心脏移植候选者心理社会评估工具的研究进展

尤奥林 潘英 王阳秭 冯洁惠

近年来，我国心血管病发病率处于持续上升阶段，现患人数约3.3亿[1]。心力衰竭（下文简称心衰）是各种心血管疾病的最终走向，我国现有心衰患者约890万，住院心衰患者的病死率为2.8%[2-3]。心脏移植是治疗终末期心衰的有效方法之一，是用已故者捐献的健康心脏替换患病心脏[4]。文献报道，心脏移植术后1年、5年和10年的总生存率分别为84.8%、72.4%和53.5%，平均生存时间可达14.8年[5]。受全球器官短缺的影响，相较于2019年，2020年心脏移植比例和提供器官供者比例均有所下降[6-8]，可供移植的心脏已是一种非常有限的资源。在等待移植手术期间，移植候选者通常伴有强烈的负性情绪，包括担忧身体形象的改变、害怕疼痛、对可能出现的器官排斥反应的恐惧以及焦虑和情感障碍等[9]。多项研究证实，移植候选者的心理社会问题与移植术后不良结果密切相关[9-11]。心脏移植相关指南指出，较低的社会支持和治疗依从性及持续的药物使用障碍（适当治疗后），均可视为心脏移植禁忌证[12-13]。因此，识别和筛查心脏移植候选者的心理社会问题对于临床医务工作者来说十分重要。目前，国内尚未有公开发表的可用于评估心脏移植候选者心理社会状况的评估程序、标准化工具或相关指南。基于此，本文对国外心脏移植候选者心理社会评估工具进行综述，以期为我国心脏移植候选者心理社会评估工具的汉化与开发提供参考依据。

1 心脏移植候选者心理社会评估工具

无论是心脏移植、肺移植、肾移植还是骨髓移植，候选者在等待移植期间都经历着类似的心理体验，如焦虑、犹豫不决、对移植结果的担忧、害怕出现排斥反应等。目前，移植候选者心理社会评估工具均为普适性的评估工具，暂未检索到只针对心脏移植候选者的特异性心理社会评估工具。

1.1 移植候选者的心理社会评估

移植候选者的心理社会评估（Psychosocial Assessment of Candidates for Transplantation，PACT）由Olbrisch等[14]于1989年制定，是在实体器官移植和造血干细胞移植候选者中最广泛使用的评估工具之一。PACT由临床医生来评估，是半结构化量表，包括10个项目：初始评分、8个分量表评分和最终评分。初始评分是评估者根据分量表评估前形成的印象来确定的，最终评分是评估者根据分量表评估后整体印象来确定的，初始和最终评分从0到4分对移植候选者进行评级（0=差候选者，有手术禁忌证；1=边界候选者，在某些条件下可以接受手术；2=可接受候选者；3=好候选者；4=完美候选者）。8个分量表包括：家庭/支持系统的稳定性；家庭/支持系统的可用性；精神病理、稳定的人格因素；精神病理风险；健康的生活方式；药物/酒精使用；遵医嘱服药；相关知识/接受教育的能力。每个量表得分从“差”到“优”赋值1～5分。总分数越低，表明发生心理社会问题风险越高。

在最初的PACT研究中，分量表的组内相关系数范围为0.56～0.81，最终评分的组内相关系数为0.85。Harashima等[15]于2017年将PACT翻译成日本版，并在异体造血干细胞移植候选者中对其信度、效度进行检验，结果表明日本版PACT的评分者间信度较高，Kappa系数为0.53～0.93。目前PACT在国外多应用于肺移植、肾移植、骨髓移植等，在心脏移植中的应用效果仍需要进一步的研究来证实。目前暂未检索到汉化版本PACT，尚未知其对我国心脏移植候选者是否适用，后续可进行本土化研究。

