误诊为肺炎旁胸腔积液的胸膜滑膜肉瘤1例报告并文献复习

张琴 白景山 刘靖轩 王景梅 付爱双 李球兵 喻昌利 戈艳蕾

华北理工大学附属医院呼吸内科 河北唐山 063000

不明胸腔积液的诊断是呼吸医学中最困难和最复杂的任务之一［1］。肺炎、肺结核、肿瘤是导致胸腔积液的常见原因。恶性肿瘤性胸腔积液最常见的原因是肺癌,其中腺癌最多见;胸膜滑膜肉瘤(Synovial sarcoma,SS)也是其原因之一。细胞学检查和闭式胸膜活检是常用的诊断胸腔积液的方法,然而其阳性诊断率较低［2］。我院收治1例因炎性指标升高被误诊为肺炎旁胸腔积液最终经胸腔镜病理组织学检查证实的SS患者,现报告如下。

1 病历资料

患者,男,72岁,近一年内反复发作肺部感染和胸腔积液病史,间断接受抗感染治疗后症状好转。此次因咳嗽、咳痰及胸痛入院。入院体格检查示:右肺呼吸音低,可闻及干湿性啰音,其余均无异常。血常规提示:白细胞12×109/L,中性粒细胞8.62×109/L,降钙素原升高,超敏C 反应蛋白42.5mg/L,血清淀粉样蛋白A 80.99mg/L,红细胞沉降率23mm/h,N端-B型钠尿肽前体正常,心脏彩超及肿瘤标志物未见异常,结核抗体及T-SPOT阴性,胸部CT提示右肺多发片状高密度影,右侧胸腔积液,见图1a-i。入院后给予莫西沙星抗感染治疗,并行右侧胸腔穿刺术,实验室检查显示右侧胸腔积液为渗出液,腺苷脱氨酶为3.0U/L,乳酸脱氢酶为197U/L,葡萄糖为6.67mmol/L(血糖为6.0mmol/L),总蛋白为35.2g/L。支气管镜病理活检未见明显异型细胞。初诊为肺炎及肺炎旁胸腔积液。应用莫西沙星抗感染治疗1周后患者病情未见明显改善,随后加用哌拉西林钠他唑巴坦钠继续抗感染治疗,患者症状持续不缓解,并出现胸闷、气短及发热症状。胸腔镜检查发现右侧壁层胸膜可见白色结节样表现;胸腔镜活检病理提示:恶性肿瘤;免疫组化及特殊染色结果显示:CR(-)、WT-1(-)、MC(-)、CK(+)、CD56(-)、P53(+,40%)、SMA(-)、S-100(-)、STAT6(-)、CD34(-)、BCL2(-)、CD99(+)、SOX10(-)、CK7(+)、TTF-1(-)、CEA(-)、MOC31(部分+)、BerEp4(-)、INI1(+)、TLE1(+) Desmin(-)、Ki67指数15%、网状纤维(+),见图2a-c。最终被诊断为SS。家属放弃治疗。

图1 CT表现

图2 免疫组织化学染色结果

2 讨论

SS是一种少见的、具有高度侵袭性的间叶源性恶性肿瘤,发病率居软组织肉瘤的第4位,占软组织恶性肿瘤的5%～14%［3］。SS并非起源于滑膜,只在光镜下类似于滑膜组织;其来自于尚未知晓的多能干细胞,这些干细胞能够分化为间充质和/或上皮结构,而缺乏滑膜分化［4］。SS好发于15～40岁,男女发病率为 1.2∶1;多发生于四肢大关节邻近部位,很少累及胸膜［5］。SS侵犯胸膜或胸壁时胸腔积液为主要临床表现［6］,其症状取决于肿瘤受到压迫或侵袭的结构,患者可出现胸痛、咳嗽、呼吸困难、呼吸音减弱和体重减轻等非特异性临床表现［4］。

