高强度聚焦超声消融治疗妇科良性肿瘤门诊日间手术模式的护理实践

孙梦源，陈洁，张国瑞，于昕，李颖

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科,北京 100730)

高强度聚焦超声治疗(high intensity focused ultrasound,HIFU)是一种体外微无创治疗肿瘤的新技术,将人体外产生的超声波于体内组织聚焦,机械效应会转化为空化效应、热效应,组织会因此产生凝固性坏死,然后病灶被吸收,逐渐缩小或消失[1-3]。目前,已成为越来越多妇科良性肿瘤患者的选择[4]。日间手术模式是指患者入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术,目前在欧美国家已占外科择期手术的60%以上[5],该模式能有效减少患者在院时间,降低治疗费用[6]。HIFU治疗具有体外无伤口、无需麻醉、创伤小、恢复时间短等特点,适合门诊日间手术模式,但与传统治疗模式相比,患者得到的直接医疗照护相对较少。有研究显示,日间手术模式下76.7%的患者由于缺乏相关知识,导致术前焦虑[7-8],进而影响手术的顺利实施和开展。安全有效的护理管理是保障手术质量、提高工作效率及保护患者安全的关键,在患者围手术期护理以及院外延伸护理中起到至关重要作用。目前国内聚焦超声治疗尚处于起步阶段,尚无相关护理实践标准,因此,本文总结了2022年8月1日至2023年5月6日进入北京协和医院聚焦超声消融治疗中心日间手术流程的171例患者的医疗护理实践,以期提供临床参考和进一步优化改进。

一、一般资料

2022年8月1日至2023年5月6日共171例患者进入我院聚焦超声消融治疗中心日间手术治疗。其中,子宫腺肌瘤53例,宫壁厚50～80 mm;子宫肌瘤118例,其中多发子宫肌瘤27例、单发子宫肌瘤91例,最大肌瘤体积110 mm×80 mm×90 mm,最小肌瘤体积51 mm×44 mm×44 mm。患者平均年龄(35±5)岁(27～52岁)。本组中有43例患者腹部有手术瘢痕。

二、HIFU治疗妇科良性肿瘤门诊日间手术护理模式的构建

HIFU治疗妇科良性肿瘤日间手术的护理模式包括入院前预约手术排程、治疗前准备、院内治疗护理、院外延伸护理等环节,将快速康复外科理念(enhanced recover advanced surgery,ERAS)融入其中,在保证安全的同时实现“多、快、好、省”的目标。

1.标准化临床路径:临床路径作为一种科学、规范的管理工具,能有效提高医疗质量、降低医疗成本、优化医疗服务流程,近年来被广泛应用[9]。现有临床实践表明,临床路径有助于患者及家属了解医疗护理详细过程和时间安排,提高患者依从性[10]。因此,北京协和医院聚焦超声消融治疗中心以循证医学为理论基础,不断完善各项流程,最终确立了本中心的临床路径。

患者于妇科门诊就诊后,接诊医生根据患者病情开具聚焦超声定位医嘱,治疗中心护士根据医嘱为患者安排超声定位排程。定位结束后,如符合聚焦超声治疗条件由定位医生开具术前相关检查医嘱,如术前检查异常或患者合并其他疾病,则需到专科进行会诊,评估治疗风险。完成检查后,由医生开具住院证,签署知情同意书,治疗中心护士为患者安排手术排程并进行术前宣教与指导。治疗当日患者根据预约时间至治疗中心,护士根据医嘱进行术前准备,治疗结束后患者于留观室观察1～2 h,经医护共同判断患者符合出院标准后即可出院。标准化临床路径详见图1。

图1 HIFU治疗妇科良性肿瘤门诊日间手术标准化临床路径

2.完善的规章制度:制度是保障各项医疗工作正常进行的指导方针,严格执行与遵循规章制度是保障医疗质量、患者安全的基础。HIFU门诊日间手术模式涉及工作环节多且需要多个岗位、科室共同合作,因此北京协和医院聚焦超声消融治疗中心成立之初,医护共同讨论,在医院规章制度的基础上,结合本中心特点制定了全面、完善、系统的规章制度,包括:手术准入制度、手术排程制度、核对制度、随访制度等;明确护理临床路径、管理规范、消毒管理规范等。

