补肾活血汤联合PFNA 内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效观察*

雷环宇，盛炎炎

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230031

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

股骨粗隆间骨折是指发生在股骨颈基底部至小粗隆水平以上的骨折，常见于老年人[1]，被有趣的称为“人生最后1 次骨折”。骨质疏松是股骨粗隆间骨折的主要内在因素之一，随着年龄的增长，全身骨骼的骨基质和骨矿物质含量不断减少，导致骨骼变脆，更加容易发生骨折，因此老年股骨粗隆间骨折的患病率也随之不断上升[2]。目前，本病有保守治疗和手术治疗两种方法。保守治疗最主要的就是要求患者局部制动，长时间卧床休息，这无形中增加了各种并发症（如肺炎、压疮、下肢静脉血栓等）发生的风险，且骨折可能畸形愈合，下肢缩短，严重影响下地活动[3-4]，因此，手术成为了治疗股骨粗隆间骨折的首选方式，其中，PFNA 内固定术为临床主流术式[5]。尽管手术对骨折进行了复位与固定，但骨折的内因在于骨质疏松，术后的抗骨质疏松治疗及如何加快康复进程，也是需要我们重视的问题。我科采用了补肾活血汤联合PFNA内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折，取得了不错的临床疗效，现报道如下。

资料与方法

1 病例选择标准

1.1 纳入标准 ①影像学检查，明确外伤史，诊断为老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折，且患者符合行PFNA 内固定术指征；②65 岁≤年龄≤90 岁；③手术由同一治疗组副主任资质以上医生操作；④患者详细了解后同意手术及后续治疗；⑤近半年未接受过抗骨质疏松治疗。

1.2 排除标准 ①病理性骨折患者；②年龄＜65 岁或年龄＞90 岁；③基础疾病较多，不耐受手术者；④对药物成份过敏者；⑤依从性差，对后续治疗不配合者。

2 一般资料

选择2020 年10 月—2022 年9 月在我院骨伤科行PFNA 内固定治疗的老年股骨粗隆间骨折患者52例，按随机原则分为对照组和中药组，2 组各26 例。中药组男16 例，女10 例；年龄（76.50±4.37）岁；骨折Evans 分型：Ⅰ型3 例，Ⅱ型3 例，Ⅲ型13 例，Ⅳ型6 例，Ⅴ型1 例；受伤方式：摔伤18 例，车祸伤8 例。对照组男17 例，女9 例；年龄（75.38±3.91）岁；骨折Evans 分型：Ⅰ型3 例，Ⅱ型3 例，Ⅲ型14 例，Ⅳ型5 例，Ⅴ型1 例；受伤方式：摔伤19 例，车祸伤7 例。2 组患者从性别、年龄、骨折Evans 分型、受伤方式等方面进行比较，差异无统计学意义，具有可比性。

3 方法

3.1 手术方式 麻醉师对患者术前健康状况进行总体评估，采用合适的麻醉，麻醉起效后，使患者仰卧于牵引床上，患侧臀部垫高，外展健肢，患肢内收10°～15°，然后患肢内旋复位，G 臂透视见骨折端对位对线完全良好，常规无菌消毒铺巾。取大粗隆顶点外侧向上作一长约5cm 的纵向切口，逐层切开，显露臀中肌，钝性分离，触摸到大粗隆顶点后在其前中1/3 处插入导针，透视见导针位置满意，扩髓，导针引导下打入PFNA 主钉，G 臂透视确认主钉合适，骨折复位满意，接下来在定位器引导下向股骨颈内钻入导针，要求针尖到关节面要保留1cm 左右距离，正位片透视导针位于股骨颈中下1/3，侧位片位于中央，导针位置合适，测深，选取长度适中螺旋刀片开孔打入，透视下植入远端锁定，拧紧尾帽，冲洗，缝合。

