1994 年至2020 年我国孕产妇死胎发生率的Meta 分析

王华平 ，游顶云 ，杨雁鸿 ，陈博文 ，环 越 ，廖 芮

（1）昆明医科大学图书馆;2）公共卫生学院;3）第一临床学院，云南 昆明 650500）

在我国，死胎（Stillbirth）一般指妊娠20 周后胎儿在子宫内死亡。胎儿在分娩过程中死亡，称为死产，也是死胎的一种[1]。当前国际上已将死胎发生率作为判断产科质量、评估国家或地区综合实力的新指标[2]。但据文献报道，我国每年仍有超15 万例死胎发生，其中约1/3 无法解释死亡原因[2-3]。Simon Cousens 等[4]利用模型估计，自1995 年至2009 年15 a 间，我国死胎率下降了47.5%，成绩明显，但这一下降速度低于孕产妇死亡率和新生儿死亡率。然而目前我国大多数现有的卫生信息系统还没有专门针对死胎死产进行监测，关于我国死胎率，一直都缺乏权威的数据[5]。其估计无论是来自官方、妇幼机构，还是国内外研究报道的数据差距都比较大，而且接近80%的研究是基于单个医院监测的报道[3-42]，缺乏全国性死胎死产流行情况的调查分析。本文分析了我国不同地区的孕产妇死胎发生率，以期了解我国孕产妇死胎发生的地区流行状况，为进一步降低死胎发生率、制订适合不同地区的围产管理策略提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料选择的标准

1.1.1 文献纳入标准 （1）研究类型：可直接提取或计算死胎率的观察性研究（如队列及横断面研究）；（2）研究对象：我国孕产妇；（3）诊断标准：依据我国第8 版《妇产科学》的死胎定义[1]；（4）研究地区：中国大陆境内区域；（5）结局指标可以直接提取或计算出死胎和死产率的研究；（6）提供研究对象的调查人数及死胎和死产例数（人）的研究；（7）研究时间（1994 年 1 月至2022 年 5 月）及研究地点报告清楚；（8）结局指标：死胎率。

1.1.2 文献排除标准 （1）摘要类、评论、报纸、书信、病例报道类以及综述、讲座；（2）研究数据的重复报道；（3）研究数据质量不佳或数据存在不完整的情况；（4）针对如出生缺陷儿、早产儿、妊高症、妊娠糖尿病、妊娠梅毒、吸毒孕妇等特殊人群的研究。

1.2 文献收集及检索策略

研究采用英文数据库（PubMed、Cochrane library、WOS、EMBASE）和中文数据库（CBM、CNKI、维普和万方）的计算机检索，以获取关于我国孕产妇死胎率（包括死产）的队列和横断面研究。检索时段为建库至2022 年4 月30 日。同时，笔者追溯了已纳入研究的参考文献，以获取更多相关文献。在检索过程中，笔者采用主题词和自由词相结合的方式。采用的英文检索词有：Stillbirth、Fetal death、Perinatal mortality、Prevalence、Epidemiology、China 等；中文检索词包括：死胎（产）、围产儿死亡、胎儿死亡、出生缺陷、发生率、流行病学、中国等。

1.3 文献筛选

2 名收集资料的人根据收录和排除标准搜索和筛选文献，并进行交叉核对。如果出现分歧，将寻求第三方协助进行判断。在筛选文献时，首先阅读文献的标题和摘要，排除明显不相关的文献，然后进一步阅读全文，确定是否最终纳入。

1.4 评价指标及提取资料

根据文献选取标准，筛选符合要求的文献，记录以下要点：（1）研究标题、作者、发表时间、期刊、地区、研究设计、研究对象来源、调查时间等基本信息；（2）研究对象的初始特征（基线数据），包括各组样本数、不良事件总数等；（3）评价偏倚风险的关键因素；（4）关注的结果和结果数据（即记录结局指标）。

