湿热内蕴型2型糖尿病临床特征及危险因素的回顾性分析※

陆润兰,吴 晶,宁雪峰

(甘肃省兰州市中医医院,甘肃兰州 730050)

2型糖尿病是一种慢性代谢疾病,其并发症有较高的致残率和致死率,严重危害群众的健康,影响患者的生活质量[1]。中医药在糖尿病治疗方面有着较长的历史,特别是在改善症状、并发症方面具有显著优势。将临床指标与中医辨证分型相结合,能为中西医结合诊疗2型糖尿病提供循证依据。本文筛选663例湿热内蕴型2型糖尿病患者的临床资料,对患者一般特征、临床指标、合并症和并发症种类等进行回顾性分析,确定危险因素,探究预警性指标,为中西医结合预防和调控合并、并发症的发生、发展提供依据,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2021年1—12月兰州市中医医院糖尿病科收治的糖尿病患者663例,其中1型糖尿病患者11例,2型糖尿病患者652例。自本院质控科调取纳入病例的病案,对患者信息进行收集,包括患者年龄、性别、病程、并发症种类、治疗方案等一般资料,患者的中医临床症状,入院24h内的临床生化指标和中医证候积分,入院期间的震动感觉阈值(VPT 值)和踝肱指数(ABI)。

1.2 纳入标准 ①西医诊断标准:参考《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》中2型糖尿病的诊断标准制定[2]。空腹血糖(FBG)≥7.0mmol/L,随机血糖或口服葡萄糖耐量试验2h血糖(2hPG)≥11.1mmol/L,糖化血红蛋白≥6.5%;有“三多一少”症状加任意血糖达标,“无三多一少”症状非同日检测两次血糖均达上述标准。②中医诊断标准:参考《糖尿病中医防治指南》中痰(湿)热互结证的辨证标准[3]和庞国明教授关于湿热内蕴证的辨证标准[4]制定。主症:形体肥胖,口干口渴,喜冷饮。次症:身重困倦,脘腹胀满,易饥多食,心烦口苦,大便干结,小便色黄。舌象:舌红,苔黄厚腻。脉象:脉弦滑。

1.3 排除标准 精神疾病者;有严重感染、心力衰竭、严重肾功能损伤、活动性肝病、肿瘤者;妊娠期及哺乳期女性;高渗性昏迷者。

1.4 研究方法 按照合并症的病种数,对湿热内蕴型2型糖尿病患者进行分组。其中少症组为合并症在两种及以下者,中症组为合并症有3种者,多症组为合并症在4种及以上者。

2 疗效观察

23.1 观察指标 ①临床生化指标。采集体质量指数(BMI)、C肽、空腹胰岛素(INS)、FBG、2hPG、糖化血红蛋白(GHB)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)。②胰岛素抵抗指数(IRI)。IRI=INS×FPG/22.5。IRI 高于2.65为胰岛素抵抗。③VPT 值。采用10g尼龙丝检查法进行触觉试验,检查部位为第1足趾。VPT 值在10～15V 为临界病变,16～24V 为轻、中度病变,＞25V 为严重病变。④ABI 值。患者仰卧,医者将12cm×40cm 气袖分别置于患者双侧踝部及上臂,采用彩色多普勒血流探测仪测量踝动脉与肱动脉收缩压,计算ABI 值。1.00～1.29 为正常值,0.91～0.99为临界值,0.71～0.90为轻度动脉闭塞性病变。⑤中医证候评分。主症“形体肥胖、口干口渴、喜冷饮”和次症“身重困倦、脘腹胀满、易饥多食、心烦口苦、大便干结、小便色黄”按正常、轻度、中度、重度分别计0、2、4、6分及0、1、2、3分,计算主、次症总积分。

2.2 统计学方法 采用SPSS25.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验;相关因素分析采用Spearman相关分析法。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.3 结果

