蠲痹汤联合膝四针治疗风寒湿痹型膝骨关节炎临床观察*

李 云 王 斌 丁莉娜

膝骨关节炎是骨科内常见的疾病,该病主要为关节软骨损伤为主,可累及关节、滑膜、骨质以及其他结构,主要发生于中老年人[1]。患者临床上可出现活动受限、弹响和膝关节疼痛等症状,严重影响患者的生活质量。现阶段西医主要通过注射玻璃酸钠治疗为主,虽然能够改善患者的临床症状,但主要以对症治疗为主,长期治疗对于关节功能的改善不佳,并且复发率较高[2]。中医将膝骨关节炎归属于“痹证”范畴,痹证的病机则为风、湿、寒、痰以及瘀痹阻经络气血为主,因此治疗的原则应当以祛邪通络为主[3]。膝四针是一种针法,可缓解膝关节炎引发的疼痛,具有一定临床疗效[4]。已有研究将膝四针、驱邪通络方和除湿通痹方等运用在该病的治疗中,均具有一定的效果。蠲痹汤由酒当归、羌活、姜黄等组成,源自于《医学心悟》,可发挥除湿疏风以及驱邪通络的效果,属于驱邪通络方的一种[5]。为进一步明确蠲痹汤对于该病的治疗效果,本研究为此对比了蠲痹汤联合膝四针和单一膝四针治疗风寒湿痹型膝骨关节炎的临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取吉安市第一人民医院2020年1月—2022年7月收治的80例风寒湿痹型膝骨关节炎患者作为研究对象,其中男性患者32例,女性48例,以随机数字表法将患者分为联合组(40例)和对照组(40例)。2组患者一般资料性别、年龄、病程和发病位置比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料对比 (例,

1.2 诊断标准西医诊断标准参考《骨关节炎诊治指南(2007年版)》[6]中的诊断标准:膝关节反复的疼痛;晨僵30 min以内;关节活动时多伴有摩擦音;X线结果提示病变关节间隙明显狭窄,软骨下骨存在囊肿以及硬化,关节边缘伴骨质增生。中医诊断标准参考《膝骨关节炎中医诊疗专家共识(2015年版)》[7]中关于寒湿痹型膝骨关节炎的辨证标准。主症:腰背冷痛,僵硬,关节冷痛,膝关节疼痛,乏力,关节肿大,活动不利,畏寒;次症:肢体肌肉不荣、患肢受寒加重,舌质暗淡,脉沉紧。以上主症符合2项以上,或者主症1项以及次症3项即可辨证。

1.3 纳入与排除标准纳入标准:均符合以上中西医诊断标准;对试验药物不存在禁忌证;初次于吉安市第一人民医院接受治疗;依从性较好,可配合治疗;近1个月未服用过激素或者抗炎药物;对本次研究知情且签署同意书;文化程度较高,能够完成量表填写。排除标准:合并神经功能障碍、妊娠期或者哺乳期妇女;合并严重肝肾功能障碍;合并严重凝血功能障碍;中途退出者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法所有患者在入院后均接受营养饮食、康复运动常规干预。对照组患者接受膝四针治疗,患者采用卧位,常规消毒后,采用新杏林针灸针,长度为40 mm,直径为0.35 mm,(北京天宇恒科技有限责任公司,津械注准20222200133),快速进针,得气后以平补平泻法。膝关穴:处在小腿内侧,当胫骨内踝后下方,阴陵泉后1寸处,直刺1寸;髋骨穴:处在大腿前方下部,当胃经梁丘穴双侧1.5寸处,向膝盖平次1.5寸;犊鼻穴:在膝部、髌骨和髌韧带外侧凹陷内,屈膝,往后内斜刺1寸,每次留针维持30 min。联合组在对照组基础上给予蠲痹汤治疗。药物组成:酒当归、羌活、姜黄、炙黄芪、白芍、防风各9 g,甘草3 g,生姜5片。以上中药材均由吉安市第一人民医院中药房提供,中药加水并浸泡30 min后煎煮,分成2次,早晚温服,1周为1个疗程,连续服用2周。

1.4.2 观察指标所有患者均在治疗前和治疗对相关指标进行观察。 ①中医证候积分:参考《膝骨关节炎中西医结合诊疗指南》[8]中对2组患者治疗前后的中医证候积分进行评估。主要包括对于关节冷痛、关节僵硬、乏力和腰背冷痛的评估,由无症状到重度症状分别为0～4分,分值越高则代表症状越重。②膝关节功能评分:采用日本骨科协会(Japanese orthopaedic association,JOA)量表进行评估,该量表由主观症状、临床症状和日常生活能力等4个项目,满分为29分,分值越高则代表功能障碍越轻[9]。③关节炎生活质量:采用关节炎生活质量测量量表(Arthritis impact measurement scale2-short form,AIMS2-SF),该量表有躯体、症状、情感和工作等项目,总共26个条目,通过1～4级评分法计分,分值越高则代表生活质量越高[10]。④疼痛程度:通过视觉模拟评分简表(Visual analogue scale,VAS)进行评估,量表的满分为10分,得分越低则代表患者的疼痛程度越低[11]。⑤炎性因子:抽取患者的空腹静脉血5ml,以3000 r/min速率进行高速离心分层,获得血清待测。采用上海研启生物科技有限公司的检测试剂盒并以酶联免疫吸附试验法对肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis- α,TNF-α)、白介素-1β(Interleukin-1β,IL-1β)进行检测。

