从《金匮要略》水血同调理论辨析八味肾气丸

高振安 常宏 王萌

华北理工大学中医学院 河北唐山 063210

八味肾气丸首见于《金匮要略》,用于治疗寒湿脚气、虚劳腰痛、痰饮病、消渴病和妇人转胞。后世常从阴中求阳、少火生气的角度阐述八味肾气丸,认为其为益肾生气、温补肾阳的总方。贺千里等［1］校对《金匮要略·中风历节病脉证并治》时从崔知悌书中得此方,故又称崔氏八味丸。在《金匮要略》和《伤寒论》中,从未体现过肾主水、主生殖等藏象学说;亦从未提及八味肾气丸温补肾阳、蒸化水饮;从张仲景同时代本草学专著所载来看,八味肾气丸中无一味补肾药物;甚至后世以肾命名的方剂肾着汤(甘草干姜茯苓白术汤)以治疗寒湿下注腰痛为主,而非治肾之方［2］。笔者通过研读《金匮要略》中八味肾气丸的相关条文,并进行上下文对比分析,认为其是张仲景水血同调的代表方剂之一。现就张仲景水血同调学术思想、八味肾气丸方义分析和原文解析等进行阐述,为还原八味肾气丸的立法提供理论基础,为临床应用本方提供新思路。

1 张仲景水血同调学术思想

血和津液是构成人体的基本物质之一,二者皆来源于水谷精微之气,通过渗入与渗出血脉则而互转化,并流注全身,故有“津血同源”之说［3］。《黄帝内经·调经论篇第六十二》中记载:“孙络水溢,则络有留血”。《灵枢·邪客》有云:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血”。《灵枢·痈疽》记载:“肠胃受谷……中焦出气如露,上注溪谷,而渗孙脉,津液和调,变化而赤为血”。病理上,二者互相影响,使血水互患成为必然［4］。《黄帝内经素问·汤液醪醴论》中提出的水肿三大治法之一“去菀陈莝”,即是用活血化瘀的方法而起到消除水肿的作用。

水饮和瘀血皆为病理产物,津液是血的重要组成部分,故而水血往往相互为患。水饮的成因有三:太阴虚寒,水饮内生;津液输布障碍,聚而成饮;营血亏虚、恶血内停而滋生水饮。水饮内停,或阻滞气机导致脉道不利,瘀血内生;或阴乘阳位导致津血不布;或郁而化热,煎灼津液,使津血不足。《金匮要略·水气病脉证并治》曰:“师曰:寸口脉沉而迟……少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通。经为血,血不利则为水,名曰血分。”在此,张仲景提出了“血不利则为水”的理论。张仲景指出水血同病分为水分和血分。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中论述到:“病有血分水分,何也?师曰:经水前断,后病水,名曰血分,此病难治。先病水,后经水断,名曰水分,此病易治。何以故,水去,其经自下”,“妇人则经血不通,而其所以然者,则皆阳气不行,阴气乃结之故,曰血分者”。可见,由于水邪泛滥,津液输布障碍而引起的血亏为水分,水分浅而易行,故曰易治,如水寒伤血的真武汤证和水热伤血(阴)的猪苓汤证［5］。反之由于津血不足,瘀血阻滞而滋生水饮者为血分,血分深而难通,故曰难治,补血则碍饮,利水则进一步伤血。

由于水血、水津往往相互影响,张仲景在治疗痰饮病、水气病或瘀血病等杂病时往往水血(津)兼顾,如小青龙汤、真武汤中用白芍通利水饮之余兼补津血之虚［6］,温经汤中用小半夏汤化太阴之水饮［7］,当归芍药散中血分药与利水药分部而治,水血同调［8］。八味肾气丸在《金匮要略》中用于治疗寒湿脚气、虚劳腰痛、痰饮病、消渴病和妇人转胞等,也体现了张仲景水血同调的学术思想。

