超声对甲状腺结节良恶性的诊断效果分析

朱自帮

【摘要】  目的  以细针抽吸细胞学（FNAC）检验为标准，分析超声对甲状腺结节良恶性的诊断效果。方法  将2020年6月- 2022年1月医院诊断为甲状腺结节的68例患者作为研究对象，同时进行超声检测和FNAC检验。以FNAC检验结果为标准，将其中诊断为良性结节的59例患者作为对照组，9例恶性结节的患者作为病例组，分析超声检测的诊断效果。结果  恶性结节患者超声微钙化、边界不清、内部回声不均匀的比例显著高于良性组，差异有统计学意义（P<0.05），而两组血流信号无统计学意义（P>0.05）。 ROC曲线结果显示，超声特征边界、内部回声、微钙化及血流的曲线下面积AUC均大于0.5，表明各指标均有一定诊断良恶性结节的效能（P<0.05），其中微钙化的AUC的值最大。超声诊断的灵敏度为66.67%，特异度为94.92%，表明超声诊断具有较高的真实性，尤其是特异度，并且超声诊断结果与金标准结果具有中高度一致性（Kappa=0.616），表明超声对甲状腺结节的良恶性诊断具有临床应用价值，但漏诊率较高。结论  边界、内部回声、微钙化等措施特征与甲状腺结节的良恶性显著相关，利用超声特征诊断甲状腺结节良恶性具有较高的真实性和一致性，有助于避免不必要的细针穿刺，但诊断漏诊率相对较高，需要进一步改进指标的应用方式。

【关键词】  细胞学；诊断准确性；细针抽吸；甲状腺；甲状腺结节；超声

中图分类号  R445.1    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2023）21--06

甲状腺结节发病率近年来一直处于上升阶段，在我国每年以20%的速度增长，每10万人中就有10人患甲状腺癌[1]。甲状腺癌的筛查诊断主要依靠超声检查，由于其安全，无创，可重复性高，是甲状腺最常使用的检查手段[2]。但二维超声结果受操作医生主观因素影响较大，有时无法系统准确判断甲状腺结节性质。超声引导下的细针抽吸细胞学（FNAC）检查被认为是评价甲状腺结节的金标准[3]。超声放射科医师协会（SRU）建议避免对良性结节患者进行不必要的检查和手术[4]。为了诊断临床上有意义的甲状腺癌，SRU建议结节直径≥10mm且伴有微钙化者；结节直径≥15mm实性或囊实混合性且伴钙化者；结节直径≥20mm囊性或者囊实混合性结节者，较上次二维超声检查直径明显增加者方可考虑FNAC[5]。但临床FNAC的使用并没有因此减少，过度FNAC现象依然存在。本研究以FNAC检验为金标准，探讨普通超声检查鉴别良性、可疑恶性及恶性甲状腺结节的效果，为临床上以超声替代FNAC提供实践依据。

1  对象与方法

1.1  研究对象

将2020年6月2日- 2022年1月30日在医院诊断为甲状腺结节的68例患者作为研究对象，其中男15例，女53例；年龄18～82岁，平均年龄41±13岁；体检发现36例，因颈部肿大、不适等原因就诊32例。纳入条件：甲状腺实性结节或囊实混合性结节。排除条件：囊性结节；缺失二维超声图像或FNAC数据的患者。将超声诊断断为可疑恶性结节的9例患者作为病例组，良性结节的59例患者为对照组。

1.2  超声诊断方法

采用美国通用公司LogiqE9超声诊断仪和电子聚焦近场探头，带宽为7～12MHz。 数据首先由2名超声科医生审查存储的超声图像和书面报告收集，然后由第3位中级以上职称超声医师检查和验证收集到的数据并进行逐一确认。细胞学诊断标准： 主要参考甲状腺细胞病理学 Bethesda 报告系统[6] ，FNAC细胞学诊断分为 6 类。Ⅰ：标本无法诊断或不满意；Ⅱ： 良性；Ⅲ： 意义不明的细胞非典型性病变或滤泡性病变；Ⅳ： 滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤； Ⅴ：可疑恶性；Ⅵ：恶性。细胞学结果≥Ⅴ为恶性。

评估的超声参数是基于SRU共识，这些参数包括结节边缘、回声、血管和微钙化。声阻抗因在实践中没有常规的进行，故被排除在外。 采用定性方法评估边缘和回声。当患者有多个结节，只分析最主要的結节的大小和可疑的超声特征，符合SRU的共识。该研究中结节沿最长轴的平均标准差为3.14±0.72cm；根据SRU共识，由于大小不是恶性肿瘤的具体标准，本研究不包括这种敏感措施进行比较。结节在二维超声的表现定义为良性，可疑恶性（即可疑的成像特征，而不是病理认知到某一类别）或恶性[7]。

1.3  超声引导下细针抽吸细胞学检测方法

在FNAC之前，向患者告知本次检查的目的和过程，并签署知情同意书。患者仰卧位，颈部稍微向后延伸，并对病变进行识别和解剖定位。用10%碘伏清洗和消毒覆盖皮肤，并覆盖手术部位。 用无菌腔镜套覆盖高分辨率（7.5～15MHz）线阵列探头，通常使用局部麻醉剂约1～2毫升1%盐酸利多卡因溶液局部注射来减少患者的不适。针头方面，采用23G吸引活检针。对于细针抽吸，探头定位在病变上方，扫描病变定位，然后进行彩色多普勒成像，以检测结节内和附近的血管，避免血管损伤。采用徒手活检技术仔细监测针尖。针头进入目标病变后，反复抽拉多次，活检完成。对每个结节用不同活检针进行了2～3次穿刺。活检遵循SRU标准，活检组织尽量从一个实体病变的多个部位获得，包括病变的中心和周围方面与现有的微钙化。如果结节中有囊性成分，通常抽吸细胞学检查。

