自拟二白汤联合西药治疗帕金森病30例临床观察

李金容 舒建中 唐 军

重庆市中医院脑病科，重庆 400021

帕金森病(parkinson’s disease，PD)是一种慢性、进行性、可致残的神经系统变性疾病，在老年患者中发病率排在第二位，仅次于阿尔兹海默症[1-2]。其主要病理基础是黑质、纹状体的多巴胺能神经元缺失和神经元细胞内α-突触共核蛋白沉积[3]。PD症状包括以运动迟缓、肌肉僵硬和震颤为主的运动性症状，和以自主神经功能障碍、睡眠紊乱、认知减退、情绪障碍为主的非运动症状。目前PD的发病原因尚未完全研究清楚，治疗策略也主要以对症治疗为主，目前已知有效的治疗手段多为控制临床症状、延缓疾病进展，对其神经元变性的病理基础尚无有效逆转方法[4]。近年来，中医药在治疗神经系统变性方面，取得了较大进展[5]。本研究采用以大剂量生白术、白芍为君药的临床经验方二白汤治疗帕金森病患者，观察其临床效果，以期探究中医药治疗帕金森病的新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2020年2月至2021年10月就诊于重庆市中医院脑病科门诊及住院治疗的帕金森病患者，根据纳入和排除标准选取60例，其中男23例，女27例，年龄51～88岁，根据随机数字表法分为对照组和观察组。对照组30例，其中男性12例，女性18例，年龄(70.63±10.57)岁，病程(3.96±3.46)年；观察组30例，其中男性11例，女性19例，年龄(69.07±8.40)岁，病程(3.51±2.74)年。两组患者性别、年龄、帕金森病的病程方面比较，均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究由经重庆市中医院伦理委员会审查并通过(伦理号：2020-ky-36)。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：据《中国帕金森病的诊断标准》(2016版)[5]确诊为原发性帕金森病：行动迟缓，并至少具有一项下列症状：静止性震颤、肌强直、姿势不稳；排除帕金森综合征及帕金森叠加综合征。

中医诊断标准：参考《中医内科学》[6]辨病为颤证，辨证为脾肾阳虚，中气下陷证：活动笨拙，肢体颤振，肢体拘挛，颜面虚浮，神疲嗜卧，气短乏力，腹胀便秘，自汗气喘，畏寒肢冷，少寐；尿昼少夜频。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 ①根据中西医诊断标准，西医诊断为原发性帕金森病，中医诊断为颤证，脾肾阳虚、中气下陷证；②依据改良的 Hoehn-Yahr 分级量表(hoehn &yahr scale，H-Y)[7]进行疾病严重程度评估，病情分级在2.0～3.0级的帕金森病患者；③无明显认知功能障碍者；④在开始前的1个月内未参加其他临床试验者。⑤按伦理学要求同意参加本课题研究并签署知情同意书的患者。

1.3.2 排除标准 ①有精神症状、听力障碍、视觉障碍、理解障碍、严重的认知障碍者；②合并有严重危及生命的原发性疾病、关节疾病、消化道疾病患者；③研究者认为患者存在其他不适合参加本研究的情况；④有严重器官功能不全或血常规明显异常、不愿合作者。

1.4 方法 两组均给予抗帕金森药物基础治疗(既往已服用抗帕金森药物的继续原服药方案，首诊患者予美多芭半片口服，3次/日)，观察组加服二白汤，具体处方：生白术60 g，白芍40 g，黄芪30 g，太子参30 g，生地黄30 g，牛膝20 g，升麻3 g，柴胡6 g，枳实6 g，以上药材均购于重庆桐君阁股份有限公司。煎煮方法：生药2250 g，溶剂2885 mL，浓度0.78 g/mL，将药液保存于 4 ℃ 冰箱备用。两组均连续治疗 30 d。

1.5 观察指标与疗效判定 在治疗前、治疗后对两组患者进行统一帕金森病评定量表、Hoehn-Yahr分级量表，并进行帕金森病生存质量量表和颤证中医证候评分，各表均以得分越高，表示患者病情越重。