3.风险应急预案流程:众多研究显示HIFU治疗子宫良性疾病是安全有效的[11-14]。一项纳入了9 988例患者的多中心、大样本回顾性研究[15]显示,HIFU治疗子宫肌瘤和子宫腺肌病的不良反应大多轻微,严重并发症少,根据SIR并发症分级,治疗后A级不良反应发生率占所有不良反应的94.1%,B级占3.4%,但仍有1.8%的C级和0.6%的D级严重不良反应。C级、D级严重不良反应包括尿潴留、血栓形成、急性膀胱炎、急性盆腔炎、Ⅲ度皮肤损伤、粘膜下肌瘤排瘤不畅等。因此,北京协和医院聚焦超声消融治疗中心成立之初,在循证基础上联合各专科医护人员共同探讨,模拟治疗过程,预测治疗中和治疗后可能会出现的并发症,制订相应的风险应急预案流程;并成立了专科救治小组,如患者突发病情变化,最大程度保证患者安全。

在护理实践过程中,对于治疗当日出现的不良反应,根据相应预案流程,予以积极处理,处理完成后医护共同进行判断,如患者符合出院标准,出院后密切随访;如不符合出院标准,转入病房进一步治疗。针对出院后患者出现的不良反应,采取双向互动随访模式,患者可24 h与工作人员取得联系,必要时指导患者至我院急诊就诊,由急诊转入相关病房进一步诊治。

4.护理人员配置:本中心人力配比参考“护士岗位管理指导意见”中的普通病房人力配置即1∶0.4～1∶0.6[15]。HIFU门诊日间手术模式下患者周转快、在院时间短,这就对治疗中心护士的核心能力有了更高的要求。专业能力方面,除掌握常规基础护理、围手术期护理等技能外,更需要熟练掌握HIFU治疗专科相关知识与护理特点。

三、HIFU治疗妇科良性肿瘤的围手术期管理

1.术前管理:患者纳入标准:术前聚焦超声定位符合开展HIFU治疗的妇科良性肿瘤;心、肺、肝及血液系统无重大疾病,肝肾功能、血常规、凝血功能基本正常;有较好的交流沟通能力,患者自愿接受HIFU治疗;患者有可以得到联系的电话,且在家中有负责术后照护的人员。

在门诊日间手术模式下开展聚焦超声治疗的临床实践表明,连续全程的健康教育是保证患者安全、手术顺利实施的关键,为此本中心设置了专职护士负责患者健康教育工作。术前建立了“网络知晓-院前咨询-入院治疗-网络康复”的线上线下循环模式,让患者认识疾病,知晓HIFU。入院前借助微信平台对患者进行个性化健康宣教,内容包括:治疗前3 d禁止性生活;个性化术前饮食指导;术前肠道准备;治疗前物品准备;治疗当日操作流程与配合要点;治疗原理与方法等内容。让患者了解自身疾病状况,知晓HIFU的治疗原理与治疗过程,从而减少患者焦虑情绪。

完善的术前评估是保障医疗护理安全的前提。本中心制定了详细的术前评估checklist(核查表),如患者术前检查结果异常,及时安排患者于相关专科就诊评估治疗风险;动态了解患者心理状况,如患者有顾虑或想法及时与医生沟通,共同核对后进行预约手术排程。入院后再次对患者术前化验结果进行核对、及时了解患者服用药物情况并对患者当日生命体征进行测量,确保患者治疗安全。本组病例当中6例患者血压高,4例患者血糖异常,通过及时处理或推迟手术,均顺利完成治疗。

2.院内护理:入院后,由主管医生与护士共同评估患者,根据患者病情为患者制定个性化全程护理诊疗计划。术前对患者进行宣教,使其掌握并会判断不同部位所产生疼痛的性质和程度;术中对患者生命体征进行严密的监测,及时发现患者可能发生的不良反应,重点关注患者皮肤,排尿,疼痛等情况,及时掌握疾病变化并预见性地进行护理,做到早发现早处理,确保安全出院;手术结束后继续俯卧于治疗床,让腹部治疗区降温10 min,同时用冰生理盐水200 ml灌注膀胱保留10 min,回病房后及时检查治疗区域皮肤颜色及温度。治疗后俯卧30 min即可改为自由舒适体位,先进行床上翻身、抬腿等活动,若无不适进行床旁站立、房间内行走。术后无须注射抗生素,注意合理控制输液量。与传统治疗方案相比,门诊日间模式下HIFU治疗无需严格肠道恢复时间,术后2 h即可进食流质,逐渐过渡到半流质和正常饮食。治疗结束后患者于留观室观察1～2 h,经医护共同判断患者符合出院标准后即可出院。