1.4.3 疗效判定标准显效:患者膝关节红肿和疼痛症状完全消失,关节功能完全消失,活动无限制;有效:患者的膝关节红肿和疼痛症状缓解,关节功能有所改善,活动有所限制;无效:患者的膝关节红肿和疼痛仍存在,关节活动受到明显的限制。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%[8]。

2 结果

2.1 临床疗效对比治疗后,联合组相较于对照组总有效率显著更高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 中医证候积分对比治疗前,2组患者各项中医证候积分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组的各项中医证候积分较治疗前均显著降低(P<0.05);相较于对照组,联合组各项中医证候积分均显著更低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者中医证候积分对比 (分,

2.3 JOA评分 AIMS2-SF及VAS评分对比治疗前,2组患者JOA、AIMS2-SF以及VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组患者的JOA、AIMS2-SF评分均显著提高,VAS显著降低(P<0.05);相较于对照组,联合组JOA和AIMS2-SF评分均更高,VAS评分更低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者JOA评分 AIMS2-SF及VAS评分对比 (分,

2.4 炎性因子对比治疗前,2组患者各项炎性因子比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组患者TNF-α和IL-1β水平均显著降低(P<0.05);相较于对照组,联合组TNF-α和IL-1β水平均显著更低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者炎性因子对比 (例,

3 讨论

膝骨关节炎是一种发生在膝关节的退行性病变。患者可出现膝盖疼痛、肿胀以及上下楼梯痛等症状,中老年人较为常见,且发病率正在逐渐升高[12]。目前西医主要通过对症治疗,但效果并不理想[13]。中医在骨科疾病的治疗中已取得一定的成就,本研究为此展开研究,以期为临床上膝关节炎的治疗提供更确切的方案。

中医将膝骨关节炎归属于“痹证”范畴,其内因为肾精亏虚,精气不足,经脉阻滞。而外因为风寒湿邪侵袭,其病理产物主要为瘀血以及痰湿[14]。风邪内侵,寒为阴邪,存之关节,经脉痹阻不通,血行不畅,伤及阳气,气滞血瘀则挛急收引,不通则痛。寒邪侵袭筋络关节,血运不畅,屈伸不利则关节活动受限[15-17]。治疗应以祛风、散寒、除湿以及通痹作为主要原则[18]。故以蠲痹汤祛风除湿,方中羌活辛苦,为君药,可达祛风除湿、破血行气之功;臣药黄芪性温味甘、淡,可补气升阳,当归补血止痛,防风可祛风解表,三味合用,散中有补,补中兼疏,相辅相成,又可助羌活除风散湿消瘀。生姜助羌活散表邪,白芍舒挛止痛、和血祛风,姜黄性温味苦,可行气活血,三者合为佐药;甘草有补气血的功效,同时也作为佐药,调和诸药[19,20]。诸药合用,更好地发挥蠲痹镇痛和祛风除湿的效果。

膝四针中,膝关穴可降浊升清,肝经上行之气中滞重水湿皆沉降于此;犊鼻穴可散寒解表、通经活络、理气镇痛;髋骨穴可治双膝肿痛,祛湿止痛。诸穴疏补兼得,加以蠲痹汤可增强祛风除湿的功效。本研究结果显示,相较于对照组总有效率75.00%(30/40),联合组92.50%(37/40)显著更高;相较于对照组,联合组各项中医证候积分均显著更低,差异有统计学意义(P<0.05)。表明在膝四针治疗基础上联合蠲痹汤能有效提高治疗风寒湿痹型膝骨关节炎的疗效,改善患者的临床症状。顾向浩等[21]通过将蠲痹汤运用在寒湿痹阻证类风湿关节炎的治疗中,发现其能有效缓解患者的临床症状,降低疼痛程度。本研究结果显示,相较于对照组,联合组JOA和AIMS2-SF评分均显著更高,VAS显著更低,差异有统计学意义。可见蠲痹汤能够促进患者的关节功能恢复,降低疼痛程度,进而改善患者的生活质量。现代药理学发现,黄芪和当归能够通过调控细胞转导、血管生成、蛋白质结合以及抑制炎性因子分泌等途径发挥药物的作用,有效改善膝骨关节炎病变[22];白芍和茯苓能够以细胞因子、TNF信号通路和细胞因子受体的相互作用以及破骨细胞分化、核因子kB信号通路的途径治疗骨关节炎[23]。

TNF-α能够对软骨胶原的生成进行抑制,促进蛋白聚糖的降解,在滑膜炎和软骨损伤中起到关键作用,提示其与膝骨关节炎的发展存在一定关系[24]。IL-1β是一种致炎细胞因子,能够造成软骨细胞功能减退,是膝骨关节炎的主要发病因素[25]。既往娄飞等[26]研究发现,通过蠲痹汤能有效改善寒湿痹阻证类风湿关节炎大鼠,可能通过调控炎症以及Toll样受体4/丝裂原活化蛋白激酶/核转录因子κB信号通路有关。这可能是患者在膝四针的基础上联合蠲痹汤治疗后得到明显改善的原因之一。本研究结果显示,相较于对照组,联合组TNF-α和IL-1β水平均显著更低,差异有统计学意义(P<0.05)。提示蠲痹汤能够降低寒湿痹阻证类风湿关节炎患者的炎性因子水平。本次研究首次在膝四针的基础上加以蠲痹汤治疗风寒湿痹型膝骨关节炎,效果较好,值得临床上的推广以及运用。

综上所述,对于风寒湿痹型膝骨关节炎患者,在膝四针的基础上联合蠲痹汤可有效提高临床疗效,明显改善患者的中医证候积分、膝关节功能、生活质量、疼痛程度和炎性症状。