2 八味肾气丸方义分析

八味肾气丸原方为干地黄八两、薯蓣四两、山茱萸四两、泽泻三两、茯苓三两、牡丹皮三两、桂枝一两、炮附子一两。服法为炼蜜和丸梧子大,酒下十五丸。《素问·至真要大论》指出“辛甘发散为阳、淡味渗泄为阳”,通阳的药物,在经方中以桂枝、炮附子为代表,配以清酒辛温发散可祛风散寒开表、温阳化气。以甘淡之茯苓、泽泻淡渗利水,使水湿从下焦而去。此乃“病痰饮者,当以温药和之”。《神农本草经》记载“干地黄味甘寒,主折趺绝筋,伤中,逐血痹,填骨髓,长肌肉。作汤除寒热积聚,除痹,生者尤良”。干地黄性寒而滑润流通,可以补养津血,又可以活血除痹,如治疗干血劳的大黄蛰虫丸重用干地黄十两,旨在养阴血、逐血痹。《名医别录》记载山萸肉可“强阴,益精,安五脏”,唐容川亦说山萸肉味酸质润,专入肝脏滋阴养血。薯蓣补益津血、除烦止渴,如《名医别录》记载薯蓣可“止腰痛,补虚劳、羸瘦,充五脏,除烦热,强阴”,丹皮养阴血、清虚热,如《滇南本草》记载:“牡丹皮破血,行(血)消症瘕之疾,除血分之热可”。可见,四者相配旨在补益津血兼活血清虚热。

从本方的用量来看,用少量的利水药配伍大量的补血活血、清热生津的药物,可见此时虽有水饮上冲,出现短气、头眩等症,但此时已经从水证演变成水血同病且以血证为主。若此时表现为津血不足不能濡养脏腑、肌肤、官窍,则可见咽干、口渴、皮肤干燥、疼痛、少腹不仁等症;若表现为津血不足、阳气不达,不能温养脏腑肢节,则可见面白、肢冷、畏寒等症;若表现为津血不足、虚热内扰则可见口燥渴、烦躁、失眠等症。

3 肾气丸原文解析

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”,明示八味肾气丸可以治疗痰饮病。后世医家认为当痰饮病在中焦脾时,用苓桂术甘汤健脾利水,而当痰饮病在下焦肾时,用八味肾气丸温肾利水［9-10］。此虽有一定道理,但不符合张仲景经方立法。短气有微饮乃为水邪上冲,影响肺气通降,导致气机郁滞。前文提到,水血往往互患,此时除水证之外,亦可因水气阻滞导致津血不布或不生而形成水血同病。以方测证,从苓桂术甘汤和八味肾气丸的配伍来看,二者同属苓桂剂,均有桂枝、茯苓以达温阳化气,通利水邪之功。苓桂术甘汤中配伍苦温燥湿的白术,旨在温阳治水;八味肾气丸中附子、酒助桂枝温阳化气,泽泻助茯苓通利小便,同时配伍大剂量干地黄、山药、山萸肉,旨在壮血脉、补阴津,同时用生地、丹皮活血化瘀,是为通行血脉以助水道通畅,达补血活血以利水之功。因此,二者并列,一个治水,一个治水血同病。

《金匮要略·中风历节病脉证并治第五·附方》记载:“崔氏八味丸治脚气上入,少腹不仁”。脚气病,亦称脚弱,是以两胫无力、麻木、肿胀、疼痛为典型表现,或伴随小腹胀急、心悸等全身表现的疾病［11］。《备急千金要方》记载:“凡四时之中,皆不得久立久坐湿冷之地,亦不得因酒醉汗出,脱衣靴袜,当风取凉,皆成脚气”。李东垣在《医学发明·脚气》云:“盖多饮乳酪醇酒水湿之属也,加以奉养过度,以滋其湿水之润下,气不能煦之,故下注于足,积久而作肿满疼痛,此饮之下流之气所致也”。可见脚气病由风湿毒邪侵袭、寒湿下注所致,加之饮酒及乳酪勿使过度,过则伤脾,导致外湿内饮合而伤人。脚气病伴见“少腹不仁”往往与寒湿上冲,津血不荣,兼有痰饮瘀阻密切相关。血为营属阴,“营气虚则不仁”［12］,《黄帝内经素问·痹论》有云:“其不痛不仁者,病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不通,皮肤不营,故为不仁”。巢元方亦指出“邪在肤腠,血气则涩,涩则皮肤厚,搔之如隔衣不觉知,是名为痹不仁也”。故本条所载治脚气病为水血同病,痰瘀互结。在治疗上,当水血同调,用八味肾气丸养血通络、兼化湿利水。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》:曰“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之”。本条文之前为黄芪建中汤,之后为薯蓣丸。可见,本条文之虚劳是在脏腑气血阴阳俱虚的基础上,以腰痛、少腹拘急和小便不利为主要证候。笔者认为,此为虚劳腰痛兼有血痹之候。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》记载:“问曰:血痹病从何得之?答曰:夫尊荣人,骨弱肌肤盛,重因疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风,遂得之”。《诸病源候论》:“血痹者,由体虚邪入于阴经故也。血为阴,邪入于血而痹,故为血痹也”。与肾着中寒湿下注于腰部表现的腰痛不同,此处腰痛乃为血痹不行,水结下焦,水阻血道,津血亏虚不能濡养腰部肌肤所致,此为不荣则痛;少腹拘急一方面是由水邪内结于膀胱,少腹经气不利所致,一方面由于津血不足不能濡养少腹,与小建中汤证中焦化源不足导致的“虚劳里急”类似;小便不利更明示了水停下焦的病机。故本证之虚劳是以津血不足为主,方用八味肾气丸滋阴补血、助阳化湿兼有水饮内结膀胱,属于水血同病。因此治疗应用大剂量地黄、薯蓣、山茱萸等药物,旨在补益津血,以治其虚劳;丹皮行血,疏调经络之滞,兼用苓、桂等通阳利水。

