Glubran-2胶用于子宫动脉栓塞治疗产后出血伴凝血功能障碍患者子宫动脉假性动脉瘤

张 刚,沈利明,周大勇,周春献*

[1.苏州大学附属苏州九院血管外科,江苏 苏州 215299;2.苏州市立医院(南京医科大学姑苏学院 南京医科大学附属苏州医院)血管外科,江苏 苏州 215008]

产后出血是产科急症,严重时可危及产妇生命。子宫动脉栓塞(uterine artery embolization, UAE)具有微创、可重复操作、止血效果确切及能最大限度保留生育功能等优点,是治疗产后出血的首选方式[1]。产后出血合并子宫动脉假性动脉瘤(uterine artery pseudoaneurysm, UAP)较少见,发生率约3%[2]。UAE用于治疗UAP的栓塞材料包括明胶海绵、弹簧圈、颗粒微球、液体胶及凝血酶(一种或多种组合),差异较大[3-8],目前尚无具体标准或规范。本研究观察以Glubran-2胶行UAE治疗产后出血伴凝血功能障碍患者UAP的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年1月—2022年12月13例于苏州市立医院接受以Glubran-2胶行UAE治疗产后出血的UAP患者,均为女性,年龄25～34岁,平均(30.0±2.9)岁;产后即刻出血8例、迟发性产后出血5例;共17个UAP,包括10例1个、2例2个、1例3个UAP;均存在凝血功能障碍,其中5例为弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC);11例UAE前出现休克。纳入标准:①符合产后出血诊断标准,产后即刻出血指顺产24 h内出血量>500 ml或剖宫产24 h内出血量>1 000 ml,迟发型产后出血指产后24 h至6周内出现上述出血量;②CT或数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)显示UAP。

1.2 UAE 以Siemens双平板DSA机为引导设备。嘱患者平卧于检查床,对腹股沟区进行消毒、铺巾,对右侧股动脉穿刺点以利多卡因行局部麻醉;采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉,置入5F血管鞘,以泥鳅导丝配合猪尾导管行腹主动脉造影,观察双侧子宫动脉及有无其他血管参与子宫供血;之后以4F Cobra导管超选至子宫动脉开口处,先对无UAP侧以直径560～710 μm明胶海绵颗粒进行栓塞,以子宫动脉末梢不显影、子宫动脉主干呈“残干样”改变为栓塞终点;之后选入UAP侧子宫动脉,采用2.6F微导管超选UAP供血动脉,在透视下以Glubran-2胶(意大利,格姆有限公司)与碘化油混合物(比例1∶3～1∶4)和/或明胶海绵颗粒进行栓塞,以靶血管“铸型”、DSA示UAP显影消失为栓塞终点。栓塞结束10～15 min后再次造影,仍见栓塞终点表现且经产科医师确认阴道无明显出血后结束治疗。

1.3 疗效评价及随访 UAE技术成功:DSA所见符合栓塞终点表现。临床治疗成功:患者停止阴道出血,UAE后无需再次介入或外科手术治疗。复发出血:UAE后阴道再次出血。UAE相关并发症包括栓塞后综合征(发热、疼痛)、异位栓塞、子宫坏死及血管损伤等。

UAE后通过查询电子病例及电话进行随访,记录有无复发出血、相关并发症、产后恢复月经来潮时间及UAE后生育情况。

2 结果

13例共17个UAP,直径4.0～35.0 mm,中位直径12.0 mm;8个位于左侧、9个位于右侧子宫动脉供血区域。UAE中,11例采用Glubran-2胶联合明胶海绵颗粒栓塞、2例单独以Glubran-2胶进行栓塞,1例同时接受经皮穿刺注射Glubran-2胶治疗UAP(图1);Glubran-2胶用量0.3～2.2 ml/例,中位用量0.6 ml/例。UAE技术成功率和临床治疗成功率均为100%。见图1、2及表1。

表1 接受以Glubran-2胶行UAE治疗UAP的13例产后出血伴凝血功能障碍患者资料

图1 序号4患者,顺产后即刻出血,出血量约8 000 ml,于外院接受明胶海绵联合弹簧圈栓塞治疗3周后复发出血 A、B.增强CT(A)及DSA(B)图示UAP; C.受阻于此前置入右侧子宫动脉的弹簧圈,以微导管超选右侧UAP失败,遂经皮穿刺瘤体后注入Glubran-2胶与碘化油(1∶3)混合剂予以栓塞; D.复查DSA见双侧UAP不复显影 (蓝箭示左侧、红箭示右侧UAP)

图2 序号9患者,剖宫产后即刻出血,出血量约4 500 ml,出现休克及DIC前期症状,行急诊UAE A.DSA图示子宫动脉分支UAP; B.以560～710 μm明胶海绵颗粒予以栓塞, 15 min后复查造影,仍见UAP显影; C.以微导管进行超选后造影显示UAP,乃以Glubran-2胶与碘化油(1∶4)混合物予以栓塞; D.复查造影显示UAP消失 (箭示UAP)