1.5 文献质量评价

采用 Loney 提出的标准[6]，本研究对纳入样本的偏倚风险进行了评价，其中包括疾病的患病率或发病率的相关指标。对于研究方法的有效性、结果的合理性以及适用范围，笔者设定了8 个条目进行评价，每个条目可获得1 分。总分为0～8 分，得分越高表明研究偏倚风险越小。

1.6 统计学处理

计算死胎率公式（死胎率=死胎&死产总例数（人）/分娩总例数（人）×100%）。使用 Stata 16.0软件进行 Meta 分析，使用 SPSS 20.0 进行亚组分析和卡方检验。当P＞ 0.1，I2≤50% 时，采用固定效应模型判断纳入研究的异质性；当各研究数据间P≤0.1，I2＞ 50% 时，提示各研究之间具有异质性，采用随机效应模型。亚组分析采用χ2检验比较组间差异，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 筛选文献流程及描述结果

经过初步筛选，获得共计3 379 篇相关文献。但经过逐层筛选后，最终选定200 篇文献作为本次Meta 分析的纳入文献。其中中文文献共194 篇，英文文献共6 篇。具体的文献筛选流程和结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征及偏倚风险评价结果

共纳入200 个研究，合计死胎死产总例数134 880 人，调查总分娩例数22 455 289 人。纳入文献的研究时间跨度为26 a（1994 年至2020 年），将纳入文献的研究省份按照地理位置划分，东部地区 152 篇、西部地区 24 篇、中部地区18 篇、东北地区2 篇和全国范围 4 篇。各个研究中最大调查例数为2 205 800 人[7]，最少调查例数为501人[8]。纳入研究的偏倚风险评价平均得分为5.5分（总分0～8 分）。其中有20 篇4 分（占比20/200，10.0%），5～6 分有167 篇（占比167/200，83.5%），7～8 分有13 篇（占比13/200，6.5%）。纳入研究的文献基本特征及偏倚风险评价结果见表1。

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 我国孕产妇死胎总发生率 纳入的200 篇文献中，报道的死胎发生率差异较大，最高29.63‰[9]，最低0.47‰[13]。随机效应模型Meta分析结果显示：在1994 年至2020 年间我国死胎总发生率为6‰［95%CI（6‰，7‰）］。死胎发生在各研究省份的流行情况，见表2。

表2 我国孕产妇死胎发生率Tab.2 The incidence of maternal stillbirth in China

2.3.2 不同地区孕产妇死胎率 利用地理位置作为分组方式，进行亚组分析。将研究地区划分为中国的四大经济分区：东北、东部、中部和西部。通过随机效应模式的Meta 分析结果显示：不同地区的孕产妇死胎率尚存在一定差异（χ2=392.00，P＜ 0.001）。西部地区的孕产妇的死胎率最高，为9‰［95%CI（8‰，9‰）］。其次是中部地区，死胎率为8‰［95%CI（6‰，9‰）］，最后是东部和东北地区，死胎率均为6‰［95%CI（6‰，6‰），（5‰，7‰）］，见表2、表3。

表3 我国孕产妇死胎率亚组分析Tab.3 Subgroup analysis of maternal stillbirth rate in China

2.3.3 不同研究时间段，我国孕产妇死胎率 将跨度26 a 间（1994 年至2020）的文献，按1994 年至2005 年、2006 年至2016 年、2017 年至2020年分为3 个时间段分层分析。3 个时间段的研究分别纳入了40 篇、73 篇、和19 篇文献。随机效应模式Meta 分析结果显示：前10 a（1994 年至2005 年）、后10 a（2006 年至2016 年）及近3 a（2017 年至2020 年）我国孕产妇死胎率之间存在差异（χ2=302.00，P＜ 0.001）。1994 年至2005 年我国孕产妇死胎率为8‰［95%CI（7‰，8‰）］，高于2006 年至2016 年的死胎率，为6‰［95%CI（5‰，6‰）］，最近3 a 即2017 年至2020 年的死胎率为3 段时间最低，5‰［95%CI（4‰，6‰）］，见表3。