1.4  观察指标

甲状腺超声检查详细描述记录每位患者甲状腺大小，评估甲状腺是否增大；结节的数目，单发或多发；结节大小；结节形态，规则或不规则；边界，清晰或不清晰；纵横比，大于1或小于1；内部回声特征，回声是否均匀，并描述低回声、等回声、高回声、混合回声等；钙化，是否有微钙化；彩色血流，乏血供或富血供；颈部或邻近淋巴结是否肿大等。两名医生根据上述超声表现对结节进行超声诊断并对结节进行TI-RADS分类，由第三名高年资医生审核验证。所有患者记录详细穿刺过程并评估取材是否满意，及时记录穿刺组织病理学诊断。根据病理医师进行的组织病理学分析，恶性肿瘤的细胞学分类为阳性、阴性或不确定。对于不确定的结节，考虑使用甲状腺核心针活检术进行补充诊断评估。部分手术患者随访手术后病理结果。

1.5  数据分析方法

运用SPSS 21.0统计学软件分析处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t 检验；计数资料组间率比较采用χ2检验。以FNAC的结果为金标准，计算超声诊断的灵敏度、特异度及Kappa值，评价超声诊断的真实性和与金标准的一致性。P< 0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  甲状腺良恶性结节超声特征比较

59例良性结节患者年龄43.98±13.31岁，男性13例（22.0%），女性46例（78.0%）；9例恶性结节患者年龄40.67±7.94岁，男性2例（22.2%），女性7例（77.8%）。两组患者年龄及性别构成比较差异无统计学意义（P>0.05）。恶性结节患者超声微钙化、边界不清、内部回声不均匀的比例显著高于良性组，差异有统计学意义（P<0.05），而两组血流信号差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2  超声特征对甲状腺结节良恶性诊断的效能评价

ROC曲线结果显示，超声特征边界、内部回声、微钙化及血流的曲线下面积AUC均大于0.5，表明各指标均有一定诊断良恶性结节的效能（P<0.05），其中微钙化的AUC 的值最大，见表2。

2.3  超声对甲状腺良恶性肿瘤诊断的效果

将超声诊断结果与金标准比较，超声诊断的灵敏度为66.67%，特异度为94.92%，表明超声诊断具有较高的真实性，尤其是特异度，并且超声诊断结果与金标准结果具有中高度一致性（Kappa=0.616），表明超声对甲状腺结节的良恶性诊断具有临床应用价值，但漏诊率较高，需要改进，见表3。

3  讨论

SRU共识声明制定为超声医生发现甲状腺结节时何种情况需要做FNAC提供了具体建议，通过这些建议有助于避免不必要活检。但超声引导FNAC过度应用依然普遍存在。在本研究中，超声诊断良性甲状腺结节的特异性为94.9%。因此，普通超声检查对甲状腺结节的评估和分类诊断价值较高，并有助于避免不必要的FNAC。此外，通过应用预检风险分层和使用SRU共识标准进行结节活检，可以最大限度地使用超声诊断。笔者认为，甲状腺结节的TI-RADS分类对临床评估甲状腺结节风险及选择治疗方案是科学的，用任何一种单一超声特征对甲状腺结节的良恶性进行诊断和分类是不可取的。 结节形状、生长方向、大小、边缘、声传递、微钙化、回声和血流是先前研究中确定的一些超声参数，对甲状腺结节的分类是有用的[8]。在近期的一项研究中，报道了经组织学检查证实，超声诊断甲状腺结节恶性的敏感性、特异性分别为87.30%和88.89% [9]。在最近的另一项研究中评估了超声甲状腺结节大小与计算机断层扫描、磁共振成像和正电子发射断层扫描等成像方式的相关性[10]，这项研究的结果表明，横断面成像低估了甲状腺结节的大小，缺乏有价值的临床意义。

本研究发现钙化、边缘、回声和血流特性与恶性结节的相关性最强[11]，强调诊断需要考虑多项指标的综合利用，而不仅限于单一的标准，如结节大小不能作为结节良恶性的依据。长期随访中肿瘤的增长速度是否作为良恶性依据之一尚有待观察。

本研究中使用超声特征来区分良性和可疑病变，结果表明是可行和有效的。结节的超声特征，如规则的边缘，正常的血管和均匀性，以及没有微钙化的超声图像与良性甲状腺病变密切相关，这在其他研究中也有类似发现[12]，表明超声有助于临床诊断[13]。大多数先前研究发现甲状腺乳头状癌是最常见甲状腺肿瘤类型；在目前研究中，绝大部分遇到恶性病变都是根据组织病理学诊断为甲状腺乳头状癌。 在研究的良性结节中，有一小部分具有微钙化、不规则边缘或超声内部血管的特征，这些特征不足以排除恶性肿瘤，类似于其他研究的结果[14]。

综上所述，本研究发现结节的边界、内部回声、微钙化与甲状腺结节的良恶性显著相关，利用超声特征诊断甲状腺结节良恶性具有较高的真实性和一致性，具有一定的临床应用价值，有助于避免不必要的细针穿刺，但诊断漏诊率相对较高，需要进一步改进指标的应用方式。

4  参考文献

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[3] 陈立斌，张盛敏，许幼峰，等.超声引导下甲状腺细针抽吸术诊断甲状腺结节的价值以及結节大小对Bethesda分类结果的影响研究[J].中国全科医学，2018，21（20）：124-128，133.

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[2022-11-28收稿]

作者单位：734200  甘肃省张掖市临泽县人民医院