三仁汤加减治疗皮肤疾病验案3则

朱月　张小雨

【关键词】  三仁湯；验案；辨证论治

中图分类号  R249    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2023）21--02

三仁汤出自于清代医家吴鞠通的《温病条辨》，主治湿温病，证见：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温”。原方由杏仁、滑石、白通草、白蔻仁、竹叶、厚朴、生薏苡仁、半夏组成，具有清热利湿、宣畅气机的功效。《灵枢》曰：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒。喜怒不节则伤脏，风雨则伤上，清湿则伤下。”湿邪致病，从下受之，易侵袭人体皮肉、筋脉。皮肤病病位在皮毛、肌肤、筋脉，病位偏表。且四肢由脾所主，脾又喜燥恶湿，脾虚则水湿不运，湿浊内生。湿为阴邪，易助生火热之邪，湿热相合，可导致多种皮肤疾病。余师在临床中谨守病机，运用三仁汤加减治疗多种皮肤疾病，疗效确切。现将医案3则论述如下。

1  痤疮

患者女，19岁。2023年3月18日初诊。患者颜面部反复起丘疹2年，近日又见新发丘疹，刻下症见：丘疹多位于面颊及下颌部，色暗红，未见脓疱、囊肿，可见炎症后色素沉着，平素约23点睡觉，无口干、口苦，月经量适宜，无痛经，无血块，二便正常，舌质红，舌苔薄黄腻，舌边无齿痕，脉缓。西医诊断：痤疮。中医辩证：中焦湿热证。治法：清利湿热。方药：三仁汤加减。处方：白豆蔻10g，厚朴10g，小通草5g，滑石30g，甘草6g，炒苦杏仁10g，生薏苡仁15g，法半夏10g，淡竹叶6g，陈皮12g，砂仁10g，藿香12g，佩兰12g，金银花10g。免煎颗粒7剂，早、晚饭后温服。二诊：未见新发丘疹，原皮疹较前减轻，舌苔变薄，患者未诉其余不适，复予上方7剂口服。

按：痤疮是毛囊、皮脂腺的慢性炎症性疾病，以青少年多见，部分患者症状持续到成年后。本例患者痤疮数量少，散在新发，色暗红，结合舌脉，辩证为中焦湿热证。湿为阴邪，损伤脾胃，阻碍气机升降，脾气不能上升，正如《脾胃论》所云：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。”肺主皮毛，脾在体合肉，阳气不能生长，卫气、营气濡养皮肤、肌肉功能下降，气血运行不畅；湿邪易助生火热，或由气温升高，天气相引，湿热相合，向上熏蒸，阻碍气血运行，遂生痤疮。本案运用三仁汤加减化裁，以通草、滑石、淡竹叶、甘草、薏苡仁，味甘淡，清热利湿，导湿邪从小便去；予豆蔻、砂仁、藿香、佩兰、陈皮、厚朴、苦杏仁，性味辛温，芳香醒脾、理气祛湿，《脾胃论》云：“风药皆是风能胜湿也，及诸甘温药亦可”；患者颜面部生丘疹，予金银花清热解毒，促进疮疡消散。《洞天奥旨》中认为金银花是治疗疮疡的要药，阳证疮疡用之可以止痛、溃脓、起陷收口。

2  扁平苔癣

患者男，70岁。2023年4月14日初诊。口唇黏膜破溃3月余，不易愈合收口，曾至社区诊所治疗，疗效欠佳，症状反复发作。刻下症见：口唇黏膜糜烂，见黑色血痂，颊黏膜见白色网状细纹，舌面紫红，见扁平丘疹，其他部位皮肤正常，无口干、口渴，纳差，小便时有余沥不尽感，大便不成形，2～3日一行，排便努争，舌质紫红，苔薄白、水滑，脉沉缓。西医诊断：扁平苔癣。中医辩证：脾失健运，湿毒内生。治法：健脾祛湿。方药：三仁汤加减。处方：炒苦杏仁10g，豆蔻10g，薏苡仁15g，厚朴10g，小通草5g，滑石30g，甘草6g，法半夏10g，淡竹叶6g，陈皮12g，砂仁10g，焦山楂30g，焦六神曲30g，炒麦芽30g。免煎颗粒7剂，早、晚饭后温服。二诊：口唇黏膜收口、结痂，网状黏膜较前减少，无水滑苔，紫红舌颜色较前变淡，原方去淡竹叶、焦三仙、小通草，加入炒苍术15g，黄柏6g，免煎颗粒7剂。三诊：口唇黏膜已愈合，口腔黏膜趋于愈合，舌质暗红，舌面未见紫红色丘疹，二诊方继续口服7剂。

