穴位敷贴治疗小儿过敏性鼻炎效果的Meta分析

李 滔 蒋运兰 康 静 宋 爽 杜秋凤 易晓冬

1.成都中医药大学护理学院，四川 成都 610072；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075

过敏性鼻炎(allergic rhinitis，AR)又称变态反应性鼻炎，是指当特异性个体接触致敏原后，由IgE释放过敏介质，并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的慢性鼻黏膜炎性反应性疾病[1]。流行病学调查[2]显示，过敏性鼻炎在工业发达国家的发病率呈逐年上升趋势，发病高峰年龄为5～20岁，易感人群以儿童和青少年为主[3]。我国成人及小儿过敏性鼻炎患病率分别为13.26%、15.79%，儿童患病率较成人高[4]。其临床症状多以鼻塞、鼻痒、流涕、喷嚏等反复发作为特征，常伴有中耳炎、睡眠呼吸障碍等病症[5]，可严重影响患儿的正常学习、生长发育及生活质量。目前临床上治疗小儿过敏性鼻炎多使用激素类药物来缓解症状，虽见效快，但对正处于生长发育期的儿童可能产生一定的不良影响，具有一定的风险。近年来，利用中医手段治疗小儿过敏性鼻炎逐渐取得了良好的效果，穴位敷贴是其中主要的治疗措施之一。虽然国内学者对穴位敷贴治疗成人过敏性鼻炎进行过系统评价[6]，但未涉及小儿过敏性鼻炎患者，近年来有关穴位敷贴治疗小儿过敏性鼻炎的临床研究逐渐增多，但由于敷贴的中药不同、穴位不同、病程及治疗措施等存在差异，各研究间质量不一，国内外也尚缺乏此方面的循证医学证据。本研究对穴位敷贴治疗小儿过敏性鼻炎的效果进行Meta分析，以期为临床提供循证参考。

1 数据与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究类型：所有纳入的研究均为随机对照试验研究。②研究对象：经临床确诊的小儿过敏性鼻炎患儿，年龄在2～14岁。③干预措施：对照组采用单纯西药、单纯中药、生理盐水鼻腔冲洗；试验组在对照组的基础上给予穴位敷贴或单用穴位敷贴治疗。④结局指标：首要结局指标为小儿过敏性鼻炎的总体有效率，次要结局指标为痊愈率和症状计分。

1.1.2 排除标准 ①数据无法获取；②非中英文文献；③全文无法获取；④重复发表；⑤研究类型为个案报告、会议摘要、动物实验等。

1.2 检索策略 计算机检索Cochrane图书馆、Pubmed、Embase、Web of Science、CNKI、VIP 、CBM、万方数据库中有关穴位敷贴治疗小儿过敏性鼻炎的随机对照试验，检索时限均设定为建库至2022年10月。采用主题词与自由词相结合的方式，中文检索式包括小儿、儿童、过敏性鼻炎、变应性鼻炎、鼻鼽、中药贴敷、中药敷贴、穴位贴敷、穴位敷贴。英文检索词为allergic rhinitis in children、acupoint application、acupoint therapy、acupoint sticking therapy、acupoint taste、point application、acupoint sticking。以CBM为例，具体检索策略如下：①小儿OR儿童；②过敏性鼻炎OR变应性鼻炎OR鼻鼽；③中药贴敷 OR 中药敷贴 OR 穴位贴敷 OR 穴位敷贴；④ ①AND ② AND ③。

1.3 文献筛选与资料提取 根据本次研究目的，由2名研究人员自主筛选文献、提取数据资料、交叉检查，严格按照纳入和剔除标准进行。如持不同意见，则2人讨论协商或由第三名专业人员协助讨论判断。利用EndnoteX9软件进行文献查重及筛选，初步阅读文献标题及摘要，最后对可能符合纳入与排除标准的文献进行全文复筛，最终纳入需要进行定量分析的文献，数据提取内容主要为文献的基本特征、样本量、干预及对照措施、结局指标。

1.4 文献质量评价筛选出的文献 根据Cochrane手册5.1.0推荐的RCT偏倚风险评估工具[7]，由2名研究者进行质量评价。评价内容包括：随机序列的产生、分配方案的隐藏、盲法的使用(对研究对象、干预实施者、结果测评者)、数据的完整性、是否选择性报告研究结果和其他偏倚来评价。评价各个条目时采用“低偏倚风险”“高偏倚风险”和“不清楚”。

1.5 统计学分析数据的分析 采用RevMan5.3软件进行。对结局指标为二分类变量，采用相对危险度(RR)进行描述；若结局指标为定量资料且测量工具相同，采用加权均数差(WMD)进行效应量的合并，若结局指标测量工具不同，则采用标准化均数差(SMD)合并效应量，所有数据均计算95%置信区间(95%CI)。采用卡方检验分析异质性，α=0.1为检验水准，若P>0.1且I2<50%，提示纳入分析的研究间异质性在接受范围内，选择固定效应模型进行效应量合并；若P≤0.1且I2≥50%，提示纳入分析的研究间异质性较大，选择随机效应模型进行效应量合并。借助漏斗图进行发表偏倚评估。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检获得相关文献276篇，使用Endnote X9软件进行筛选后最终纳入20篇[8-27]文献。文献筛选流程如图1所示。

