级5 名，20 级7 名，21 级10 名）采取调查问卷的形式进行无记名调研，所有住培医师均全部参与3 种教学查房活动。

调查内容：（1）从参加教学查房活动的兴趣度、自学能力提升和临床思维提升方面调查教学查房活动对住培医师产生的影响（分为一般、较高、很高三个维度）。（2）从教学方法、教学态度和教学效果方面调查住培医师对教学查房活动的满意度（分为不满意、较满意、很满意三个维度）。（3）住培医师对教学查房形式的认可度（由于随机教学查房的流程与另外两者差别较大，在此只调查住培医师认为常规教学查房与模拟教学查房哪个更好）。

调查问卷结果显示：（1）住培医师对教学查房活动保持着较高的兴趣度（较高8/22，很高14/22）；通过参加教学查房活动，住培医师在个人自学能力（一般1/22，较高17/22，很高4/22）和临床思维方面（较高10/22，很高12/22）均有较为明显的提升。（2）住培医师对主持教师的教学环节相对认可（均为较满意或很满意）。（3）似乎模拟教学查房的形式更受欢迎（认为模拟教学查房更好15/22）。

5 讨论

随着住院医师规范化培训工作的不断推进，麻醉学科也在积极探索各种有利的模式进行教学活动，其中对于教学查房模式的探索尤其受到关注。不少研究表明，合适的教学查房模式能够显著提高住培医师在学习兴趣、理论考试、临床思维、沟通协作、人文关怀等诸多方面的能力[6-11]，受到住培医师的好评与认可。比如“CTU形式的教学查房[7]”“情景模拟教学查房[9]”“基于手术麻醉信息管理系统的多模式教学查房[10]”“多学科配合的教学查房[11]”“预查房模式[12]”“以围术期危机管理为核心的教学查房[13]”以及“手术床旁三模式教学查房[14]”等等形式的教学查房活动，均有利于住培医师的综合素质提升。

然而，不同麻醉专业基地的住培医师水平不一、带教老师能力不一、硬件条件优劣不一，这些因素给住培“同质化”的培养目标带来巨大挑战。因此，无论采取何种形式，作为专业基地，要求所有参与教学的师资提高对教学查房等教学活动的认识，务必认真对待每一次教学活动，从备课到实施，确保每个环节保质保量完成。针对教学查房活动，可以采取住培医师与主持教师互评、专业基地与医院督导互动、完善教学查房相关文档记录等途径进行质量把控。最终希望通过科学严谨高质量的教学活动，促进住培医师岗位胜任力的提升，培养能够胜任纷繁复杂临床工作的合格麻醉科住院医师[15-17]。

本基地在自身条件基础上，主要采取常规教学查房、模拟教学查房和随机教学查房这三种形式。在实施教学查房活动时，由主持教师根据课程设置和实际手术安排，自行选择具体形式，而每种形式都有各自的优势及不足。

常规教学查房的优势：基于真实病例，与患者交流时患者的回答内容完全随机，能够很好地锻炼住培医师的随机应变能力和临床思维能力；能够形成良好的闭环反馈机制，通过术后总结环节，对术中真实场景进行再现，分析和探讨围麻醉期的处理措施是否得当，加深住培医师对病理生理学、药理学等知识的理解与认识。不足之处：主查住培医师的准备时间相对不够。

模拟教学查房的优势：可以根据教学目的，科学自由地设定病例内容，包括各种病史、检验检查结果等等，教学关注点在哪里，就可以根据需要对相关内容进行设置；对于一些特殊病种的手术麻醉管理，专业基地的住培医师三年里并非都能遇到，所谓可遇而不可求。模拟教学查房可以很好地弥补这一缺憾，通过精心设计编排，更加全面地覆盖教学内容；由带教老师作为模拟患者，可以很好地还原住培结业考试中与患者交流的场景，锻炼住培医师的沟通能力和人文素养；提前通知住培医师教学查房内容，有充足的时间查阅相关资料。不足之处：模拟教学查房的教案设计要求较高，需要主持教师具有认真严谨的治学态度和较高的教学能力，并且要花费较多的时间和精力；不能完全、真实的模拟患者的各种阳性体征，无法通过“实战”进行闭环反馈。近年来，随着模拟教学的兴起，高端模拟人、模拟仿真系统等软硬件设施相继应用于麻醉学科的教学活动，通过身临其境的教学环境，实现教学过程的完整性、真实性和可重复性[18]。因此，有条件的专业基地可以通过建立医学模拟中心，应用高端模拟教学设施来弥补此不足。

随机教学查房的优势：能够第一时间将临床过程中遇到的各种突发状况或危机事件进行总结，通过生动的病例与住培医师探讨临床策略，既能激发其学习兴趣，又能很好地拓宽思路，举一反三；组织形式简便灵活，容易施行。不足之处：住培医师的准备时间较少，可能影响讨论的参与度与积极性。

在麻醉学向围术期医学发展的今天，教学查房活动的高质量开展可以很好地锻炼住培医师的围术期医学思维。从术前评估干预到术中麻醉管理，再到术后加速康复，这些环节均有利于住培医师夯实理论基础、活跃临床思维、提升人文素养、形成严谨的科学作风。因此，笔者认为麻醉专业基地可以在常规教学查房模式的基础上，结合自身基地条件，灵活多样地开展教学查房活动。其中模拟教学查房和随机教学查房不失为行之有效的查房模式，值得尝试。