肿瘤胸外科护理PBL 案例库的应用效果

吴若嘉 ，杨秀梅 ，赵燕秋 ，何秋艳 ，鲁茸竹玛 ，杨 娇

（1）云南省肿瘤医院/昆明医科大学第三附属医院胸外二科;2）护理部，云南 昆明 650118）

以问题为导向的教学法（problem-basedlearning，PBL）在近年来被广泛应用，其精髓是以学生为主导，学生通过主动学习发现问题，进而进行分析讨论，查阅资料，最终解决问题[1-3]。案例作为PBL 教学的核心与灵魂[4]，选择及设计也至关重要，其质量将直接影响PBL 的教学效果。然而案例库建设不成熟、案例教学效果分析不足等问题一直是国内PBL 教学的现状，而案例的编写和问题的设计则是PBL 教学的难点和关键，需要反复推敲。我国目前还没有针对外科护理教学的PBL 统编教材[5]，现使用的PBL 案例也主要来源于国外引进和自主编写，本团队认为着重于肿瘤胸外科护理教学中的PBL 案例库的建设势在必行，后严格按照四阶段十步骤——即准备阶段（团队组建、确定主题、搜集资料、框架确定）、编写阶段（案例编写、修改润色、审核修订）、完善阶段（试用完善）、实施反馈阶段（案例实施、评价反思）进行了案例库中10 个案例的编写与实施。在应用过程中取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

以2021 年1 月至2022 年12 月在云南省肿瘤医院胸外二科实习的157 名护理实习生为研究对象，均为全日制大专生，每组4～6 人，每轮实习时间为4 周。2021 年1 月1 日至2021 年12 月31 日的78 名实习护生作为对照组，2022 年1 月1 月至2022 年12 月31 日的79 名实习护生作为实验组。对照组男11 名，女67 名，平均年龄（21.36±0.98）岁；实验组男17 名，女62 名，平均年龄（21.15±1.17）岁。对照组采用常规教学法，实验组采用PBL 案例库教学法。2 组护生一般资料比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 常规带教法 对照组采用常规带教模式。具体流程为入科时由科室教学小组进行入科宣教，包括：科室介绍、安全教育及肿瘤胸外科护理常规，后分配给带教老师进行一对一带教，要求学生每周参加科室老师主讲的小讲课，出科前进行理论考试和操作考试，并组织学生进行反馈。

1.2.2 PBL 案例库教学法 实验组采用PBL 案例库教学法。在该教学法实施前，统一培训科室带教老师，每批同学入科前，科室教学小组从编写完毕的案例库中随机抽取一个案例。护生进科后发给带教老师及实习同学发放PBL 案例，要求学生在实习过程中做好学习及讨论笔记，根据案例信息、问题查阅资料并归纳整理分析问题及观点。统考老师于出科前1 周组织护生形成PBL 小组讨论情况分析难点给予相关指导，课后护生自行寻求难疑点答案，并于出科当周再次组织护生PBL小组，本次PBL 小组主要进行难疑点答惑，并进行总结与评价。

1.2.3 评价指标 （1）心理弹性量表简版（10-item connor-davidson resilience scale，CD-RISC-10）：该量表是Campbell-shills 等[6]学者由25 条目的心理弹性量表简化为10 条目而来，其中文版由张丹梅等[7]修订。采用Likert5 级计分，5 分表示“总是这样”，4 分表示“经常这样”，3 分表示“有时这样”，2 分表示“很少这样”，1 分表示“从不这样”，总分越高代表心理弹性越强；（2）护理人员自主学习能力评价量表：该量表是肖树芹[8]于2007 年编制，包含4 个维度共34 个条目，分别为自我动机理念（14 个条目）、任务分析（6 个条目）、自我监控与调节（10 个条目）和自我评价（4个条目）。“完全不符合”赋值5 分，“符合”赋值4 分，“基本符合”赋值为3 分，“基本不符合”赋值为2 分，“完全不符合”赋值为1 分，总分34～170 分，得分越高表示护理人员自主学习能力越强。该量表的Cronbach’s α 系数为0.944，各维度的 Cronbach’ s α 系数为0.701～0.887；（3）全日制护生岗位胜任力评价指标：护生出科前，带教老师采用由黄天雯等[9]制定的全日制护生岗位胜任力评价指标对护生进行测评。该评价指标包括临床护理能力（18 个条目）、评判性思维能力（5 个条目）、沟通协作能力（5 个条目）、职业发展能力（6 个条目）和心理特质（7 个条目）共5 个维度、（41 个条目）。条目采用Likert 5 级评分法，每个指标按能力高低分别赋值为5分～1 分.总分41～205 分，得分越高表示胜任力水平越高。