图1 文献筛选流程及结果图

2.2 纳入文献的基本特征 纳入的20篇文献[8-27]中，涉及小儿过敏性鼻炎患儿1831例，试验组人数915例，对照组人数916例，纳入研究基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征表

2.3 纳入文献的偏倚风险评价 本研究纳入文献语言均为中文文献，16篇文献[8-16，18，20-24，27]报道了随机分组的原则，4篇文献[17，19，25-26]未提及随机，仅按治疗方法的不同进行分组，1篇文献[22]有样本脱落情况。由于干预措施的特殊性，本次纳入定量分析的文献均未对盲法的执行情况进行报道。分析原因可能是由于穴位敷贴和其他治疗手段在外观及干预方式上存在明显差异，盲法在临床具体执行中存在一定的难度。部分文献未说明具体的随机方法，纳入文献质量评价整体偏低，如图2所示。

图2 纳入研究的偏倚风险图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总有效率 共有19篇文献[8-26]报道了穴位贴敷治疗小儿过敏性鼻炎的总有效率，异质性检验：χ2=19.78，P=0.35，I2=9%，提示各研究间同质性较好，采用固定效应模型进行Meta分析，结果表明试验组治疗有效率高于对照组，其差异有统计学意义[RR=1.23，95%CI(1.18，1.29)，Z=9.09，P<0.00001]，如图3所示。

图3 穴位敷贴VS常规西药治疗有效率比较的Meta分析森林图

2.4.2 痊愈率 共有4篇文献[8，11-13]报道了小儿过敏性鼻炎的痊愈率，异质性检验：χ2=1.53，P=0.68，I2=0%，提示各研究间异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析，结果表明试验组治疗痊愈率高于对照组，其差异有统计学意义[RR=1.49，95%CI(1.06，2.09)，Z=2.29，P<0.05]，如图4所示。

图4 穴位敷贴VS常规西药治疗痊愈率比较的Meta分析森林图

2.4.3 对鼻塞症状 共有4篇文献[16，22，25，27]报道了穴位敷贴对小儿过敏性鼻炎鼻塞症状的治疗效果，异质性检验：χ2=22.08，P<0.0001，I2=86%，提示各研究间存在异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示穴位敷贴可有效缓解小儿过敏性鼻炎鼻塞症状，其差异有统计学意义[SMD=-1.11，95%CI(-1.66，-0.56)，Z=3.95，P<0.0001]，如图5所示。

图5 穴位敷贴对小儿过敏性鼻炎鼻塞症状的Meta分析森林图

图6 穴位敷贴对小儿过敏性鼻炎鼻痒症状的Meta分析森林图

2.4.4 对鼻痒症状 共有4篇文献[16，22，25，27]报道了穴位敷贴对小儿过敏性鼻炎鼻痒症状的治疗效果，异质性检验：χ2=8.83，P=0.03，I2=66%，提示各研究间存在异质性，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示穴位敷贴能有效缓解小儿过敏性鼻炎鼻痒症状，差异有统计学意义[SMD=-0.83，95%CI(-1.16，-0.49)，Z=4.81，P<0.00001]，如图 6所示。经敏感性分析，剔除李艳梅等[16]研究后，异质性检验：P=0.18，I2=41%；剔除谢江等[22]研究后，异质性检验：P=0.26，I2=26%；同时剔除这两项研究[16，22]后，异质性检验：P=0.35，I2=0%，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示穴位敷贴可有效缓解小儿过敏性鼻炎鼻痒症状，其差异有统计学意义[SMD=-0.80，95%CI(-1.12，-0.49)，Z=4.98，P<0.00001]。如图7所示。

图7 穴位敷贴对小儿过敏性鼻炎鼻痒症状敏感性分析的Meta分析森林图

2.4.5 对喷嚏症状 共有4篇文献[16，22，25，27]报道了穴位敷贴对小儿过敏性鼻炎喷嚏症状的治疗效果，异质性检验：χ2=9.04，P=0.03，I2=67%，提示各研究间存在异质性，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示穴位敷贴能有效缓解小儿过敏性鼻炎喷嚏症状，差异有统计学意义[SMD=-0.72，95%CI(-1.06，-0.38)，Z=4.18，P<0.0001]，如图8所示。经敏感性分析，剔除覃佳佳[27]研究后，异质性检验：P=0.02，I2=75%；剔除李艳梅等[16]研究后，异质性检验：P=0.11，I2=55%；同时剔除这两项研究[16，27]后，异质性检验：P=0.66，I2=0%，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示穴位敷贴可有效缓解小儿过敏性鼻炎喷嚏症状，其差异有统计学意义[SMD=-1.01，95%CI(-1.30，-0.72)，Z=6.85，P<0.00001]。如图9所示。