在影像学检查中,X线胸片通常显示以胸膜为基础的肿块、实变或胸腔积液。在增强CT上,SS通常表现为边界清楚、不均匀强化的肿块,伴有骨质破坏和胸壁肌肉浸润［7］。

SS由两种形态不同的细胞组成即上皮细胞(类似于癌细胞)和纤维肉瘤样的纺锤形细胞。根据这两种细胞元素的相对突出程度和分化程度,SS形成一个连续的形态学谱系,可大致分为:(1)双相型,上皮细胞和纺锤型细胞成分明显,比例不一;(2)单相纤维型;(3)罕见的单相上皮型;(4)分化不良型(圆细胞)［8］。

SS的诊断很难根据组织学表现来确定。其确诊主要依靠病理学和分子生物学的方法。免疫组织化学研究是诊断SS的重要方法,可显示肿瘤细胞对CK、EMA、Vimentin、Bcl-2、Actin和CD99有弥漫性免疫反应,对S-100蛋白有局灶性免疫反应,对CD34和Desmin为阴性。SS以 t(X;18)(p11.2;q11.2)的染色体易位为特点,从而形成SYT-SSX融合基因,是其诊断的金标准［9］。

原发性SS无论是临床症状还是影像学表现均缺乏特异性,误诊率高;误诊的可能原因如下:(1)SS患者胸腔积液多为黄色渗出液,癌胚抗原(CEA)正常范围,容易与肺炎旁胸腔积液和结核性胸腔积液相混淆;(2)胸腔积液是早期SS的主要表现,但胸膜病变不明显;(3)肺炎旁胸腔积液、结核性胸腔积液是中国常见的胸腔积液的类型,SS患者容易被认为是肺炎旁胸腔积液或结核性胸腔积液;(4)SS的发生率较低,临床医生对其的重视程度不够。因此,对于不明原因的胸腔积液患者应积极进行组织病理学检查,以确保患者早期诊断和正确治疗。本例为老年男性,既往有反复肺部感染及胸腔积液病史,经抗感染治疗后病情有所好转。此次入院后查炎性指标升高,结核抗体及T-SPOT阴性,肿瘤标志物未见异常,胸部CT显示右肺多发片状高密度影,右侧胸腔积液,支气管镜检查病理结果提示未见异型细胞,最初被诊断为肺炎旁胸腔积液,经抗感染治疗病情无改善,最终经胸腔镜组织活检证实为SS。

目前,肺炎、结核及恶性肿瘤是引起渗出性胸腔积液的常见原因,然而有时很难区分。CT是用于鉴别疑似恶性或炎症性胸腔积液的主要成像方式,但缺乏特异性［1］。对于未确诊的胸腔积液患者,进行胸腔镜、胸膜ADA、血清结核抗体试验、结核菌素皮肤试验和T-SPOT等实验室检查是必要的［10］。当SS侵犯胸膜或胸壁时可合并有胸腔积液,胸腔镜检查已被证实是诊断不明原因渗出性胸腔积液的有效方法,具有良好的安全性［11-12］。

与所有软组织肉瘤一样,SS的首选治疗方法是多模态组合,包括根治性切除、放疗和切除后的辅助化疗,由于SS复发率高且预后通常较差,须进行仔细的随访［13］。在不同的研究中,低龄、原癌基因(Her-2)的表达、完整切除和清晰的手术边缘以及对一线化疗药物的反应被认为是晚期疾病的良好预后指标,其不良预后因素包括男性、肿瘤位置在躯干而非远端、病变>5cm、组织学等级高(基于有丝分裂率和肿瘤坏死)、侵犯其他组织、非整倍体、组织学分化差等和局部复发［14-15］。

综上所述,SS是一种软组织恶性肿瘤,原发于胸膜时诊断困难且发病罕见,目前缺乏最佳治疗指南且预后较差。当临床医生遇到不明原因的胸腔积液时,胸腔镜活检病理是鉴别诊断的关键。