睾丸淋巴瘤影像学诊断1例及文献复习

朱林丽，郭庆伍，程伟波，徐志广，沙茹玉

(皖南医学院第二附属医院1.超声科;2.影像科,芜湖 241000)

一、病例资料

患者男,65岁,因“右侧阴囊肿大伴轻微疼痛一月”于2022年1月13日入院。无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难,无畏寒、发热。

患者有高血压病史10年,吲达帕胺2.5 mg(qd)治疗;有眩晕症、低血钾、痛风、腔隙性脑梗病史4年,均未治疗;2019年3月曾行右侧髋关节置换术;患者吸烟40年,平均每日20支,且有少量饮酒史。

入院查体:右侧阴囊增大,可触及直径约5 cm的包块,质地中等,与睾丸组织界限尚清晰,有轻微触痛,透光试验阴性;左侧睾丸查体未见明显异常。超声检查(图1):右侧睾丸轮廓增大,内可见范围约患者入院后完善相关检查,在腰麻下行右侧睾丸根治性切除术。术中见右侧精索增粗,睾丸内肿块大小约5 cm×3 cm,与正常睾丸组织界限清晰,术中游离精索至内环口处切断、结扎,并沿精索与腹外斜肌腱膜之间分离至阴囊,向切口挤出右侧睾丸,分离、切断周围束带,完整切除右侧睾丸及肿瘤,手术顺利。肿物切除术后病理诊断(图3):弥漫性大B细胞淋巴瘤,非生发中心来源。免疫组化结果:LCA(弥漫+)、CD3(散在+)、CD20(弥漫+)、CD4(散在+)、CD45RO(散在+)、CD79(+)、CD10(-)、Bc12(+)、Bc16(+)、MIM1(+)。确诊为睾丸淋巴瘤。

A、B:超声图像,箭头示肿块呈大片状低回声区,回声不均匀,边界尚清晰。C、D:CDFI图像,C图箭头示肿块内血流信号丰富,自一侧向另一侧条状规则分布;D图箭头示右侧附睾增大,回声不均匀,血流信号较丰富。图1 术前超声检查图像

50 mm×28 mm的低回声团,与正常睾丸实质分界清晰,内部回声不均匀,可见多发点状稍高回声,彩色多普勒血流成像(CDFI)其内见丰富条状血流信号;右侧附睾形态失常,内见一范围约21 mm×19 mm低无回声结节,边界较清,形态欠规则,CDFI其内可见较丰富血流信号。考虑“右侧睾丸、附睾头部占位性病变,淋巴瘤可能”。计算机断层扫描(CT)检查(图2):右侧睾丸明显增大,增强扫描呈均匀强化,考虑右侧睾丸肿瘤性病变。

A:CT平扫图,箭头示右侧睾丸增大,密度尚均匀;B:CT增强扫描图,箭头示右侧睾丸病灶均匀强化。图2 术前CT检查图像

A、B:术后病理(HE染色 ×100),示弥漫分布的淋巴细胞。图3 右侧睾丸肿块病理图

术后半月入肿瘤科以“R-CHOP”联合方案化疗3个周期,并以甲氨蝶呤10 mg鞘内注射2次,无恶心、呕吐等不适;化疗后白细胞降低,予以升白细胞对症治疗。患者前期治疗效果良好,嘱继续入院化疗,后因新冠感染去世。

二、讨论

淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤,分为霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL),后者的发病率远高于前者。NHL根据淋巴细胞起源分为B细胞、T细胞及NK细胞淋巴瘤。淋巴瘤的主要临床表现为无痛性淋巴结肿大,也可累及全身各器官,发生于淋巴结以外的淋巴瘤称为结外淋巴瘤[1]。睾丸淋巴瘤是一种罕见的、临床上具有侵袭性的结外淋巴瘤。它的主要病理类型是弥漫性大B细胞非霍奇金淋巴瘤,占80%～90%,分期以Ⅰ～Ⅱ期为主,在60岁以上男性睾丸恶性肿瘤中发病率最高,可累及双侧睾丸,双侧睾丸同时受累达35%[2-3]。睾丸淋巴瘤的临床表现为硬而无痛的睾丸肿块,少数表现为阴囊疼痛,肿块与患者睾丸相融合、无滑动[4],全身症状不明显。本例患者65岁,单侧睾丸受累,阴囊肿大伴轻微疼痛,术后病理为弥漫性大B细胞淋巴瘤,与上述文献报道基本相符。

