急性肾绞痛患者耳穴贴压镇痛方案的构建

周海芳 范明娜 余丹妮 王瑞明 何建群

急性肾绞痛属中医学“石淋”范畴，是急诊科常见的急腹症之一［1］，其疼痛程度甚至可以超过分娩、骨折、创伤、手术等［2］，肾绞痛的首要目标是止痛，首选药物为非甾体类抗炎药［3］，但胃肠反应较为明显，患者疼痛剧烈，止痛效果不佳时常采用阿片类药物如盐酸哌替啶肌注，其止痛作用强，但同时具有镇静作用［4］；中医针刺镇痛效果较为显著［5］，但患者常由于疼痛剧烈、坐卧不安、具有断针、滞针的危险，因此探索出安全有效、副作用少的中西医结合镇痛护理方案，能为患者提供更全面的疼痛管理。全息理论［6］认为机体的脏腑器官在人体内均有固定的反射区，某一部位的疼痛、不适或病变，可在其对应的穴区上反映出来，尤适用于痛症。耳是人体全息性最好的器官，与全身经络脏腑均有联系，因此通过耳穴贴压，刺激耳穴可对肾绞痛患者起到镇痛作用［7-8］。本研究通过构建急性肾绞痛患者耳穴贴压镇痛方案，以期为肾绞痛急性发作的患者，提供辅助镇痛管理方案，优化疼痛管理。

1 资料与方法

1.1 成立研究小组 本研究小组由9 人组成，其中副主任护师3 名，主管护师1 名，护师3 名，副主任中医师1 名，副主任医师1 名，均具有丰富的急诊工作经验，其中1 名为首批全国中医护理骨干。研究小组拟定初稿，围绕初稿进行讨论、修改，形成最终的专家咨询函，实施专家咨询，并根据专家意见修改方案。

1.2 文献检索和分析 通过检索文献及相关网站，采用文献研究法分析、提取急性肾绞痛患者相关治疗和护理。文献来源数据库：中国生物医学文献数据库（CBM）、中国期刊全文数据库（CNKI）、中国科技期刊数据库（维普）、万方数据库、浙江高校联合目录、医学文献元数据库、PubMed 数据库、Springer 外文数据库及Google 学术等。中文检索关键词有：耳穴贴压、耳穴埋豆、耳穴压豆、耳针、石淋、急性肾绞痛、泌尿系统结石、肾结石、尿路结石等。英文检索关键词有：Acute Renal Colic，Auricular Point Sticking，Acupuncture，Upper Urinary Tract Calculi 等。获取国内外急性肾绞痛的镇痛管理以及耳穴贴压的选穴、按摩手法及频率的研究现状。

1.3 初拟方案 根据文献检索及分析，提取急诊肾绞痛患者耳穴贴压的初步框架，整理出包括穴位、操作要素、效果评价在内的共3 个一级条目，9 个二级条目，23 个三级条目。

1.4 德尔菲专家咨询 （1）专家遴选标准及数量：选取16 名具有多年结石治疗或护理经验，擅长针灸治疗的中医师及护理专家。专家纳入标准如下：①副高及以上技术职称；②急诊或泌尿科从事临床工作10 年及以上者；③对中医经络理论及临床实践进行过深入研究的中医师及护理专家；④愿意参加本研究并保证在课题开展期间能参与多轮专家咨询。（2）函询方法：2020 年10～12 月，研究者事先与专家积极沟通，通过邮件、微信或现场调研的方式发放和回收问卷。本研究最终进行两轮函询，每轮等待时间为2 周。第一轮函询是将急性肾绞痛重度疼痛患者耳穴贴压镇痛方案各项内容的必要性依据Likert5 级评分法，请专家对各条目能否成为方案内容的恰当程度进行判断，收集专家的意见。第一轮专家函询问卷收回后，由研究小组成员对数据进行整理、分析函询专家意见，经讨论并完成条目内容的修改形成第2 轮问卷。对第1 轮回执函询的专家进行第2 轮函询，并根据专家意见对方案进行修改与完善。条目纳入标准为恰当认可率≥80%（≥4 分）或满分率≥50%（5 分），并且均值≥4、变异系数≤0.25。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，计数资料以n（%）表示，计算各条目的重要性赋值均数、标准差和变异系数，通过计算咨询函回收率、权威系数和协调系数来描述专家积极性、权威程度和意见协调程度。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家一般资料 共16 名专家参与本研究的2 轮函询，2 轮函询专家相同，年龄为38～55（45.31±6.46）岁，工作年限16～39（25.19±7.65）年，学历均为本科，其中中级职称4 人，副高职称7 人，正高职称5 人从事泌尿外科4 人，从事急诊外科1 人，从事中医护理11 人。

2.2 专家积极性及权威程度 本研究第1 轮发放问卷16 份，回收16 份，有效回收率为100%，有8 名（50%）专家以文字的方式提出建议或指导，共36 条；第2 轮发放16 份问卷，回收16 份，有效回收率为100%，有4 名（25%）专家以文字的方式提出建议或指导，共8条；2 轮专家权威系数，肾绞痛方面为0.869，耳穴贴压方面为0.888。