3 讨论

中国大多数现有的卫生信息系统还没有对死胎死产进行专门监测[5]，各地死胎发生率的估计数据差距也比较大，大致在3‰～10‰之间[1-42]。本Meta 分析共纳入200 个研究，纳入研究的总样本量22 455 289 例。结果发现我国孕产妇在1994年至2020 年间的死胎总发生率为6‰[95%CI（6‰，7‰）]，此数据低于华西团队基于全国危重孕产妇监测系统收集的441 所医疗保健机构近400 万例2012 年至2014 年分娩数据进行的首次大样本分析报道的中国在医院发生的死胎死产率为8.8‰[5]。这可能是由于本研究时间跨度更大、研究地点包括但不限于医院发生的死胎死产，且对死胎定义包括了妊娠20 周至28 周前胎死宫内的阶段，这些与华西的研究不相同（其对死胎定义为孕周 ≥28 周或出生体质量≥1 000 g 的胎死宫内）。郑俊池等[42]2002 年发布的围产保健与出生缺陷监测年度报告，报道我国各地孕产妇死胎死产率为7.6‰，此数据亦高于本研究结果。遂本研究进一步对研究时间分层分析，1994 年至2005 年、2006 年至2016 年、2017 年至2020 年我国孕产妇死胎率分别是8‰[95%CI（7‰，8‰）]、6‰[95%CI（5‰，7‰）]、5‰[95%CI（4‰，6‰）]，这与我国围产儿死亡率的变化趋势相一致[43]。

虽然目前中国比较缺乏死胎率相关的分析资料，但我国围产儿死亡率（其中包含死胎死产）各地报道的差异较大[4，21-22]。这与我国幅员辽阔、人口众多、经济和医疗发展不均衡等因素对死胎的流行病学调查结果可能会产生影响有关。赵星宇等[43]研究我国围产儿死亡率的时空变化趋势，结论提示围产儿死亡率存在明显的地理差异，西部大于东部和中部，西藏和新疆是围产儿死亡率的高发地区。本次Meta 分析将被纳入的研究根据中国四大经济区域划分为东北、东部、中部和西部四个区域。据结果显示不同区域的产妇死胎率存在较大差异（χ2=340.00，P＜ 0.001）。具体表现为西部地区 ＞ 中部地区 ＞ 东部和东北地区。死胎发生率较高的区域主要是经济欠发达的西部地区。这可能与东部地区经济较发达，妇幼相关医疗条件及水平较高，围产保健系统较完善，更有利于开展围生期保健及健康宣教等因素有关。

本研究存在的局限性有：（1）Meta 分析仍然是回顾性研究，不可能避免纳入研究的方法论缺陷，笔者无法分析方法质量对Meta 分析的影响；（2）由于单组率Meta 分析的特点，组间异质性较大，因此受到限制。此外，许多纳入文献未提供详细的基线特征（如年龄、文化程度、职业等），这使得进行更详细的亚组分析以确定异质性来源变得困难；（3）不同地区对死亡胎儿数量的报道存在差异，并且相关调查结果相差甚远。同时，很多研究在监测围产儿死亡时存在报道不完整、不规范、漏报或瞒报等问题。这些问题都可能影响死亡胎儿率和死产数据的准确性和获取。因此，仍然需要进一步完善对全国孕产妇死胎率的调查。

综上所述，1994 年至2020 年间我国孕产妇死胎发生率为6‰。1994 年至2020 年间的死胎率呈下降趋势，但下降程度不大。应进一步降低死胎发生率，加强死胎监测，提高围产保健水平。不同地区流行状况存在差异，西部地区死胎率为9‰，高于中部和东部及东北部地区。提示应加强对西部地区围产保健、妇幼医疗等相关资源的建设及相关的健康宣教。