超声是睾丸疾病的首选且最主要的影像学检查方法[5]。睾丸淋巴瘤的超声表现为睾丸轮廓增大,外形规整,内可见局部或弥漫性分布的低回声区,形态规则,边界清晰或不清晰,CDFI显示有丰富血供,病灶内可有正常睾丸血管穿行[3,6]。本例患者睾丸外形正常,病灶较大,回声偏低、欠均匀,呈片状“泼墨样”改变,边界清晰,血流信号异常丰富、规则,自一侧向另一侧呈“爪形”分布,有近似淋巴血流信号特点。上述超声表现具有一定的特异性,尤其体现在病灶回声及血流信号方面。

CT在睾丸肿瘤诊断中虽然应用较局限,但其可对腹盆腔、腹膜后及远处转移情况进行综合评估,是淋巴瘤分期、疗效评价和随诊的最常用影像学检查方法[3]。淋巴瘤诊疗中国指南[3]提出对于实质性器官病变可以选择或者首选磁共振成像(MRI)检查。本例患者腹盆腔CT检查未见远处转移情况,由于患者存在股骨颈置换情况,无法进行MRI扫描,后期随访仍需要进行CT和超声检查。

睾丸淋巴瘤需要与以下疾病相鉴别:(1)睾丸精原细胞肿瘤。它是最常见的睾丸生殖细胞性肿瘤,好发于30～49岁,发病原因可能与内分泌、隐睾及遗传有关,大多预后良好[7],呈多发结节融合状及分叶状团块[8]。超声主要表现为睾丸内生性或向外生长的肿块,形态规则、边界清晰、回声均匀,与正常睾丸回声相似,血流信号丰富[9]。(2)睾丸畸胎瘤。儿童多见,甲胎蛋白阴性,因含多个胚层组织故结构混乱,超声表现为形态规则、边界清晰、内部回声杂乱的囊性、囊实性或混杂回声团块,可伴有钙化灶,血流信号不丰富[10]。(3)睾丸卵黄囊瘤。好发于2岁以内的儿童,是儿童最常见的睾丸恶性肿瘤,甲胎蛋白阳性是极为重要的诊断线索。超声主要表现为形态规则、边界清晰、包膜完整、内部回声均匀、血流信号丰富[11]。(4)睾丸表皮样囊肿。在超声上具有特征性的表现:强回声与低回声相互交替分布形成“洋葱圈样”声像图,病灶周边呈环状或“蛋壳”样强回声,其内部无血流信号,但在周边可见少量血流信号[12]。

原发性睾丸淋巴瘤的治疗方法主要有手术、放疗、化疗,预后较差。淋巴瘤诊疗中国指南推荐行患侧睾丸切除和精索高位结扎后化疗,并配合对侧睾丸预防性放疗、中枢神经系统预防性治疗[3]。本例患者的临床处置中,依据超声病灶回声特点及血流信号的特殊分布,术前超声诊断与术后病理诊断基本一致,为临床手术方式的选择提供了一定的依据,在术中行精索高位结扎、右侧睾丸全切术,术后配合化疗并预防性使用甲氨蝶呤鞘内注射,前期治疗效果明显。

综上所述,睾丸淋巴瘤是一种罕见的睾丸恶性肿瘤,临床表现无明显特异性。本文主要探讨了睾丸淋巴瘤的超声表现,及其与其他睾丸肿瘤在超声上的差异,为临床医生术前准确诊断、制定更合理的治疗方案提供了影像学方面的参考依据。