PACT评分与移植后患者的心理状况密切相关，但对移植结局的预测作用尚不明确，需要进一步研究验证。Schneekloth等[16]在164例心脏移植候选者中发现，初始PACT＜2分的心理社会高风险组，移植后新发抑郁症的概率增加11倍（P=0.002）。Halkar等[17]研究发现，在左心室辅助装置植入后1年，5个PACT候选组在生存率、再入院率等方面差异无统计学意义。Maltby等[18]将48例等待移植左心室辅助装置的候选者分为高分组和低分组，评分低的原因有不遵医嘱、对医疗计划了解不足、吸烟或对照顾者能力的担忧，而这些问题并没有影响患者左心室辅助装置植入后的社会结局。因此其中9例PACT评分低的患者被错误地归类为高危患者；4例PACT评分高的患者因焦虑、抑郁导致不依从，实际社会结局较差。PACT的阳性预测值较高（0.86），阴性预测值较低（0.31），之后作者对社会支持、护理需求等指标进行修订，修订后的mPACT的准确度有所提高，被错误归类的患者比例从PACT的27%下降到mPACT的8%，展示出PACT评分在预测移植结局方面具有一定的参考价值。

PACT实用性强，与由心理学家进行心理评估相比，省时、省力。PACT评分存在一定的主观性，可以通过临床医生的主观经验（即最终评分）来影响总得分[19]。如医疗记录中关于“社交饮酒者”一词，本身是一个模糊的术语，不同评估者可能有不同的理解。因此，在未来研究中可以进一步明确PACT所涉及的术语的定义，使其评分更具客观性。虽然PACT存在一定的主观性，但其评分者间信度较高。

1.2 心理社会层次系统

心理社会层次系统（The Psychosocial Levels System，PLS）是Futterman等[20]于1991年编制而成的。PLS包括7个心理社会变量：精神病史、家庭/社会支持质量、应对史、应对疾病和治疗的历史、情感质量、精神状态（过去和现在）和预期焦虑的倾向。与其他心理社会评估量表相比，PLS在首次发表后，就再未被使用过。在初始试验中，Futterman等[20]将PLS使用在骨髓移植候选者中，使用PLS对候选者入院接受移植时的精神病学咨询报告进行评分，发现该评分与心理学家对候选者的心理社会评分高度相关，评分者之间有强烈而显著的一致性。

1.3 移植评估等级量表

移植评估等级量表（Transplant Evaluation Rating Scale，TERS）是对PLS修订而成的，由Twillman等[21]于1993年编制。TERS研制出来后，就成功取代了PLS。TERS由10个条目组成，包括美国精神疾病诊断标准（DSM-IV）轴Ⅰ、DSM-Ⅵ轴Ⅱ、药物使用/滥用、依从性、健康行为、社会支持、应对史、处理疾病治疗、情感质量和精神状态，每个条目评分1～3分，分别代表轻度、中度、重度，得分范围为26.5～79.5分。得分越高，表示患者的心理社会功能越差，发生心理社会问题风险越高。在Twillman等[21]的原始研究中TERS的信度Kappa系数为0.407～0.585，内部一致性系数为0.766。

TERS评分与移植后的患者心理状况密切相关。Baranyi等[22]应用TERS对心、肝、肺移植候选者进行评估，发现移植前较高的TERS评分与移植后的情绪困扰密切相关，包括强迫症、躯体化、焦虑、抑郁和恐惧症状。同时TERS也被证实对移植后患者的生存情况有一定预测价值。Yost等[23]在一项单中心回顾性研究中，根据植入左心室辅助装置前TERS评分，将候选者分为低危组、中危组、高危组，结果表明高危组在出院后平均非住院天数上明显较短，在生存期、不良结局、术后住院时间及再入院率方面差异尚无统计学意义，由于3组之间再入院次数差异无统计学意义，因此高危组患者再入院住院时间更长。

1.4 斯坦福大学移植综合心理社会评估

2012年Maldonado等[24]在PLS的基础上开发出一种综合性的评估工具——斯坦福大学移植综合心理社会评估（Stanford Integrated Psychosocial Assess-ment for Transplantation，SIPAT），旨在为可能影响移植结果的主要移植前心理社会风险因素提供标准化、客观和基于循证的心理社会评估，目前主要应用于肝移植、肾移植、心脏移植等各种移植类型。SIPAT由4个维度和18个条目组成，包括患者准备水平和疾病管理（5个条目）、社会支持（3个条目）、心理稳定性（5个条目）、生活方式和药物滥用（5个条目），通过分配分数进行相应加权得到总分，完美候选者（0～6分），优秀候选者（7～20分），最低可接受候选者（21～39分），高风险候选者（40～69分），差候选者（≥70分），评估得分越高，表明候选者发生心理社会问题风险越高。据SIPAT评级人员报告，SIPAT易于使用和操作，候选者完成评估需要20～30 min[25]。