《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》记载:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之”。医家多认为该消渴为肾气不足,膀胱气化不行,水液代谢失常导致的［13］。但是,大量养阴药加少量温阳药,此绝非阴中求阳,更无少火生气之说。少火乃为人体生理之火,可理解为阳气,与病理之壮火相对。以药味或药量的多少来定义“少火”显然是不合理的。《医法圆通》阐述八味肾气丸:“试问既曰命门无火,理宜专用桂附以补火,何得用地枣以滋阴、丹皮以泻火乎?”因此,八味肾气丸证中肾阳虚衰的病理阐述显然是不妥的。除白虎加人参汤证,张仲景所论之消渴往往兼见小便不利或小便反多,明示了消渴与水液代谢失常、津液输布障碍的密切关系。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》篇云:“男子面色薄者,主渴及亡血,卒喘悸,脉浮者,里虚也”。此为消渴病虚证之理,即为营气虚竭,津液不能上承而渴,与虚劳腰痛中津血不足,不能濡养腰府导致的腰痛类似。立足于八味肾气丸的组方和用量,显而易见,本条的“消渴”之因既有津液输布障碍,膀胱气化失司,津液过度外泄;又有津血阴精不足无以濡养脏腑官窍。故而方中投以“六味”重在滋阴液、利水气,少佐桂、附以避“阴凝”,同时助药力通达,取“气为血之帅”之意。

《金匮要略·妇人杂病篇》记载:“问曰:妇人病,饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者,何也?师曰:此名转胞,不得溺也。以胞系了戾,故致此病,但利小便则愈,宜肾气丸主之” 。此条所述妇人转胞之证的病机是水邪困阻膀胱,导致膀胱及其脉络回旋曲折,膀胱气化不利,排尿功能异常,故“不得溺也”［14］。尤在泾注:“了戾与潦戾同,胞系了戾而不顺,则胞为之转,胞转则不得溺也”。水邪内结,津液输布不利,伤及阴分之津血致虚热内生,心神被扰,故烦热;水血同病,阻滞气机,逆而上冲,导致肺气上逆,故不得卧,反倚息。此为水血互病伤及阴分,故用肾气丸补阴血、利小便,同时清解血分之虚热。

综上所述,八味肾气丸在《金匮要略》中用于治疗寒湿脚气、虚劳腰痛、痰饮病、消渴病和妇人转胞。后世常从阴中求阳、少火生气的角度阐述八味肾气丸,认为其为益肾生气、温补肾阳的总方。然笔者通过方义分析和原文分析,认为八味肾气丸用干地黄八两之多,而桂枝、附子极少量,不能体现所谓阴中求阳、少火生气。立足方药配伍,张仲景用少量的利水药配伍大量的补血生津、清虚热的药物,并稍佐温阳化气之品,因此本方为水血并治之方。以方测证,同时分析原文,认为《金匮要略》所载八味肾气丸证乃为水血同病且以津虚血热为主。体现了张仲景水血同调的学术思想。本文为还原八味肾气丸的立法提供理论基础,为其临床应用提供新思路。