1.5.1 统一帕金森病评定 量表(unified parkinson’s disease rating scale，UPDRS)[8]是目前国际上针对帕金森病普遍采用的综合评分量表，该量表包含四大部分：精神、行为及情绪；日常活动、运动功能、治疗的并发症。总分147分。

1.5.2 Hoehn-Yahr分级量表 目前临床常用的PD病情分级量表，主要针对肢体功能障碍进行简易评定，从0至5共6个等级，总分5分。

1.5.3 帕金森病生存质量量表 (parkinson’s questionnaire-39，PDQ-39)[9]：是帕金森病的专用评分调查问卷，包括39个具体问题，涉及8个纬度，能敏感地反映患者近期的生活质量情况。每一项分为0～4分5个等级，总分156分。

1.5.4 颤证中医证候评定量表 参考《中医内科学》[7]制作《颤证中医证候评定量表》，纳入11项中医症状和体征，包括：活动笨拙；肢体颤振；肢体拘挛；颜面虚浮；神疲嗜卧；气短乏力；腹胀便秘；自汗气喘；畏寒肢冷；少寐；尿昼少夜频。按其各个证候病情程度分为正常0分，轻度障碍1分，中度障碍2分，重度障碍3分。总分33分。

2 结果

2.1 两组治疗前后中医证候评分比较 两组在治疗前中医证候评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。对照组治疗前后中医证候评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组在治疗后中医证候评分明显低于本组治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组在治疗后中医证候评分明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后中医证候评分比较表 (分，

2.2 两组治疗前后UPDRS评分比较 两组在治疗前UPDRS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。对照组治疗前后UPDRS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组在治疗后UPDRS评分明显低于本组治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组在治疗后UPDRS评分明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后UPDRS量表评分情况表 (分，

2.3 两组治疗前后PDQ-39评分比较 两组在治疗前PDQ-39评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。对照组治疗前后PDQ-39评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者在治疗后PDQ-39评分明显低于本组治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组患者在治疗后PDQ-39评分低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后PDQ-39量表评分情况表 (分，

2.4 两组治疗前后H-Y评分比较 两组在治疗前H-Y评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。对照组治疗前后H-Y评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组在治疗后H-Y评分低于本组治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组治疗后H-Y量表评分差异无统计学差异(P>0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后Hoehn-Yahr 分级量表评分情况表 (分，

3 讨论

帕金森病是作为神经系统常见的运动障碍疾病，起病隐匿，病程迁延，逐渐进展，神经病学的研究学者预测在未来十年内帕金森病患者将达到近五百万，对患者的生存质量、家庭经济和生活乃至国家医保资源造成极大负担[10-11]。美多芭等西医一线治疗药物，治疗帕金森病已有多年临床经验，但其存在不良反应及长期大量服用可能诱发异动症等问题[12]，因此笔者希冀通过中医手段寻求治疗帕金森病的方法。

中医对帕金森病的描述最早见于《黄帝内经》，如《灵枢·经脉》中描述足太阴经所导致的疾病症见“食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，体不能动摇，食不下……”[13]这与帕金森病中因胃肠神经紊乱而出现的食道、胃与肠道的症状极为相似。《素问·至真要大论》阐述了肝风内动所致“诸暴强直”“诸风掉眩”的颤证病机[14]。至明代，《医学纲目·颤振》中，扩充了病因病机内容，指出“风热相合”“风寒所中”“风夹湿痰”皆可导致颤的发生[15]。现代中医各家在继承古典的论述的基础上，通过大量的临床研究与探索，对帕金森病有了进一步的认识。国医大师任继学认为帕金森病以脾为根，以肾为本，以肝为标，病位累及脑[16]。熊继柏教授将帕金森病总病机归纳为“肝风内动”，细分为虚实二者，实证为各类实邪扰动肝风，虚证为阴虚不能制约肝阳，临证总以“平肝熄风”为总则，每有奇效[17]。李鲤教授通过总结文献资料及实践经验，认为帕金森病病位在“筋”与“脑”，与脾脏密切相关，累及肝肾，提出治疗中应注意顾养脾胃，寓补于消，善用通法[18]。吴菲等[19]认为颤证为本虚标实之证，肝风为发病关键，脾肾两脏分属先后天之本，皆与肝关系密切，脾肾之亏虚乃发病核心病机。综上所述，历代医学家对帕金森病的认识经历了从最开始的认识症状，归纳总结，到最后发展成各家成熟的理论观点。目前论治观点包括从肝肾论，有从气血论，有从脾胃论和从风火痰论。

