妇科肿瘤患者化疗所致周围神经病变的症状体验与应对方式

孙宇，卢凌，李颖

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.妇科三病房;2.产科一病房,北京 100730)

化疗所致周围神经病变(chemotherapy-induced peripheral neuropathy,CIPN)是使用神经毒性化疗药物(紫杉醇类、铂类、植物生物碱类等)引起的一种常见的剂量限制性副反应,影响患者感觉、运动、自主神经功能。CIPN症状包括手脚刺痛、灼热、麻木、疼痛,肌肉无力,耳毒性,视力改变,头晕感等。目前临床常用的奥沙利铂、紫杉醇、顺铂/卡铂与紫杉醇合用所致CIPN发生率分别为72.3%、70.8%和73.0%[1]。即使化疗停止,神经症状还会继续,可能持续数周或数月[2],研究显示化疗结束6个月后仍有30%的患者持续存在CIPN症状[1]。严重CIPN会导致化疗减量、更改化疗方案或提前终止化疗,导致治疗失败,影响患者预后[3]。同时CIPN症状影响患者个人日常生活、工作以及社交等方面的正常功能和行为[4],会损伤平衡感、影响走路,增加跌倒受伤风险[5-8]。研究显示中重度CIPN患者者跌倒率可达41.5%[6]。且随着化疗疗程的增加,跌倒的风险也逐渐增高,使用紫杉醇化疗的患者比接受铂类药物的患者跌倒风险更高[9]。目前对于国内肿瘤患者CIPN症状体验和应对措施的报道较少。因此,本研究采用质性研究了解我国妇科肿瘤患者CIPN症状体验及应对方式,从而为进一步制定针对性护理干预措施提供参考依据。

对象与方法

一、研究对象

本研究采用便利抽样法,选取2022年4—6月在北京协和医院使用神经毒性化疗药物的妇科肿瘤患者为访谈对象。

纳入标准:①诊断为妇科肿瘤;②化疗方案为紫杉醇和铂类或紫杉醇和铂类联合其他化疗药物;③疗程≥1程;④至少出现1项周围神经病变症状;⑤具有一定的理解和表达能力,能充分表达自己内心真实的体验和感受;⑥自愿参加本研究。

排除标准:①化疗前即存在周围神经病变;②精神疾病史。

样本量以达到资料饱和而定。资料饱和本研究采用的判断标准是数据饱和,在访谈中研究者不断重复听到同样的叙述,以此判断已达到数据饱和,从而停止样本量的纳入。

本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。已通过北京协和医院伦理审查委员会伦理会议审查,伦理审查批件编号:ZS-2250。

二、研究方法

1.访谈方法:本研究以质性研究中的现象学方法为指导,采用面对面、半结构式访谈的方式收集资料。为确保资料收集的完整性,研究者首先通过查阅文献制定访谈提纲,并征求肿瘤专科护士意见,拟定访谈提纲内容:①化疗后,您在感觉、运动方面是否感到不舒服或异常?②您提到的这些症状对您日常生活有什么影响?③为缓解这些症状,您都采取了什么应对措施?

2.资料收集方法:由2名研究者对访谈对象进行面对面访谈,访谈前向访谈对象及家属进行自我介绍,说明研究目的及研究结果的保密性,取得其同意后签署知情同意书。每次访谈时间约30 min,可根据实际情况调整。访谈时充分运用提问、沉默等沟通技巧鼓励访谈对象描述其真实想法,不加暗示和引导,如实记录。

3.资料分析方法:访谈结束之后,24 h整理文字,将资料依次进行编码,整理访谈笔记。资料分析采用Colaizzi的现象学7步分析法:①仔细阅读所有资料;②析取有重要意义的陈述;③对反复出现的观点进行编码;④将编码后的观点汇集成主题;⑤写出详细、无遗漏的描述;⑥归纳出相似的观点;⑦必要时返回受访者处求证。

