多囊卵巢综合征合并先兆流产辨证论治*

周 雨 卢铃菁 马红霞 胡 敏

多囊卵巢综合征(PCOS)危害6%～10%育龄期女性的生殖健康[1]。其主要发病原因可能与多种遗传基因和自然环境因素作用有关,主要早期临床病理特征为女性雄激素分泌旺盛、持续性稀发排卵或无质量排卵,并常伴有胰岛素抵抗等多种代谢紊乱等症状,导致女性月经周期失调、不孕、流产以及2型糖尿病等[2]。PCOS女性妊娠期最常见的并发症之一为先兆流产,在中医可归属于“妊娠腹痛、胎漏、胎动不安”疾病范畴,以妊娠20周内阴道见少量出血继而出现腹痛、无妊娠产物的排出为主要临床特征。PCOS育龄女性发生先兆流产的概率为30%～50%,且PCOS妊娠妇女与正常孕妇相比先兆流产率增加2倍[3]。目前西医主要应用黄体酮等黄体支持药物治疗,但其疗效和不良作用尚在研究。本文就以中医基础理论为基础,通过辨证分型探讨PCOS患者在未孕及孕期的中药使用和针灸治疗,为目前早期预防与治疗该疾病提供临床参考依据。

1 PCOS合并先兆流产的中医病机和辨证分型

中医认为“肾主生殖,藏精”,五行属水,推动人体先天生长和胚胎发育,《女科经纶·引女科集略》云: “女子肾脉系于胎,是母之真气,子之所赖也,若肾气亏损,便不能固摄胎元”。指出肾气对胎儿的重要作用。又以脾胃为人体后天发育之本,人体气血生化的来源,若气血无以生化乏源,胎失所养,亦可发展为疾病,称之为胎漏、胎动不安[4]。纵观近年来的文献研究报道,PCOS的根本临床病因为肾虚,与人体肾、肝、脾三脏脏腑功能失衡有关,加之痰湿、瘀血等多种病理代谢产物相互作用于整个机体,使生殖子宫轴发生功能紊乱,导致先兆流产或继而发生难免流产[5]。基于此,中医将其分为肾虚痰湿、肾虚血瘀、肝郁血热、脾肾亏虚4个主要证型[6],通过中医辨证施治,调节生殖轴,达到人体气血和谐协调、胞胎相生乃固的治疗目的[7]。

1.1 肾虚痰湿肾为人体的先天之本,肾藏精气,脾为后天之本,可化生后天之气血,五行学说中二者相互资生、相互影响,肾气的资助和调节使得脾脏充分发挥运化水谷的功能,反之肾的先天之精需要脾所运化的水谷精微加以充养,两者互为因果,肾之精气充盛与否影响脾的水谷精华运化;脾气虚弱,则痰湿水饮互生阻滞胞宫[4],证见肾虚痰湿。《傅青主女科》记载:“妇人有身体肥胖……不知湿盛者多肥胖。妇人肥胖多见气虚,气虚者则多生痰涎,外似健壮但内实虚损也……则胖之妇,内肉必满,遮蔽子宫,不能受精,此必然之势也”。痰湿与女性生殖功能密切相关,痰湿聚于胞宫,胞宫气血不畅,胞失所养,胎元不固。PCOS患者发生先兆流产的根本原因可归属于肾,加之与痰湿等病理产物有关[8]。

1.2 肾虚血瘀《景岳全书》云: “肾乃精血之海”。肾为先天之根本,藏精,精血互生。PCOS患者妊娠期需阴血滋养胞胎,若气血亏虚,阴精亏虚失润,瘀血阻滞于体内,使得新血无以得生,瘀阻胞宫、瘀阻胎元。瘀血留于胞宫为此病的病理产物,长期滞于子宫气血失调,新血无以得生,胎元失养,继之为致病因素,此外肾为人体气血之根本,与精血相互滋生,女子得血以滋养胞胎,胞宫气血充足方能孕育胎儿。气能摄血,肾气虚弱可致冲任不固,无力摄血养胎,胞胎无所系,瘀血内停;若胞宫胞脉之气机不畅,精血匮乏,胞脉空虚无以滋养,元气虚弱无力推动血脉运行则导致肾虚血瘀,从而出现滑胎、堕胎的发生[9, 10]。

1.3 脾肾亏虚大部分PCOS患者由于生活作息紊乱,素食肥甘厚味,临床表现为肥胖,其原因主要由于痰湿凝聚于体内[11, 12]。 先天之根本为肾,后天之根本为脾,脾虚乃致水谷之精不足,肾精无以充养,则肾气愈虚。“脾为生痰之源”,脾阳不振,脾气虚,水液失司,水湿聚集成痰,痰湿聚四肢体内,痰阻气机升降失司,血不得行,瘀血不去,滞于胞宫,继则见经量少、闭经、女性不孕等;加之肾阳不足,无力温煦使体内的痰湿更盛,痰湿阻滞于胞内阻碍气血运行,胎失所养致胎堕。

1.4 肝郁血热女子以肝为先天,可藏血,为妇女的经血之源,女性的月经来潮则关乎肝,肝肾精血本同源,肾为肝之母,肝肾二脏关系密不可分,两者之间相互作用影响[13]。肝主疏泄,性喜条达而恶抑郁, PCOS致病的关键因素是肝气郁滞,气能行津,肝之气机不畅,津液无以得行,日久生痰,郁久则热,继之成瘀,诸多病理因素可加重PCOS病情导致流产发生。PCOS患者往往因“屡孕屡堕”,治疗的过程周期长,导致严重的焦虑紧张情绪产生,肝气过于郁结,则引起人体内的肝火旺盛,暗耗阴阳之血,阳气浮于上,则扰动人体的五脏气血,引起冲任不固而导致胎儿死堕[14]。