3.2 对照组 PFNA 内固定术后2 周予以常规消炎止痛、抗凝、预防感染等治疗，术后48h 内拔除引流管，视伤口愈合情况定期换药。

3.3 中药组 基于对照组，自术后第2 天起，中药组加用补肾活血汤内服，组方：熟地黄、淫羊藿各20g，山茱萸、肉苁蓉、菟丝子各15g，赤芍、当归、延胡索、川芎各12g，桃仁9g，红花6g。服用方法：每日1 剂，加水煎至约250mL 左右，早晚温服，连续4 周。

4 观察指标

4.1 消肿时间 统一测量距髌底上15cm 处双侧肢体周径，记录手术当天至患侧与健侧大腿周径相一致的时间，即为消肿时间[6]。

4.2 骨折愈合情况 参照《中药新药临床研究指导原则》[7]中骨折临床愈合标准：局部无异常活动、无压痛及纵向叩击痛；X 线检查骨折线模糊且有连续骨痂通过；在解除外固定情况下，能够连续徒手步行3 min，且不少于30 步；最后连续观察2 周骨折处不变形，则观察第一天即为临床愈合日期。

4.3 术后不良反应发生情况 通过统计患者术后发生的髋关节痛、肺炎、伤口感染、下肢血栓等不良反应的发生情况，计算出不良反应发生率，以评估术后患者的治疗效果。

4.4 髋关节功能恢复情况 术后3 个月，根据Harris评分系统[8]对2 组患者的髋关节功能进行评级。总分100 分，可分为优：（90 ～100 分）、良（80 ～89 分）、可（70 ～79 分）、差（～69 分）4 个等级。本研究将优、良级定为髋关节功能恢复标准。

5 统计学方法

采用SPSS26.0 统计软件对数据进行分析，以P＜0.05 来表示差异具有统计学意义。性别、骨折分型、受伤方式、不良反应发生率、髋关节功能恢复率为计数资料，采用卡方检验；年龄、术后肢体消肿时间、骨折愈合时间为计量资料，均以（±s）表示。对于符合正态分布者采用独立样本t检验，不符合者采用秩和检验。

结 果

1 2 组患者术后肢体消肿时间及骨折愈合时间比较

中药组与对照组相比，前者肢体肿胀消退时间、骨折愈合时间明显缩短（P＜0.05）。见表1。

表1 2 组患者术后肢体消肿时间及骨折愈合时间比较（±s）

表1 2 组患者术后肢体消肿时间及骨折愈合时间比较（±s）

组别 例数 患肢消肿时间/d 骨折愈合时间/d中药组 26 6.42±1.79 69.62±3.13对照组 26 9.62±2.17 78.73±3.24 t 5.777 10.318 P＜0.05 ＜0.05

2 2 组患者术后不良反应发生率比较

2 组相比，中药组术后不良反应发生率仅为7.7%，而对照组为30.78%，差异显著（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组患者术后不良反应发生率比较

3 2 组患者术后3 个月髋关节功能恢复率比较

经过3 个月的术后恢复，中药组的髋关节功能恢复率为88.46%，明显高于对照组的65.39% （P＜0.05）。见表3。

表3 2 组患者术后3 个月髋关节功能恢复率的比较

讨 论

股骨粗隆间骨折是老年人一种常见的骨折类型，因其年龄偏高，骨质疏松程度重，所以往往在遭受轻微外来损伤时，就可发生骨折并会损伤周围的肌肉、韧带、关节囊，进而影响髋关节活动[9]。对于此种老年骨质疏松性的股骨粗隆间骨折，现在临床常用治疗方法就是采取PFNA 内固定术治疗，能够有效预防保守治疗带来的褥疮、呼吸系统感染、畸形愈合、下肢短缩等并发症风险[10-12]，且有研究表明，PFNA 较其他术式具有创伤小、固定牢靠、下地活动早、术后并发症少等优点，因此PFNA 在临床上得到了大量应用。尽管PFNA 内固定术优点突出，但手术也给机体带来一定的创伤，患者的骨质疏松问题也未得到根本解决，因此术后的康复及其抗骨质疏松治疗也是必不可少的。