按：扁平苔癣是一种慢性炎症性皮肤病[1]，常累及皮肤、黏膜、毛囊、甲，发病机制未明，目前认为其与自身免疫、病毒感染、神经精神、药物或某些疾病有关。赵炳南[2]认为发于口腔的扁平苔癣多与阴血失养，湿邪内生有关。本例患者扁平丘疹见于舌面，伴口唇黏膜破溃，小便不利，大便不畅、粘滞，舌苔水滑，辨证为脾失健运、湿毒内生。《脾胃论》云：“谷气通于脾。六经为川，水谷为海，九窍为水注之气。九窍者，五脏主之。五脏皆得胃气，乃能通利。”脾失健运，湿邪内生，日久化毒，滞于肌肤。方予以三仁汤理气祛湿，加陈皮、砂仁促进中焦气的转运，加焦三仙助脾胃纳运，促进食物消化。二诊加入苍术、黄柏，增强健脾祛湿之效。

3  脂溢性皮炎

患者女，22岁。2023年4月1日初诊。患者头部瘙痒1月余，伴皮屑增多，自觉近期头发掉落增多。刻下症见：头部瘙痒，头发易于出油，头部可见少许鳞屑，手掌见粟粒大小丘疹，瘙痒明显，二便正常，舌质淡嫩，边有齿痕，舌苔厚、白腻，脉细。检查：拔毛试验阴性。西医诊断：脂溢性皮炎。中医辩证：脾失健运。治法：祛湿止痒。方药：三仁汤加减。处方：豆蔻10g，厚朴10g，小通草5g，滑石30g，甘草6g，薏苡仁15g，炒苦杏仁10g，白术10g，苦参10g，白鲜皮10g。免煎颗粒7剂，饭后温服。二诊：诉头部瘙痒减轻，手部丘疹较前较少，舌苔较前变薄，复予上方7剂口服。

按：脂溢性皮炎为皮脂丰富部位的炎症性疾病，可见丘疹、鳞屑。《素问》云：“故清阳出上窍，浊阴出下窍”。湿邪上乘，阻塞空窍，阳气不得生发，外不得至皮毛、肌肉，上不得至于巅顶，诸窍闭塞。湿性粘滞，故可见头部鳞屑增多、瘙痒。本例患者兼见手掌部丘疹、瘙痒，为手部湿疹，湿邪蕴于肌肤所致。予以三仁汤从上、中、下三部分消湿邪，加白术健脾，加苦参、白鲜皮燥湿止痒。

4  结语

三仁汤为临床常用方，苦杏仁宣降肺气；白豆蔻辛温，化湿行气；薏苡仁甘淡，导湿邪从小便去；三药共为君药，发挥宣上、畅中、渗下之功效，加以滑石、白通草、竹叶清热祛湿，半夏、陈皮行气燥湿，增强祛湿的功效。水饮入胃，在气的蒸化作用下，向上运行，经脾至肺，而后通过肺的肃降作用下输膀胱。水湿内生源于体内津液运行障碍，不能正常敷布。《素问》云：“水为阴，火为阳”。水湿内生则阴气内盛，阳气不能生长。人与天地相应，夏季天热，雨水增多，内外合邪，湿热化生，或过食厚味生湿热，或情志不遂，湿邪助生火热。《素问》云：“故阴气从足上行至头，而下行循臂至指端……故阳病者上行极而下，阴病者下行极而上”。故湿热致病，病位广泛，可影响上、中、下三焦。《脾胃论》云：“夫阳气走空窍者也，阴气附形质者也，如阴气附于土，阳气升于天，则各安其分也”。《素问》云：“清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”。湿热相合走空窍，则空窍闭塞，可见到毛发掉落增多、鳞屑增多、易于出油等症状，表现为脱发、脂溢性皮炎；湿热外达皮毛、四肢，阻碍气血运行，则见丘疹、结节、四肢烦疼等症状，表现为痤疮、湿疹、扁平苔癣等；湿热在中焦，阻滞气机，则胸痞；湿热下流，则影响二便。三仁汤为治疗湿重于热之剂，三焦分治，临床依据辩证选方，可用于多种疾病。如刘美贵[3]等运用三仁汤治疗小儿遗尿、咳嗽、发热、腹痛、汗证；平瑞月[4]等发现三仁汤加减可用于治疗湿疹、痤疮、银屑病、多形性日光疹、丘疹性荨麻疹等多种皮肤疾病。本方中含有甘淡利湿之品，若本有脾胃虚弱、清阳不升者，久用则更损升发之气，临床治疗，则应随治疗中病情变化而合理选方，并加减化裁。

5  参考文献

[1] 赵辨.中国临床皮肤病学[M].第2版.南京：江苏凤凰科学出版社，2017：1140-1141.

[2] 北京中医医院.赵炳南临床经验集[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2006：237-239.

[3] 刘美贵，郭鹂，吕玉涵，等.三仁汤加减治疗小儿疾病治验5则[J].内蒙古中医药，2023，42（4）：77-78.

[4] 平瑞月，李红毅.三仁汤在皮肤疾病中的运用[J].中医医学文摘皮肤科学，2017，24（2）：184-190.

[2023-06-29收稿]

作者单位：075000  河北省张家口市， 河北北方学院