3.院外管理:因患者住院时间短,院后的延伸护理对促进患者康复具有重要意义。治疗结束后应对患者和家属进行康复指导,并发放术后指导手册,内容包括:术后注意事项;术后饮食指导;术后特殊情况处理;紧急联系方式等。并且根据患者情况制定个性化随访计划,建立随访信息收集系统,在患者术后第7天、14天、30天以电话随访、微信留言、复诊等多种形式进行随访并做好记录。在患者存在特殊情况时增加随访频次。随访人员应及时了解患者病情变化、饮食、排便、并发症情况。此外,采取双向互动随访模式,随访人员将患者提出的疑惑、问题与建议实时汇总并做出及时、准确的反馈,实现医患沟通随时可及。

四、成效

1.手术完成情况:2022年8月1日至2023年5月6日进入日间手术流程患者共计171人。在入院术前准备时,6例患者血压>140/90 mmHg,经过休息及口服药物,5例患者按期进行治疗,1例患者改期治疗;4例患者血糖异常,通过胰岛素加补液治疗均顺利进行手术;1例患者术前贫血貌,急查血红蛋白(HGB)48 g/L,改为住院治疗。手术完成率为99%。

2.治疗安全性:患者治疗结束后在留观室观察1～3 h,平均术后1.5 h离院;患者术后恢复工作时间为24～96 h,平均术后48 h恢复正常工作。170例患者均未发生严重不良反应,30例患者出现轻度恶心呕吐,但在24 h内均明显缓解,考虑与术中镇静镇痛药物代谢相关;18例患者出现臀部或尾椎胀痛,均在1周内自行恢复,考虑与病灶位置过深相关;5例患者出现阴道少量排液,2周内自行缓解,与治疗病灶靠近内膜有关。

3.手术满意度:采用协和医院统一制定的满意度调查问卷对所有进入日间手术流程患者进行了调查,结果显示,患者及家属对治疗流程、健康宣教、服务态度满意度为100%,仅5%的患者对日间手术模式下观察时间较短表示担心。

五、讨论

有报道显示,详尽的日间手术流程和规范化护理管理,能有效减少患者术前焦虑,提高患者依从性,促进患者术后康复[16-18]。协和医院聚焦超声消融治疗中心在成立之初建章立制、不断完善各项流程与制度,包括手术准入制度、手术排程制度、核对制度、随访制度等;明确护理临床路径、管理规范、消毒管理规范等。此外,针对患者在院期间及随访过程中可能出现的情况制定相应的应急预案,包括跌倒、坠床、过敏休克等常规应急预案以及HIFU治疗后出现的神经刺激、皮肤损伤等不良反应的应急处理。从患者预约、治疗,到随访的各环节均有较强的计划性。需要制定标准化的护理路径,明确各阶段护士的工作职责和内容,以确保治疗安全进行。在临床实践过程中不断总结经验,持续改进,如进一步加强多科之间的统筹协作,减少患者重复跑动环节,加强检验、检查及后勤等科室之间协调安排,建立出入院服务站,予患者更多便利,减少患者术前等候检查,进一步缩短术前排程时间,真正实现全程一站式服务。

目前子宫良性肌瘤治疗方法较多[19-21],如药物、手术、介入栓塞等,但因病情不同,有部分患者仍需切除子宫。手术切除子宫对患者内分泌及生育有较大影响,因此研究无创及微无创治疗子宫良性肿瘤具有重要临床意义。高强度聚焦超声消融治疗妇科良性肿瘤门诊日间手术模式的开展使部分患者免于手术的困扰,并且该治疗具有可重复性、疗效佳、不良反应少等特点正逐步被临床广为应用[22-24],但因该模式下患者治疗与出院后的健康管理与常规住院患者相比存在其特异性,目前更多是在循证的同时结合普通病房的管理模式不断进行完善。随着治疗的不断开展,还应根据聚焦超声治疗本身的特点不断进行调整和探索[25],同时在护理模式上进行不断优化与改进,以期为后续治疗的扩大开展提供护理借鉴与参考。