为避免第一研究者主观因素的干扰,第二研究者独立分析和对资料进行编码。最后2位研究者比较结果,讨论差异,共同提炼主题。

结 果

本研究最终纳入12例访谈对象,年龄44～66岁,诊断包括卵巢癌、子宫内膜癌和宫颈癌。访谈对象一般资料详见表1。

表1 访谈对象一般资料

对访谈内容进行分析与提炼,归纳出3个主题:CIPN的症状体验;CIPN对日常生活的影响;CIPN的应对方式。

一、主题1:CIPN的症状体验

参与访谈的对象,少部分仅仅进行了2个周期的化疗,但12名对象在化疗后均出现了一种或多种周围神经病变表现。虽然描述的词汇不同,但所有访谈对象均能清晰表达出自己的症状特点。因使用的均是紫杉醇和铂类化疗药,CIPN症状主要表现为感觉神经相关症状。

1.麻木:麻木是在访谈中提到最多的症状经历表述。有11名访谈对象提到了麻木,但是症状出现的时间、具体部位、顺序、严重程度等有所不同:“第一次化疗后第二天感觉双手指尖麻,第十天开始感觉两个脚趾尖麻,尤其是左脚趾左侧麻感更重。”(N10);“第一次化疗后几天左脚中间三个脚趾头感觉到麻木。第二次化疗后也是过了几天右脚中间三个脚趾头也感觉到麻木,脚趾头特别厚,感觉不到真实的东西。第二次化疗后几天左手指头尖感觉麻(除了大拇指),不是木,和脚趾头感觉不一样。”(N1);“第二次化疗后双脚脚趾有麻木感,两个脚感觉不一样,左脚更严重点。第三次化疗后,双手指尖也感觉到麻木。”(N3);“第三次化疗后大概第二天手指指尖、脚趾头尖都有麻木感,但是症状比较轻。”(N9);“两边脚尖、脚趾肚、前脚掌都麻,右边要比左边严重;左手手指、指尖麻的程度比右边严重。”(N11)。

2.疼痛:疼痛、刺痛均为紫杉醇和铂类化疗药物导致的周围神经病变表现。紫杉醇引起的慢性感觉神经病变,以刺痛感最为突出[10],急性神经病变表现为关节痛和肌肉酸痛,可发生在化疗后的1～4 d,铂类以疼痛症状最为明显[11]。12名访谈对象中有9位提及疼痛。“第一次化疗后,双侧膝盖,感觉跟着凉似的,酸痛,持续到第二次化疗,第二次化疗后第二天症状更加严重了。”(N3);“每次化疗后两个膝盖疼,差不多得有一周的时间。”(N2);“每次化疗后第三天全身疼痛,持续2到3天,然后就消失了。”(N5);“第二次化疗后第二天全身疼,比手指木更难受,大概持续5到6天,第三次化疗后也是全身疼,但比上一次好点。”(N4);“第一次化疗后第三天全身骨头疼,疼的我都站不住,大概持续3天。第二周慢慢好点,第三周基本就没事了。”(N6)。其他疼痛的表述还包括针扎感、过电感、电击感等:“第二次化疗完,手指尖静止的时候针扎似的疼,整个脚板都麻了,脚踩在地上感觉被针扎似的,不敢着地,在家从床上到厕所这段距离都受不了,出门得坐轮椅,不能走路。”(N7);“第一次化疗后两三天,每次伸手拿东西,有伸拉的动作,手腕到指尖有过电样感觉,第二次化疗后也这样,但是没有第一次难受,两次都是在化疗后第四天好了。”(N9);“第二次化疗后,在家休息或者比较放松的时候,只要双手朝上,时不时的沿着胳膊有一过性的电击感,疼的我额头直冒汗。”(N10);“第二次化疗后,吃饭拿筷子,手一用力就疼。”(N12)。