重庆市中医院名中医唐军专家指出，川渝地区患颤证者，多以脾虚、阴虚、气虚、肾虚、肝风为主要病机，创立了临床验方二白汤[20]。本方中以大剂量生白术、白芍共为主药，其中白术补益脾气，脾居中焦，主运化，脾气充沛则运化有司，大肠传导有力。白芍酸寒，养血敛阴，肠道阴津充沛故可行舟，亦有柔肝舒筋而止痛之功效；生黄芪性甘、温，长于补脾益气；太子参清补性平，入脾经，健脾补气，养阴生津；生地归肝、肾经，养阴生津；牛膝补肝肾，强筋骨，引药下行；配伍少量枳壳，下气宽肠而助通便，并以柴胡、升麻升举气机，发散清阳，达到清阳升则浊阴自降之功效。

现代药理学研究[21-23]表明，白芍中的主要活性成分白芍总苷能减少有毒生物碱进入大脑，对大脑神经有保护作用，同时具有抗炎和抗凋亡药理作用。研究[24]表明，细胞凋亡障碍可以导致神经退行性病变的发生，动物实验发现诱导细胞凋亡的毒性代谢产物可被多巴胺能神经元摄取，从而导致了帕金森病的发生发展。现代药理学已发现多种中药可通过多途径抑制细胞凋亡相关因子，起到保护多巴胺能神经元的作用，Zheng等[25]研究发现白芍总苷能抑制MPTP诱导的PD小鼠异常旋转行为，而作用机制可能与激活cAMP/PKA/CREB信号通路，进而抑制小鼠酪氨酸羟化酶减少和纹状体多巴胺以及黑质致密部多巴胺神经元凋亡有关。有研究[26]证明，细胞有氧代谢中产生多种有很高生物活性的自由基活性氧簇，既可在免疫屏障中发挥功效，亦对体内多种代谢通路具有调节作用。体内的抗氧化机制通过不断清除自由基以达到平衡状态，当体内自由基含量超出生理需求量时，其可通过多途径对细胞造成损伤。因大脑黑质组织清除自由基能力欠佳，导致自由基增多，神经元受到损伤。Li等[27]研究发现黄芪提取物具有抗氧化和抗凋亡的作用。Rui等[28]研究发现太子参提取物可以抑制视网膜激光手术中的氧化应激和细胞凋亡。机体免疫功能异常也是PD病人脑脊液中抗多巴胺能神经元凋亡的主要原因[24]，而通过调节机体免疫能力对PD治疗可能有潜在的积极作用。最新研究发现，柴胡提取物能改善机体的免疫能力[29]；动物实验证实柴胡中的有效成分柴胡皂苷可通过抗凋亡起到神经保护的作用[30]，这使得柴胡近年来被中医学者广泛应用于帕金森病的治疗[31]。

本研究发现，临床经验方二白汤联合西药基础治疗，对帕金森病患者的疗效较单纯西药治疗的效果更为显著，可以有效降低UPDRS、PDQ-39量表、中医证候量表评分，提示本方对帕金森病患者的运动及非运动症状均有较好疗效，可有效改善患者生活质量，验证了中医药对于帕金森病的重要作用，展现了较好的前景，为临床提供了新的思路。笔者下一步拟通过动物实验研究进一步探索二白汤对于帕金森病可能的作用机制。