在最初的验证研究中，Maldonado等[24]证明SIPAT在实体器官移植中具有极好的评分者间信度，评分者间的Pearson相关系数为0.853，并且SIPAT评分可以预测移植后心理社会结局。随后，Vandenbogaart等[26]将SIPAT应用于51名心脏移植候选者中，证明SIPAT在心脏移植候选者中，评分者间的Pearson相关系数在0.94到0.98之间，组内相关系数（ICC）为0.89。SIPAT应用范围较广，已经被多个国家的医疗和心理社会专业人员翻译成不同版本，包括日本版、泰国版、意大利版、西班牙版等[27-30]。泰国版SIPAT在110名实体器官移植候选者中显示出良好的内容效度，项目目标一致性指数为0.94，以及良好的内部一致性（Cronbach’sα系数=0.751）和评分者间信度（Kappa系数=0.767）[28]。研究证实不同翻译版SIPAT具有较好的评分者间信度[29-30]。

SIPAT评分与不良医疗和心理社会结局显著相关。研究表明，SIPAT评分与门诊就诊不依从呈正相关（r=0.36），并与精神疾病复发呈正相关（r=0.26），与完美/优秀候选者组相比，最低可接受/高风险候选者组更容易错过门诊就诊（53% vs 13%，P=0.004），并且在移植后也更容易出现精神问题或精神疾病复发（33% vs 10%）[26]。Maldonado等[31]也证实较高的SIPAT评分预示着较高的排斥反应发生率、医疗住院率、感染率、精神代偿失调率和支持系统失效率。

SIPAT的翻译版和改编版都显示了较好的心理测量特性，能准确预测移植候选者的心理社会结局，具有较高的评分者间信度。并且Satoko等[27]研究发现，SIPAT的评估结果不依赖于评估者的资质和经验，在专家和新手之间评分具有高度的一致性。

2 不同评估工具的比较

心理社会评估本质上是主观的，它不仅依赖于从候选者那里提取信息，而且依赖于评估者自己的理解，不同的社会经济背景、种族人口、动机、经历等都会对评估结果产生一定影响，因此有效、客观的评价工具至关重要，并且要确保不同机构间测量结果的一致性。TERS与PACT有相似的概念条目，两者存在高度相关性，相关系数为-0.89～-0.68，TERS得分越高，PACT得分越低，患者发生的心理社会问题风险越高[19]。不同之处在于，与PACT相比，TERS的灵活性和实用性较弱[19]。TERS要求评估者在三个不重叠的类别中进行选择，但临床实际中患者的特征描述经常介于两个类别之间，例如“适度饮酒”更倾向于第一级和第二级之间[32]。而PACT的5级评分法为评估者提供了更大的选择空间，更有利于将患者分组。同时PACT的最终评分是由临床医生决定的，可以综合权衡8个分量表的评级，在临床判断上也具有更大的灵活性，这种灵活性是TERS所不具备的。与PACT相比，一方面，SIPAT的评估内容更加全面，评估过程更加标准化，在社会支持的细节和对医学疾病的理解方面都进行了扩展；另一方面，SIPAT的准确性和可靠性更高，更容易使用和复制，在不同评价者之间也更具有可重复性[24，27]。

3 小结与展望

尽管学者们一致认为心理社会评估是心脏移植前评估的一个有价值的组成部分，但关于评估内容及如何充分测量心理社会因素却没有正式的临床指南。目前不同的心脏移植中心的评估方法各不相同，各移植中心产生的不同类型和不同质量的数据也难以进行相互比较和汇总，这不仅阻碍了多中心研究的开展，同时也不利于更充分地捕捉并跟踪心脏移植候选者心理社会特征。

理想的心脏移植候选者心理社会评估工具应有助于筛查心理社会风险因素，移植团队可根据筛查结果及时进行干预，以最大限度地减少移植后的负面结果。国际心肺移植学会于2018年与其他专业协会联合发布了一份共识声明，用于规范心脏移植心理社会评估过程[13]。鉴于中西方不同的文化背景，可将国外相对成熟的量表引入国内或研制适合我国心脏移植候选者的心理社会评估工具。