2.3 专家意见协调程度 本研究2 轮咨询结果的总协调系数分别为0.198、0.345，差异有统计学意义（P＜0.001），表明专家意见具有较好的协调性。

2.4 构建急性肾绞痛患者耳穴贴压镇痛方案 （1）第1 轮德尔菲专家函询指标筛选与修改：第1 轮专家函询结果的重要性赋值均值为3.31～5.00 分，变异系数为0～0.36，满分率为18.75%～100%；可行性赋值均值为4.00～5.00 分，变异系数为0～0.30，满分率为37.59%～100%。根据专家对每个条目的重要性及可行性评分，对重要性（可行性）认可率≥80%（≥4 分）或满分率≥50%（5 分），并且均值≥4、变异系数≤0.25的条目予以保留。对方案做以下修改：删除选穴中的脾、胃、肾上腺、肺、肝，不设次穴，并将三焦设为主穴之一；将直按与对按操作频率修正为持续按压20～30 s，间隔少许，重复按压，按压3～5 min/次；当疼痛＜4 分时的按压间隔时间改为2 h；更详细的描述附加按压时间为当疼痛>7～10 分时，增加每次按压时间，找到敏感点，按压40～60 s/穴，间隔1 h 按压1 次；操作者资格由初级改为具有护士执业证，接受耳穴贴压操作培训并合格者。（2）第2 轮德尔菲专家函询指标筛选与修改：第2 轮专家函询中，各指标重要性评分和CV 见表1。本轮函询的指标没有修改，表明专家对本方案内容的认同程度较高。经过两轮德尔菲专家函询，专家意见达成一致，二级指标及三级指标重要性评分均>4.00，CV 均＜0.25，符合德尔菲专家函询停止的标准。最终形成急性肾绞痛患者耳穴贴压镇痛方案，包括一级指标3 项、二级指标9 项、三级指标24 项。

表1 第2轮急性肾绞痛患者耳穴贴压镇痛方案专家重要性函询结果

3 讨论

德尔菲法采用匿名的方式广泛征求专家意见，经过2 轮咨询使专家意见趋于一致，遴选专家的积极性、代表性及权威性是有效进行德尔菲法的重要前提［9］。本研究共进行2 轮德尔菲专家咨询，问卷有效回收率均为100%，回收率较高，其中2 轮分别有8 名（50%）、4 名（25%）专家提出指导，显示专家参与本研究的积极性较高。16 名专家在泌尿外科、急性肾绞痛诊治及中医护理领域经验丰富，68.75%的专家工作年限>20年，75%的专家为副主任护师以上，体现专家具有较好的学科代表性。另外，2 轮专家咨询的权威系数在肾绞痛和耳穴贴压方面分别为0.869、0.888，德尔菲法中专家权威系数≥0.70 时一般认为专家意见权威程度和可行程度高［10］，表明本研究专家的权威程度较高。经过2 轮专家咨询，方案内容的重要性及可行性的赋值均>4.0 分，且变异系数＜0.25，肯德尔和谐系数经统计分析具有统计学意义，表明专家意见集中程度高，且专家意见一致性好。因此本研究构建的急性肾绞痛患者耳穴贴压镇痛方案具有科学性和可靠性。

本研究构建的急性肾绞痛患者耳穴贴压镇痛方案包含穴位选择、操作要素、效果评价3 个方面，方案中包含23 个条目，操作流程标准化，可供临床医护人员参照使用。例如，在穴位选择方面，基于全息论，首选肾绞痛病变相关穴位（肾或输尿管或膀胱），再参考肾绞痛选穴经验，选择神门、交感、皮质下、三焦、内分泌作为耳部刺激穴位。如神门穴位于三角窝内，具有镇静、止痛之效，皮质下位于对耳屏内侧面，有镇静镇痛、消炎散痛、舒经行血之效，现代医学已证明其对大脑皮质的兴奋与抑制有调节作用。在“操作要素”方面，关于耳穴按压手法的问题，严格按照国家中医药管理局发布的耳穴贴压操作规范［11］，每个条目均是具体且详尽的。本次方案构建是基于全息理论的基础，耳穴与经络、脏腑紧密连接。《灵枢·口问篇》曰：“诸宗脉汇聚于耳”，耳部能作为诊疗疾病的切入点，通过刺激耳部特定的穴位，可以对与之相对应的脏腑功能产生调控效应，起到治疗相关疾病的作用［12］，耳郭穴位分布具有穴位分布全息律，全息理论的提出与发展在一定程度上解释了耳穴的分布是人体微缩景观的理论，可以更优指导选穴［13］，为方案的科学性提供强有力理论支撑。因此，最终形成的急性肾绞痛患者耳穴贴压镇痛方案具有可行性和实用性，是符合临床实际的。

临床上遇到肾绞痛的情况，为了达到更好的镇痛效果，减少患者的痛苦，不得不使用强阿片类药物或者增加用药的剂量，容易产生恶心、呕吐、胃十二指溃疡、胃出血、呼吸抑制、药物依赖等副作用［14］。耳穴贴压［13］是一项成熟的中医适宜技术，具有简、便、验、廉的特点，且安全性高，患者易于接受，有利于临床推广应用，其镇痛效果已经过相关研究证实，同时耳穴贴压还可降低药物并发症的发生率以及止痛药物的使用量［15］。本方案的形成使护士有了具体、科学、清晰的实践指导，可切实开展急诊、泌尿外科肾绞痛的中医干预，从而减少镇痛药物的使用量，降低并发症的发生率，对于发展专科团队、突显中医适宜技术的价值具有一定的临床意义。