3.其他症状:访谈对象还有异物感、蚂蚁移动感、灼热、痒痒等形容,同时提到了睡眠、排便问题。“第一次化疗后两三天,脚底下总觉得被袜子隔,但是脱鞋看了,袜子是平的,没有褶。”(N9);“第二次化疗后两三天,两个腿感觉有无数个蚂蚁在上边爬,特别难受,洗热水澡后,这种感觉更加严重。”(N8);“每次化疗后第三天出现后背一过性发热,烧的慌,一天几次,大概持续一周。每次化疗后,睡的都不好,一是睡不着,二是中途老醒,得持续一两周。第三次化疗后第二周,全身痒痒,脚底最明显,都无法正常走路。”(N2);“每次化疗后全身难受,有几天拉不出来便秘,过两天又拉肚子。”(N3)。

二、主题2:CIPN对日常生活的影响

1.家务劳动受到影响:CIPN导致患者出现疼痛、麻木、睡眠异常等情况,同时家人出于对患者安全以及健康的考虑,使得患者减少或免于家务劳动。“化疗后全身都疼,难受得我什么也不想干,加上睡眠不好,感觉疲乏没劲儿,每天大部分时间都躺床上休息,以前洗衣服、擦地、做饭都是我干,现在只能是都让我爱人弄了。”(N2);“每次化疗后大概有一周的时间,感觉特累,身上没劲儿,只能休息,每天最多也就是帮着家里人摘摘菜、晾衣服,其他的都干不了。”(N6);“化疗后手指尖麻木,拿东西的时候根本不知道有没有拿住。有一次去拿水杯,以为拿到了,结果刚端起来就给弄撒了,我女儿知道后特别担心,好多家务活也不让我干了。”(N9)。

2.活动锻炼受到影响:肢端麻木尤其是脚部麻木,影响患者活动锻炼的频率、时长,严重者不能走路。“化疗后一周感觉体虚,基本没有运动,从第二周开始慢慢有点劲儿了,开始早晚能溜达溜达,每次二三十分钟,看情况,但是因为脚麻,走路速度比较慢。”(N1);“化疗后一周全身难受,活动量少,就在家走走。化疗后第二周、第三周,早晚各溜达一次,每次十五到二十分钟。但是走路时,双手下垂自然摆动,指尖胀感加重,必须双手合十端在胸前,才能缓解这种难受的感觉。”(N3);“第二次化疗完,整个脚板都麻了,脚踩在地上感觉被针扎似的,不敢着地,从床上到厕所这段距离都受不了,除了去医院检查、治疗,基本不出门,出门得坐轮椅,不能走路。”(N7);“脚麻木,穿鞋都不知道穿没穿上,走路得扶着走。”(N12)。

3.工作社交受到影响:CIPN给患者造成了痛苦体验,一方面是身体上的痛苦,一方面是心理的改变,使得患者放弃工作,影响与家人、朋友的日常沟通。“第一次化疗后手指尖两个脚板都麻了,今天是第四次化疗,这种麻的感觉一直都在,虽然不影响活动,但是就是让人感觉难受。每次化疗完两个腿的骨头还疼,出不了门。我是会计,本来想着治疗期间在家也能办公,但目前的状况,正常生活都受到影响,更别说工作了,先不干了。”(N5);“两条腿感觉有蚂蚁在爬,特别难受,让人烦躁,家里人跟我说话有的时候就忍不住想发火。得病前工作,现在治疗期间就不上班了。”(N8);“化疗后手指头尖麻木,使用触屏手机,用手指滑动屏幕,麻木感加重,特别难受,现在都不敢用了,平时老玩手机和朋友、亲戚聊天,现在也都不聊了。”(N10)。

