CBL结合PBL教学法在全科住培外科营养教学中的应用

盛斌武 张剑琴

全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病的诊疗和双向转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，全科医师作为居民健康的“守门人”，决定着基层医疗卫生服务水平的关键，他们对临床营养知识的掌握情况，直接影响着群众医疗卫生服务的质量和群众整体健康水平，更重要的是，通过系统的营养指导和围手术期营养治疗、术前营养治疗能显著提高外科患者的手术耐受性，加快术后二次转诊患者术后早日康复，为广大需要手术患者节约了外科病床，缓解群众“看病难、看病贵”的状况[1]。显然，临床营养学培养也是全科规范化学习的重要组成部分。目前，我国医学技术水平有质的飞跃，同时在长期的诊疗过程中，除采用有效的治疗方法外，患者的身体状况是影响治疗效果的决定性因素，而营养支持直接关系着患者的身体状况[2]。西安交通大学医学院第一附属医院老年外科长期重视围手术期营养实践及教学工作，为提高全科住培医师的综合医疗水平和解决临床实际问题的能力，对全科住培医师结合临床工作开展了围手术期临床营养教学，并在教学过程中开展了一些积极的改革与探索，提出了以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）和以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）联合应用于临床营养科教学的一些经验，总结整理总结如下。

1 临床营养科教学现状与CBL 结合PBL 教学法实施的必要性

1.1 临床营养科教学现状

在医学技术水平逐渐提升的前提下，患者的营养状况成为临床治疗重点关注的问题，营养已经不再是一个简单的观察指标，更多专业医院将其作为一门特殊学科，围绕患者的营养状况展开针对性处理，通过改善营养水平而促进身体快速恢复[3]。在以往的临床治疗中，患者的营养状况没有得到充分重视，即使出现营养状况不佳情况，也是由非营养专业的医护人员给予处理，多采取调整饮食结构、应用营养剂等方式提高营养水平，导致营养改善质量不佳。另外，目前在经济水平快速提高的背景下，大多数人已经不存在吃不饱的现象，更多出现营养过剩的情况，引发高血压、高血脂、糖尿病等疾病[4]。虽然目前国内医学院校由公共卫生系或预防医学系的营养卫生教研室对临床医学专业的学生专门设置关于医学营养的课程，可是缺乏临床实践，而医学营养课程发展并成立的背景来源于临床，正是因为临床需要，才单独设置营养学科，却出现本末倒置的情况，学生毕业后无法将所学知识真正用于临床。如在外科治疗中，大部分外科患者手术后存在营养不良，尤其是胃肠道外科患者，包括胃癌、结直肠癌等，术后无法及时进食，导致机体不能及时获取营养，阻碍身体康复。同样，术前营养支持也十分重要，可降低机体应激反应，提高手术成功率，减少术后并发症。

全科医师是面向社区、慢性病及术后康复医疗的中坚力量，但需要通过参加住培才能正式在临床工作，住培是我国培养临床医师的主要途径。在住培中，临床实践、专业必修课、公共必修课专业课是主要内容，住院医师需分别通过考试取得相应课程的学分，只有学分符合要求的学生，且临床能力考核合格，才能颁发住院医师培训合格书，才能正式上岗。但是在整个住培内容上，关于营养学较少涉及，更多讲解对应的专业知识，教材未及时更新。但在临床治疗现状中，患者的营养治疗已经成为一项必要措施，无论是外科还是内科患者，均有必要在治疗中增加营养护理。例如部分糖尿病患者由于过度控糖，出现低血糖症状，若频繁出现低血糖，将造成机体贫血，直接危害身体健康，对糖尿病患者进行营养管理十分重要。因此，在全科住培教学中内容中设置临床营养课程是十分必要的。