1.3 质量控制

科室教学小组由科室教学秘书为组长，有资质带教的老师为组员，带教老师学历为本科及以上，在本科室工作≥3 a。该小组负责保障科室带教工作的顺利实施，定期培训，对科室相关健康教育统一口径。统考老师由科室1 名学历为护理硕士的老师担任，2 名研究生辅助，为保证研究客观有效，该名老师不单独带教学生。

1.4 统计学处理

采用SPSS25.0 统计学软件对数据进行处理，计数资料应用卡方检验，计量资料进行正态性检验，符合正态分布的应用两独立样本t检验。以（）表示。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料情况

2 组护生的一般资料中，年龄通过t检验，性别资料经卡方检验，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2 组护生具有可比性，见表1。

表1 2 组护生一般资料比较[（）/n（%）]Tab.1 Comparison of general data between the two groups of nursing students [（）/n（%）]

表1 2 组护生一般资料比较[（）/n（%）]Tab.1 Comparison of general data between the two groups of nursing students [（）/n（%）]

a为t检验结果；b为卡方检验结果。

2.2 教学后2 组护生CD-RISC-10 量表得分比较

对照组与实验组护生的CD-RISC-10 量表得分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表2。

表2 2 组护生CD-RISC-10 量表得分比较[（），分]Tab.2 Comparison of CD-RISC-10 scores of nursingstudents in the two groups [（），points]

表2 2 组护生CD-RISC-10 量表得分比较[（），分]Tab.2 Comparison of CD-RISC-10 scores of nursingstudents in the two groups [（），points]

2.3 教学后2 组护生自主学习能力评价得分比较

2 组护生自主学习能力评价量表的得分进行比较，各个维度及总分进行比较，实验组均优于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

表3 2 组护生自主学习能力评价得分比较[（），分]Tab.3 Comparison of evaluation scores of independent learning ability of nursing students between the two groups [（），points]

表3 2 组护生自主学习能力评价得分比较[（），分]Tab.3 Comparison of evaluation scores of independent learning ability of nursing students between the two groups [（），points]

*P ＜ 0.05。

2.4 2 组护生岗位胜任力得分比较

对2 组护生的岗位胜任力量表总分及5 个维度评分进行比较，差异均有统计学意义（P＜ 0.05），实验组均优于对照组，见表4。

表4 2 组护生岗位胜任力得分比较[（），分]Tab.4 Comparison of post competency scores of nursing students in the two groups [（），points]

表4 2 组护生岗位胜任力得分比较[（），分]Tab.4 Comparison of post competency scores of nursing students in the two groups [（），points]

*P ＜ 0.05。

3 讨论

3.1 使用PBL 案例库教学法能提升自主学习能力

研究结果显示，使用PBL 案例库教学法后，实验组护生自主学习能力的自我动机信念、任务分析、自我监控及调节、自我评价4 个维度及总分均高于对照组，2 组差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示实验组的教学法相比较常规教学法，在护生的临床实践过程中采用PBL 案例库教学法更有助于护生自主学习能力的提升。考虑原因可能是PBL 案例教学法本身就是一种是以问题为导向的教学方法，更强调学生的主动学习能力[10-11]，且学生们在科室实习期间，需要围绕问题去收集资料，发现问题并解决问题[12]，这一教学方式的核心理念在不断驱动着学生的自主学习。

从学历上讲，本研究对象是大专学历的学生，大专的学生与本科学生相比，对理论知识的掌握程度仍有一定差距，扎实程度有所欠缺，许多学生在接收知识的过程中也相对被动，主动学习意识不强，缺乏实践技能的锻炼，其主观能动性也受到了一定限制[13-15]，使教学效果不佳。在实施PBL 案例库教学法阶段，带教老师们向教学组反映学生学习的学习能动性大幅提升。在实习生反馈会中，学生们反馈在PBL 教学实施的前期是感受到被强制学习的，但是2 周以后，学生们会开始想要主动去扎实理论基础，在临床中主动的去发现问题，PBL 案例库教学法对于学生的主动学习习惯的培养效果非常明显，值得推介。