诸多研究表明，中医药在骨折术后肿痛及骨质疏松性骨折等骨科疾病的治疗中常具有不错的疗效[13-16]。传统医学认为，股骨粗隆间骨折属于“骨折病”范畴，骨质疏松属于“骨痿”范畴，“肾虚”为本，“血瘀”为标，肾主骨而藏精，精充髓足，肾虚则骨髓不足，导致骨质疏松；骨折内动经络，闭塞血行之道，瘀积不得离散，则为肿为痛。由此可见，对于老年骨质疏松性骨折的治疗，当以“补肾活血”为根本大法。本研究所选取的补肾活血汤是安徽省中医院骨伤科对于骨质疏松性骨折治疗的经验方，方中熟地黄、淫羊藿相须为用，共同发挥补肾阳、滋养肾阴、填精益髓的功效；加入肉苁蓉、山茱萸、菟丝子，入肝肾两经，肝主筋，肾主骨，肝肾同补，从而起到强筋壮骨、疗伤续折、促进骨细胞新生的作用；延胡索、川芎为骨科临床常用药对，活血行气，气行则血行，血行则痛消；桃仁、赤芍、红花活血通经、化瘀止痛，有利于改善血液循环，缓解肿痛；瘀血得去，新血得生，遂加入当归补血活血。诸药合用，充分发挥出补肾活血汤补肾健骨、活血散瘀消肿的功效。现代药理学方面，陶怡[17]等研究证明，就熟地黄与其他中药配伍而言，“熟地黄-淫羊藿”联合治疗糖尿病大鼠骨质疏松症的效果最好，能显著提高骨钙及其骨磷含量。卜寒梅[18]等基于OPG/RANKL/RANK信号通路对肉苁蓉、山茱萸、菟丝子等补肾类中药治疗原发性骨质疏松机制做出了详细总结，为补肾类中药治疗骨质疏松打下了坚实的理论基础。潘祥龙[19]等研究表明，活血化瘀类中药具有扩张微血管，加快微血管内血流速度来达到活血化瘀的作用，还可减少炎症因子的表达，保护和修复内皮细胞来改善微循环，促进血肿机化吸收，ALP 分泌，钙磷沉积，来加速骨痂形成[20-22]。

近些年来，不少学者广泛论证了补肾活血汤的临床治疗作用。黄琛[23]等临床研究发现，骨质疏松性椎体骨折术后患者口服补肾活血汤有助于缓解疼痛，提高骨质含量，改善脊柱关节功能，彰显了良好疗效。另有张曦[24]等研究指出，术后早期予以补肾活血汤口服，还可以有效预防隐性失血，避免重度贫血等不良反应的发生。本次研究从中医整体观念及辨证论治出发，老年股骨粗隆间骨折患者术后多见于肾虚血瘀证型，在PFNA 内固定术后，当施以“补肾活血”之法，标本同治。通过研究结果发现，术后服用补肾活血汤的患者，肢体肿胀时间、骨折愈合时间明显缩短，不良反应明显减少，术后髋关节恢复速度加快，且改善显著优于对照组术后患者，达到了最初的治疗预期，也论证了该理法方药的合理性。这些结果与袁韩涛[25]等报道的结果也相类似，补肾活血汤可有效促进骨痂的生长及关节功能的恢复，为临床基于“肾虚血瘀”理论中医药治疗老年股骨粗隆间骨折提供了新依据。

综上，在PFNA 内固定术的基础上联合补肾活血汤内服治疗老年股骨粗隆间骨折，疗效确切，这种中西医结合治疗的方式可作为老年股骨粗隆间骨折常规治疗手段，值得临床推广。但由于客观条件的限制，本次研究样本量过少，随访时间不足，可能导致结论出现一定缺陷，有待今后临床研究中进一步完善。