图8 穴位敷贴对小儿过敏性鼻炎喷嚏症状的Meta分析森林图

图9 穴位敷贴对小儿过敏性鼻炎喷嚏症状敏感性分析的Meta分析森林图

2.4.6 对流涕症状 共有4篇文献[16，22，25，27]报道了穴位敷贴对小儿过敏性鼻炎流涕症状的治疗效果，异质性检验：χ2=31.23，P<0.00001，I2=90%，提示各研究间异质性较大，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示穴位敷贴能有效缓解小儿过敏性鼻炎流涕症状，差异有统计学意义[SMD=-0.98，95%CI(-1.63，-0.33)，Z=2.97，P=0.003]，如图10所示。经敏感性分析，同时剔除李艳梅等[16]、覃佳佳[27]的研究后，异质性检验：P=0.51，I2=0%，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示穴位敷贴可有效缓解小儿过敏性鼻炎流涕症状，其差异有统计学意义[SMD=-0.81，95%CI(-1.09，-0.52)，Z=5.57，P<0.00001]。如图11所示。

图10 穴位敷贴对小儿过敏性鼻炎流涕症状的Meta分析森林图

图11 穴位敷贴对小儿过敏性鼻炎流涕症状敏感性分析的Meta分析森林图

2.5 发表偏倚 本次研究中总的有效率为Meta分析的主要结局指标，纳入研究数量为19篇，采用Stata14.0软件对其进行发表偏倚风险检验，Egger’s检验P<0.05，提示本次研究纳入文献存在一定发表偏倚，如图12所示。

图12 总有效率发表偏倚漏斗图

3 讨论

过敏性鼻炎的治疗方案一直是国内外研究的热点。目前西医主要使用糖皮质激素、抗胆碱、抗组胺等药物治疗，停药后症状易反复，症状重者可行手术治疗，但手术治疗风险大、费用高，很难有效满足患者临床需求[28]，且西药及手术治疗易对小儿患者造成身心痛苦[29]，一定程度上影响患儿生活质量及生长发育。因此，探寻其它手段治疗小儿过敏性鼻炎显得尤为重要。

中医对小儿过敏性鼻炎研究颇多，过敏性鼻炎属“鼻鼽”范畴，最早可追溯到西周《礼记· 月礼》[30]，在《黄帝内经》时期对于“鼽”就有诸多描述，《素问玄机原病式》中讲到“鼽者，鼻出清涕也”，《释名》曰“鼻塞曰鼽，鼽，久也，涕久不通遂至窒塞也”[31]。中医认为该病外因在于感受风寒邪气，具有风邪“散行而数变”的致病特点，其鼻痒、喷嚏、流清涕等症状遇风则发，避风而减[32]，内因则在于肺、脾、肾三者功能的失调，脾肾虚弱时，不能温煦、濡养鼻窍，当机体受到外界风寒、水湿的侵扰，则会阻塞鼻窍而发病[33]。穴位敷贴依照人体经络分布，在中医整体观念的指导下，通过药物刺激穴位或特定部位来起到治疗作用。在本次纳入的文献中，研究者大都选择大椎、肺腧、脾腧、肾腧等腧穴进行穴位敷贴，敷贴双侧肺腧、脾腧、肾腧和肺、脾、肾一一对应，可调三脏经气；敷贴大椎可温补阳气，药物经皮肤吸收，再经人体经络，抵达病灶发挥疗效[34]。且穴位敷贴疗法可以在刺激经络、穴位的同时发挥其药性，直达病灶，避免口服给药产生的“首过效应”和“胃肠灭活”效应[35]，临床易于推广，具有费用便宜、使用简单、毒副作用小等优势。

本次Meta分析结果显示：中药穴位敷贴疗法能有效治疗过敏性鼻炎患儿，总的有效率和痊愈率均优于西医常规疗法，且能有效改善患儿鼻塞、鼻痒、喷嚏、流涕等临床症状，这与戴梦源等[6]、蔡晓鹏等[36]的研究结果一致，具有疗效确切、操作简便、经济效益高等优点，临床具备推广价值。

本研究的局限性：仅对中英文数据库进行检索，未包含其他语种数据库，可能存在文献查找不全；各原始研究组的样本量、 疗程、干预时间及对照组的治疗方法不统一，可能为偏倚的来源；部分文献的随机方式、分配隐藏、盲法情况未知，纳入研究的总体方法学质量不高，可能存在潜在偏倚，难以准确评价干预措施的效果。

4 小结

综上，现有证据表明穴位敷贴治疗小儿过敏性鼻炎疗效明显，痊愈率及总的有效率高，且能改善过敏性鼻炎患儿鼻塞、鼻痒、喷嚏、流涕症状。鉴于本次研究纳入文献的方法学质量不高，本次研究的结论还有待临床多开展一些高质量、多中心、大样本的试验研究验证，以进一步探索穴位敷贴在小儿过敏性鼻炎方面的应用，为其提供更加科学可靠的循证医学证据。