3.2 PBL 案例库教学法能有效提高护生的岗位胜任力

本研究结果表明，PBL 案例库教学法能有效提高护生的综合岗位胜任力，其临床护理能力、批判性思维能力、沟通与协作能力、职业发展能力、心理特质等各维度得分均有所提升。PBL 案例的基本特征就是包含故事情节，其故事的呈现是按照学习要求展开的，不断激发着学生的求知欲和探索欲[16-17]，学生们在接触案例时会意识到自己的知识储备不足，掌握度不够，进而想要去主动吸取理论知识。此外，因为案例中的主人公均来源于临床真实案例，学生们除了关注到专业学科理论知识还培养了学生的系统性临床思维，知识的整合性也得以体现，整个PBL 过程采用个人与小组讨论相结合的方式，同学们在与小组讨论的过程中潜移默化地培养了其沟通协作能力。学生们在学校学到的理论知识并未完全掌握透彻便来到临床实习，同学们难免会不知所措，本研究借助PBL 案例的呈现，将教材分模块分章节的内容整合于案例主人公身上，搭桥理论实践，结合日常实习中的各项操作训练，学生们能更好更全面的掌握。作为一名临床护士，需要综合临床护理能力、批判性思维能力、沟通与协作能力、职业发展能力、心理特质等，PBL 案例库教学法极大地提升了学生的岗位胜任力，对于培养临床应用实践型人才奠定了根基。

3.3 PBL 案例库教学法可帮助规范临床实践教学活动

针对传统的教师灌输式教学方式呈现出来的弊端——即没有重视学生的个性化发展、忽视学生的主体性、学生是“配角”等。现代教育更为提倡教学方式的多样化，多样化的目的在于变“教学生学会”为“教学生会学”，进而激发学生的积极性和创造力[18]。在新形势下，临床带教模式也要不断做出新的改变，如何让护生更快适应从大学课堂到临床实习的转变，对临床带教老师提出了更高的要求。PBL 教学法使用广泛，效果显著，然而案例库建设不成熟、案例教学效果分析不足等问题一直是国内PBL 教学的现状，本研究使用的PBL 教学案例库是团队严格按照四阶段十步骤——准备阶段（团队组建、确定主题、搜集资料、框架确定）、编写阶段（案例编写、修改润色、审核修订）、完善阶段（试用完善）、实施反馈阶段（案例实施、评价反思）进行编写和实施的，在呈现翻转式教学的同时，也逐步实现了临床实践教学的规范化。

3.4 本次PBL 案例库教学法并未提升护生的心理弹性水平

考虑原因可能是影响心理弹性的因素非常多，包括性别、学历、心理压力、学习倦怠、人格特质、临床沟通能力等[19-21]，然而笔者本次的研究并未特异性的针对心理弹性的影响因素给予训练。心理弹性水平会影响着学生是否能更好适应外界环境改变，作为护理接班人的护生们，心理弹性能力是必不可少的一项能力。在今后的研究中，笔者将扩大样本量，吸纳其他学者的成功经验，进而修订案例库，倾向性地将培养护生的心理弹性作为教师的教学目标之一。

本研究立足于肿瘤胸外科护理方向，将建设完成的PBL 教学案例库应用于教学实践，分析其应用效果。结果显示，使用PBL 案例库教学法能有效提升自主学习能力，能有效提高护生的岗位胜任力，可帮助规范临床实践教学活动，但是这一教学法并没有提升护生的心理弹性水平。

本次研究也有一些后期反馈意见值得听取，整个PBL 案例库的建构与实施，笔者花费了极大的人力物力，学生和带教老师均反馈PBL 案例库教学法对于自身能力的提升非常有效，也克服了传统教学一些弊端，然而因每个案例均有自己的侧重点和学习目标，难免会有一些知识漏洞[22]。带教老师们认为相较传统带教模式，PBL 案例教学法需要耗费更多的时间精力来准备带教过程，且案例教学落实在日常带教过程中需要学生们的主动性和积极性，老师们压力增大。因此，在繁忙的临床工作中，寻找一个不给学生和老师增负、并且实现规范而不死板，教学效果理想的临床带教模式是我们的目标[23]。下一步的相关研究中，建议考虑进行相关质性访谈和优化PBL 案例教学法，以实现不给学生教师增负的前提下，培养时代需要的综合性护理人才。