1.2 CBL 结合PBL 教学法实施的必要性

以往教学强调“以教师为主体、以讲课为中心”的教育理念，意味着教师把控整个教学进度，对整个教学有决定性影响，学生只能按照教师的安排而学习，间接压制学生活泼好动的天性。而在全科住培教学中，教学目标主要为培养合格的住院医师，住院医师的创新性及探索能力才是教学的重点。因此，传统的教学模式已不能满足以将来面对社区医疗的全科医师的住培教学的需求，在临床营养教学中应该更加注重锻炼学生的临床思维能力。CBL 是以病例为基础的教学法，在临床营养科教学中，引用CBL 教学法能提高学员对于临床营养治疗的关注度，提高学生的主动学习能力和参与度，让学生能够站在患者角度思考问题，将其引入真实的临床环境中，通过真实地与患者或家属进行沟通，了解实际临床面临的困难，提高实战能力[5-6]。PBL 教学法区别于传统教学理念，更注重学生的个人感受，强调在整个教学过程中将学生作为中心，教师只是发挥主导作用。相比于传统教学方式，PBL 教学法主要通过提出问题引导学生进入问题情境，围绕如何解决问题而展开教学，在解决问题过程中，同时发挥学生的主动性与合作交流精神，更符合住院医师住培目标，有利于学生积极探索真理，学会在不断的学习中提高自身技能水平，并积极与同事进行交流沟通，分享研究成果[7]。如通过围手术期营养风险评估，进行临床对比案例分析，提出科学的营养管理方案，在术前根据患者入院的身体状况，对未达标的相关指标进行重点干预，尽量使其在干预后达到正常水平或接近正常水平，经过巩固营养状况，促进手术顺利实施，减少术后并发症，促进术后快速恢复健康，从而让患者在全科医师的帮助下树立营养治疗观念并能制定简单的常规营养和治疗方案。

CBL、PBL 教学法均与传统教学方式存在较大区别，首先在教学理念上，传统教学注重教师的主体地位，CBL、PBL 教学法注重学生的主体地位，两者存在明显差异[8]。围绕全科住培外科医师，传统教学易导致学生过度注重课本知识，虽然参与临床实践，但难以将知识与实践联系起来，教师未提供更多机会发挥学生的主动性。采用CBL、PBL 教学法，首先打破既往教学理念，避免学生依赖于课本知识，首先提出临床中真实发生过的问题，再引导学生以小组形式进行解决，在解决过程中，学生难免与患者、家属、护理人员接触，同时不受教师干扰，充分发挥个体在临床中的价值，并培养团队精神，有助于帮助临床培养优秀的全科住院医师，促进学生真正将课本知识与临床实践联系起来，锻炼综合能力。

2 CBL 结合PBL 教学法在围手术期营养科教学的应用方式

在教学中联合CBL 和PBL 进行，通过CBL 教学以临床典型病例为先导，带教老师引导学生探索问题、发现问题和试图解决问题，用问题引导学生自主思考学习，掌握外科中的营养基础知识点，培养临床住培医师的临床诊疗思维及科研思维能力。在教学过程中，围绕教学的具体内容，选择具有针对性的病例展开实践教学，让学生适当观看一些相关视频，在观看视频的过程中指引学生掌握视频中的临床知识，同时相比于教师单纯口头讲述，播放视频以动画形式向学生传输知识，更能够激发学习动力，避免长期采用一种方式而引起学习枯燥感。除播放视频外，指导学生学会探索更深层次的问题，并带着问题与周围的学生们、教师们展开积极讨论，一方面学习新知识，另一方面锻炼沟通能力，发挥团队价值[9]。在课后，可指导学生继续保持良好的学习习惯，善于利用网络，查找相关临床知识。

现今，随着外科手术在临床中的应用频率越来越高，临床营养治疗占有重要地位，因此，在培养全科医师的过程中，必须注重临床营养知识讲解，教师可以具体病例为例子，指导学生参与病例营养管理方案的制定中[10]。例如需要行胰十二指肠手术患者，术前因为胆道、胰腺、十二指肠病变多伴有厌食、营养不良等问题，术后由于消化道重建、胰腺部分切除等导致消化液不足、感染、血糖波动等原因，导致营养治疗在临床中存在一定实施难度，虽然是诊治重点，同时也是难点，教师在讲解营养治疗时应该特别注意如何科学引导学生快速掌握营养学，首先强调营养学在临床中的重要性，扭转传统营养学观念，再将营养学与实际病情结合，对患者进行营养评价和术前营养支持、术后早期肠内生态免疫营养食谱制定，指导患者临床饮食治疗，可以增强学生对围手术期肠内生态免疫营养饮食治疗的核心知识掌握，使学生对临床营养学不再陌生，有了初步了解，然后采用病例详解方式展开正式的教学，通过提出问题、解决问题，让学生在不断的探索中掌握临床营养实践能力[11]。