UAE后随访3～75个月,中位随访时间20个月,未见严重并发症及复发出血。2例于UAE后2日出现发热,经抗感染治疗后好转。患者均于产后2～6个月(中位时间4个月)恢复月经来潮;均无再生育意愿。见表1。

3 讨论

UAP指子宫动脉壁缺损致血液外渗、且为外周组织包绕而形成的与动脉相通的血肿,一旦破裂可引发失血性休克或子宫切除等严重后果[8]。本组13例UAP中,12例接受剖宫产,提示剖宫产可能增加UAP发生率。

UAE是公认的治疗产后出血的首选方法。由于产后出血合并UAP发病率较低,治疗经验有限,对于UAE中应选用何种栓塞材料目前尚无统一共识。对产后出血合并UAP患者,徐新建等[3]采用明胶海颗粒联合弹簧圈予以栓塞,GORSI等[6]则以液体胶或联合其他材料进行栓塞;张凯等[7]以明胶海绵颗粒分层栓塞治疗19例UAP,均取得满意疗效。本研究采用Glubran-2胶单独或联合明胶海绵颗粒栓塞治疗产后出血合并UAP,技术成功率和临床治疗成功率均为100%,且未出现严重相关并发症。

Glubran-2胶是在氰基丙烯酸正丁酯(N-butyl cyanoacrylate, NBCA)的基础上添加甲基丙烯磺酸钠单体而产生的聚合物,具有放热更温和(45℃)、炎症反应更少、组织毒性更低等优点[9],现已广泛用于栓塞治疗人体各部位血管性疾病,并取得良好临床效果[10-11]。相比单体NBCA胶,Glubran-2胶的导管黏附组织风险更低、使用更方便,并能降低患者疼痛程度[12]。

既往研究[2]结果表明,以弹簧圈栓塞治疗UAP所致产后出血并无明显优势。ZHOU等[13]以夹心栓塞方法(小明胶海绵颗粒+弹簧圈+大明胶海绵颗粒)治疗10例产后出血伴UAP,其中1例出血存在多支责任血管,栓塞失败后转行子宫切除术;原因可能在于受限于血管直径,弹簧圈及明胶海绵颗粒无法到达UAP供血血管或瘤体,难以实现完全栓塞,且以弹簧圈栓塞止血失败后还可能给后续导管操作带来困难。本研究1例产后出血合并双侧UAP患者于外院接受弹簧圈联合明胶海绵颗粒栓塞3周后再次出血,于本院经动脉途径以Glubran-2胶联合明胶海绵颗粒栓塞左侧UAP成功,但之前置入的弹簧圈位于右侧子宫动脉开口处导致超选择插管失败,最后经皮穿刺予Glubran-2胶途径栓塞成功;提示经动脉途径栓塞UAP失败时,可考虑经皮穿刺UAP予以栓塞[6,14]。

产后出血患者多存在凝血功能障碍、甚至DIC。KIM等[15]认为DIC是以UAE治疗难治性产后出血失败的唯一显著预测因素。本组13例均存在不同程度凝血功能障碍,其中5例合并DIC。以明胶海绵颗粒及弹簧圈进行栓塞时,需要患者自身凝血系统参与血栓形成;患者伴凝血功能障碍、特别是DIC可能导致栓塞失败;而Glubran-2胶可用于UAE治疗出血致血流动力学不稳定,或凝血功能障碍、血管极度纡曲及无法以非液体栓塞剂进行远端栓塞的患者,且栓塞效果良好[9-16];其特异性流动方式可大大提升血管床穿透能力,在提高栓塞速度的同时有效降低血管再通率。本研究4例先以明胶海绵颗粒进行栓塞,复查造影仍见UAP显影,后以Glubran-2胶栓塞成功;分析原因,可能在于:①子宫为多血管供血;②患者凝血功能差,以明胶海绵颗粒进行栓塞后无法形成足量血栓;③治疗后出血减少,使原本收缩的血管恢复扩张。

UAE后常见并发症为栓塞后综合征。本组2例于UAE后2天出现发热,考虑合并宫腔感染,予抗感染治疗后均好转;UAE后随访3～75个月,所有患者均恢复月经周期,表明Glubran-2胶用于UAE较为安全。需要注意的是,以Glubran-2胶行UAE栓塞治疗产后出血伴凝血功能障碍患者UAP需要术者具备一定相关经验,注重精准栓塞并控制其程度及范围,以减少并发症。

综上所述,以Glubran-2胶行UAE治疗产后出血伴凝血功能障碍患者UAP安全、有效。然而本研究为单中心、小样本回顾性分析,未与其他栓塞材料进行对比,且因患者均无再生育意愿而无法评估其再育能力,有待后续加以完善。