2 中医治疗PCOS先兆流产的方法及优势

2.1 未孕先调 预培其损对于PCOS患者在备孕期间补益肾气、兼顾肝脾,以预培其损、祛除病因。历任医家认为肾虚为PCOS的根本病机,肾-天癸-冲任-胞宫生殖性轴功能紊乱失调,胎失所养,以致流产[7]。因此在未孕时开始预防,体现中医“治未病”“未病先防、既病防变”的优势,应用中医方法调节生殖轴的功能,改善卵泡功能,优化宫内、胚胎生长环境,防止PCOS患者孕期先兆流产的发生。孕妇使用中药的人群比例在7%～79.9%,与西医相比不良作用较小。现代研究表明,育龄期PCOS患者由于缺少锻炼,饮食不节,大多存在肥胖和胰岛素抵抗,故应改善生活方式、加强运动、积极减轻体质量,备孕期间调理体质,应用苍附导痰汤健脾行气、化痰除湿,在治疗肾虚痰湿型PCOS患者方面获得良好的临床疗效[15]。另外,现代医家应用养精种玉汤以补肾填精养血,为胚胎着床提供优良的宫内环境,并且发挥拮抗高雄激素抑制卵巢颗粒细胞的发育作用。张良等[16]以养精种玉汤为干预手段,改善了反复种植失败患者的子宫内膜容受性和其炎性环境。于婷儿等[17]认为在辅助生殖技术当中运用养精种玉汤能够调节种植窗期促黄体生成素(LH)水平,调节生殖轴之间的关系。PCOS根本病因在于肾,与血瘀有关,治疗上应温补脾肾、活血化瘀、疏肝调经[18]。PCOS患者卵巢血液供应量与健康女性相比较低,卵泡发育与卵巢血供关系密切,现代研究认为采用补肾祛瘀化痰汤能够调节患者激素水平,可以增加卵巢的血流量、改善卵巢的储备功能,提高PCOS患者妊娠率[19]。

2.2 孕后保胎 中西结合中西医结合治疗先兆流产在提高临床妊娠率有显著作用,中药单独或联合西药使用证实对改善阴道出血、腰腹痛更有益,改善妊娠结局疗效显著,且毒副作用小[20]。目前,最常用的治疗先兆流产的经典方剂是寿胎丸[21],临床常与孕激素和其他黄体支持等西药联合应用,补肾安胎,改善子宫内膜功能,调节免疫反应,促进胚胎发育。寿胎丸由紫苏、续断、阿胶和菟丝子4种中药组成,紫苏、菟丝子、续断补肝肾,阿胶滋阴养血。陈瑞雪教授对于先兆流产患者的经验方选用寿胎丸加减,保胎疗效显著[22]。门成福教授以独特门氏妇科思想结合多年的临床经验使用寿胎丸,治疗流产患者,补肾保胎[23]。这4种成分已被中国药典记载,并已被世界卫生组织(WHO)批准用于临床试验。在妊娠前5个月单用或与西药联合使用的有效率已被证明优于单用西药,且未见不良事件报道[24]。在寿胎丸的基础上,根据临床个体化的先兆流产临床表现,进一步发展了保胎常用药如补肾安胎汤、保胎丸、滋肾育胎丸等。补肾安胎汤在治疗早期女性先兆流产中具有非常显著的疗效,改善了流产患者的临床不良症状。罗元恺教授认为PCOS先兆流产是因为肾气虚损、肾精功能不足,冲任失固、气血运行不调,而导致胎漏、胎元不固,治以益肾安胎为基本,兼有调节肝脏和脾胃的功能,创制滋肾育胎丸用于临床治疗流产,菟丝子和党参在方中用量大,固肾培元[12]。大多数孕妇在妊娠期使用中药,以减轻先兆流产症状,但中药应用对母婴的安全性需要更多的大规模临床多中心随机安慰剂对照试验研究的证据进一步加以支持[25]。

2.3 针灸疗法针灸是中医学最常见的治疗方法,广泛使用于慢性疾病的早期预防和治疗,同时在世界各地都发展为治疗先兆流产的替代药物疗法[26]。针灸已被证明通过增加子宫内膜的血流量和协助受精卵着床来降低流产的风险,且已被证明可以改善激素反应,因此它在治疗先兆流产方面有很大的潜力[27]。欧洲4%～13%的孕妇在孕期前3个月接受针灸治疗,预防先兆流产[28]。这些发现表明,针灸是一种可行且实用的干预手段,可能对先兆流产的女性有效[29]。

3 总结

综上所述,PCOS合并先兆流产是目前的研究热点与难点,治疗周期长,伴随症状多,对患者及其家庭的生理和心理都有较大的影响。中医在治疗PCOS先兆流产方面充分发挥其“未病先防、既病防变”的优势,研究证实中药、针灸对母体和胎儿的不良作用均比较小,患者在心理上更加容易接受[30]。通过临床辨证论治和周期治疗,孕前早期预防、孕后保胎调理,能明显改善PCOS合并先兆流产患者的临床症状,维持妊娠。