三、主题3:CIPN的应对方式

1.促进血液循环:为了减轻CIPN症状,访谈对象根据自己的认知、或是其他病友的推荐,选择了不同方法去应对CIPN。大部分访谈对象认为促进血液循环可以增加血液供应,从而帮助身体更好地运作,减轻肢体麻木、恢复知觉。促进血液循环的方法包括按摩、揉搓、泡脚等。“平时没事就用两个指尖相互摩擦,这种麻感能消失。脚的话让我老伴帮着按摩,当时感觉好转,稍微过会,麻木感就又回来了。晚上拿热水泡脚,感觉整个状态是好的,走路速度加快了。”(N1);“有病友说按摩、泡脚能减轻疼痛和麻,我就试了试,但是不太管用。”(N5);“我就是拿指甲盖压手指尖,两个指尖摩擦,按摩两个腿,能稍微缓解不舒服的感觉。”(N8)。

2.药物辅助治疗:有两名访谈对象提到使用了中药来缓解化疗带来的不适,但具体问及中药成分时并不清楚。一名访谈对象服用营养神经药物,一名访谈对象服用止疼药缓解疼痛。“每次化疗后,睡的都不好,特别疲乏,就去看中医,给我开了点中药喝,喝完感觉睡觉的问题好多了。”(N2);“别人告诉我拿中药泡脚,能减轻脚的这个麻木感,用完之后确实好点。”(N9);“第一次化疗后我跟大夫说手指尖木,给我开了营养神经的药,叫弥可保,让回家吃,但是吃了不管用,现在都第三次化疗了,手指依然木。”(N5);“每天下午和晚上更疼夜里睡着能疼醒,每天要吃两次止疼药。”(N11)。

3.更换方案:有一位访谈对象由于无法忍受CIPN症状,医生考虑减少化疗剂量可能无法缓解患者CIPN症状,同时影响疗效,最终更换方案,使用泰索帝替换泰素。“第一次化疗后手指尖脚趾间麻木,第二次化疗完,手指尖静止的时候针扎似的疼,整个脚板都麻了,脚踩在地上感觉被针扎似的,不敢着地,我实在受不了了,不想再化疗了。”(N7)。

讨 论

一、及时评估患者周围神经病变症状

通过访谈可知,CIPN普遍存在于使用紫杉醇和铂类化疗方案的妇科肿瘤患者中,且症状表现多样。麻木、疼痛是患者最为常见的症状体验,与王悦等[12]研究结果一致。麻木是化疗初期患者就提出的症状体验,虽然本研究中患者出现顺序以及严重程度不同,但症状部位较为一致,集中在手和脚部。背根神经节感觉神经元是CIPN症状的核心,紫杉醇所致周围神经病变主要是在周围神经系统的背根神经节积累,引起机体的免疫和炎症反应。人体中最长的轴突是手和足的神经元,它们高度依赖营养物质的运输,因此手和足在紫杉醇所致周围神经病变初期最常受到影响[13]。铂类所致周围神经病变以疼痛最为明显[11],本研究中患者疼痛部位包括膝盖、胳膊、手腕、指尖,甚至是全身疼痛,对于疼痛的形容包括了针扎感、过电感、电击感等。铂类化疗引起的DNA损伤干扰了背根神经节正常功能,形成DNA-铂复合物,该复合物的积累与神经毒性的严重程度和疼痛感的发展相关[14]。除此以外,本研中患者的症状体验还包括异物感、蚂蚁移动感、灼热、痒痒、以及睡眠和排便的改变。

Salehifar等[15]对82例紫杉醇类化疗药所致周围神经病变患者进行了回顾性统计分析,发现患者的健康状况、生活质量、生理功能和角色功能与神经病变等级成负相关,早期及时评估和管理可提高患者的生活质量。紫杉类药物相关周围神经病变严重程度评估包括基于医生的评估和基于患者的评估两方面。较常用的患者评估量表包括妇科肿瘤患者神经毒性评估量表和患者神经毒性问卷[16]。医护人员可在每个化疗周期前后使用问卷及时评估患者CIPN情况,为后续制定相应的措施提供依据。