在现代医学中，临床营养属于综合学科，不仅涉及营养知识，还包含其他临床知识，主要通过改善患者的营养水平，推动诊疗顺利进行并加快身体恢复，尤其是术后康复。在医学角度，营养被赋予更多含义，不再是单纯的营养价值，更多倾向于食物中能够被吸收及用于提高健康水平的化学物，即营养物，部分营养物属于必需物，原因在于无法被机体合成，只能从食物中获取，如碘、锌、铬等微量元素及维生素E、维生素K 等维生素。在CBL 结合PBL 教学法中，整合新的教学观念，将临床面临的现实问题作为重要内容，指导学生重视多学科诊疗模式，在临床教学中也开展了PBL -CBL 联合多学科（multi-disciplinary treatment，MDT）教学法，学生考核成绩及教学效果显著优于传统教学法，说明三种教学模式联合应用可有效提升针对老年患者的外科临床教学质量，有利于学生打破常识，快速掌握专业技能，并培养学生的自主性，激发学习乐趣、创新思维和逻辑思维等，实现个体化治疗、以人为本，由带教老师向住培医师提供典型临床诊治病例，住培医师自己查找文献，教师作为引导，进行模拟MDT 课堂讨论，全科医师住培期间，将临床营养学与整体诊疗联系起来，避免学生将其单独作为一门课程安排学习，树立整体诊疗理念[12-13]。另外，指导学生不要害怕犯错，积极参加临床工作，才能最终实现对外科营养在患者预后重要性的深度把握[14]。

3 CBL 结合PBL 教学法在临床营养科教学效果的评价

全科住培医师在参加完CBL 结合PBL 法教学实践活动之后，首先安排了学生针对患者营养问题进行系统总结，通过对有关营养问题的分析及治疗理论知识的学习之后，大部分学生基本上掌握了慢性病（如高血压病、糖尿病）、外科疾病最新的营养诊疗指南及营养评估知识，而且，临床实践技能、发现问题、解决问题等各方面的能力均得到有效提高。在进行理论及实践考试后，全科住培医师的考试成绩明显高于传统教学法（lecture-based learning，LBL）。调查问卷显示在提高理论知识掌握能力、激发学习兴趣、促进创新思维和创新能力培养、提高语言表达能力和沟通能力、对该课程学习帮助很大、加深对知识的理解、认同这种教学模式、有利于将来临床工作这8 个方面中，学生虽然对需要背诵的理论知识掌握及提高临床操作技能提升自觉无显著区别，但是在临床营养方面的学习上得到很大提升，不仅养成独立思考的良好习惯，并能够熟练运用研究方法，如通过文献检索了解临床营养应用现状，学生的主观能动性明显增强。调查问卷最终显示，CBL 结合PBL 教学法更受学生的青睐，满意度达95%，给予了很高的教学效果评价，与其他文献的研究结果一致[15]。

4 展望

临床营养学属于营养学分支学科，在我国的传统医学理念中，“医食同源”属于治疗的关键，代表营养饮食与药物在临床治疗中同样发挥重要作用。因此，在全科医师规范化外科培养中进行临床营养教学，在现代医学诊疗中是不容忽视的关键内容，一名合格的全科医师，必须能够根据患者的实际情况制定合理的营养治疗方案，通过改善营养，推动诊疗有效开展。

综上所述，虽然CBL 结合PBL 的教学法是一种较为新颖的教学方法，教学效果显著，但是在全科医师培训教学中罕为报道。随着人口老龄化，人们生活水平提高，外科老年患者伴发的营养问题不容忽视，当前我国临床营养治疗处于落后状态，必须重视学生的营养教学。笔者所在教研团队在总结前期的实践和摸索经验后，建立了CBL 结合PBL 教学法进行临床营养实习教学，为了培养高素质全科住院医师，建议不断对CBL 结合PBL 教学法在临床教学营养的应用进行完善和更新，提高住培教师综合素质，充分发挥该教学优势，并结合MDT 模式，不断提高CBL 结合PBL 教学法的教学水平与改善教学方法，结合学生的实际学习情况，让CBL 联合PBL 的新型教学方法能够广泛用于住院医师住培。