二、降低CIPN对患者日常生活的影响

本研究中CIPN对患者日常生活的影响包括家务劳动、活动锻炼以及生活社交三个方面。CIPN导致患者不同部位、不同程度的疼痛,以及睡眠形态的改变,使得患者减少了家务劳动。另外,患者手指麻木导致感知觉出现障碍,在家务劳动过程中存在一定危险性,家人出于患者的安全考虑,也使部分患者免于家务劳动。脚部麻木是影响患者活动锻炼的重要因素,严重者脚不敢着地,不能走路。虽然本研究中患者未发生跌到,但其他研究显示中重度CIPN患者者跌倒率可达41.5%[6]。跌倒风险的增加,也阻碍了患者的活动锻炼。CIPN给患者造成了痛苦体验,一方面是身体上的痛苦,一方面是心理的改变,使得患者放弃工作,影响与家人、朋友的日常沟通。

为降低CIPN对患者日常生活的影响,首先,应为患者提供有效的CIPN应对措施,预防或减轻症状程度。其次,医护人员应为患者提供健康教育。提供有效信息支持可降低CIPN发生率,减轻患者的痛苦,提高生活质量。在治疗前和治疗期间对患者进行健康教育,包括建议避免伤害的预防措施,对于减轻感觉和功能下降所造成的问题是必要的[17]。例如,为患者提供防跌倒健康教育:走路时确保光线充足、定期检查活动区域地面杂物并及时清理、浴室及卫生间安装扶手、步态不稳时使用助行器等。第三,强化同伴支持作用。同伴支持对肿瘤患者的身体、心理健康都起到积极作用[18]。医护人员可向患者的同伴包括同事、家人、病友等介绍同伴支持的重要性,以及具体实施同伴支持的方法,从而帮助降低CIPN对患者日常生活的影响。

三、多科协作,提供有效应对措施

访谈中访谈对象应对CIPN的方式包括按摩、揉搓、泡脚、使用药物,但是效果不尽相同。目前尚没有指南能够推荐规范性方案指导如何有效预防CIPN的发生,以及CIPN发生后如何帮助患者缓解症状、提升生活质量,而这些方面的考量是医护人员工作的重点。

CIPN的治疗方法包括药物和非药物治疗两类。非药物治疗主要通过改善神经周围微循环和营养代谢,进而修复受损神经元细胞,方法包括运动、按摩、针灸、心理疗法等[19]。系统综述显示,运动干预对CIPN症状的治疗有效,推荐包括有氧运动、力量训练等综合运动方案,同时肯定了家庭运动干预的可行性[20]。在肿瘤患者运动干预时,可借助基于互联网的“移动健康”,该形式通过为患者提供智能化、个体化的管理途径,可有效改善患者健康行为[21]。心理疗法包括肌肉放松训练、呼吸训练、催眠、转移注意力等。不管是哪种非药物治疗方法,都需要专科领域人员的带领,通过多科协作的方式予以实现,为患者共同制定、实施干预方案,并随访治疗效果。褚彦香等[22]研究显示,通过多学科合作,包括乳腺外科、中医科、康复科和神经内科,实施分级防治措施,可有效改善患者CIPN相关症状。

本研究对12名有CIPN症状的妇科肿瘤患者进行了深度半结构式访谈,结果表明,妇科肿瘤患者CIPN症状体验多样,且对日常生活造成多方面影响,而应对方式的效果不尽相同。针对患者CIPN现状,医护人员应及时评估患者CIPN症状,从而制定措施计划;对患者进行健康教育,提供有效信息支持;强化同伴支持作用,提供同伴支持实施方法;通过多科协作,为患者提供CIPN有效应对措施。本研究仅对以使用紫杉醇+铂类(泰素+伯尔定)为主的妇科肿瘤化疗患者进行访谈,未涉及其他化疗药及停止化疗后的患者,可能存在选择性偏移,今后应扩大样本范围,进一步了解妇科肿瘤患者CIPN的症状体验与应对方式。