(1)一般资料比较 2021年1—12月兰州市中医医院收治的糖尿病患者出院663例,其中1型糖尿病患者11 例,占1.66%,2 型糖尿病患者652 例,占98.34%。根据纳入标准,筛选出湿热内蕴型2型糖尿病患者62例,占2型糖尿病的9.51%。入选患者中,男54 例,女8 例;年龄20～80 岁,平均(55.67±10.76)岁;病程1.5～12年,平均5.5年。其中,≤39岁者2例,40～59岁者38例,≥60岁者22例。

(2)合并症、并发症种类分析 统计湿热内蕴型2型糖尿病患者的合并症共计14种,占比排名前3位的是高血压病、冠状动脉性心脏病和脂肪肝;并发症共计4种,占比排名前3位的是糖尿病周围神经病变、视网膜病变和糖尿病肾病。湿热内蕴型2型糖尿病患者至少合并1～2种合并症,易并发1种并发症。合并症和并发症种种类数分布情况见表1。

表1 62例湿热内蕴型2型糖尿病患者合并症及并发症分布情况

(3)临床生化指标的相关性分析 将BMI、糖代谢指标(C 肽、INS、FBG、2hPG、GHB、IRI)、脂代谢指标(TG、TC、HDL、LDL)和VPT 值进行相关性分析,结果显示患者BMI与糖代谢指标、脂代谢指标和VPT 值无相关性(P＞0.05),糖代谢指标与VPT 值无相关性(P＞0.05)。糖代谢指标中,C肽、GHB分别与IRI呈正相关(P＜0.01,r=0.588;P＜0.05,r=0.432),脂代谢指标中TG与LDL、VPT值分别呈正相关(P＜0.01,r=0.460;P＜0.05,r=0.368)。见表2。

表2 62例湿热内蕴型2型糖尿病患者各生化指标相关分析系数(r 值)

(4)合并不同病种数患者的临床指标比较 少症组IRI值小于2.65,提示尚未出现胰岛素抵抗;中症组和多症组的IRI值均高于2.65,提示已出现胰岛素抵抗。3组患者VPT 值均高于16V,提示患者已出现不同程度神经病变。少症组和中症组的ABI 值在1.0以上,提示患者下肢动脉尚未发生病变;多症组ABI值在0.91～0.99之间,提示下肢动脉已处于临界病变。与少症组比较,中症组C 肽、INS、FPG、2hPG、GHB、IRI、TG、TC、LDL和中医证候积分均有所升高,但仅有IRI和中医证候积分有统计学差异(P＜0.01/P＜0.05);多症组C 肽、INS、FPG、2hPG、GHB、IRI、TG 和中医证候积分均有所升高,但仅有C 肽、INS和IRI有统计学意义差异(P＜0.05/P＜0.01)。见表3。

表3 62例湿热内蕴型2型糖尿病患者不同合并症分组的临床指标比较±s)

表3 62例湿热内蕴型2型糖尿病患者不同合并症分组的临床指标比较±s)

注:1.BMI,体质量指数;INS,胰岛素;FBG,空腹血糖;2hPG,2h血糖;GHB,糖化血红蛋白;IRI,胰岛素抵抗指数;TG,三酰甘油;TC,总胆固醇;HDL,高密度脂蛋白;LDL,低密度脂蛋白;VPT 值,震动感觉阈值;ABI,踝肱指数。2.与少症组比较,△P＜0.05,▲P＜0.01。

指标 例数BMI(kg/m2)C肽(ng/mL)INS(μU/mL)FPG(mmol/L)2hPG(mmol/L)GHB(%)IRI(μU/mmol)TG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)VPT 值(V)ABI 中医证候积分(分)少症组28 24.29±4.02 2.49±0.94 6.45±3.77 7.85±2.41 15.69±3.90 9.01±2.49 2.12±1.22 2.13±0.88 4.75±0.82 1.23±0.15 2.87±0.99 28.48±10.41 1.01±0.10 27.35±5.01中症组18 24.92±2.82 3.06±1.04 9.21±4.16 10.50±4.06 19.62±7.67 9.42±2.50 3.95±1.19▲2.49±2.17 5.02±0.82 1.09±0.29 2.94±0.40 22.36±12.20 1.03±0.04 31.78±5.04△多症组16 26.69±4.12 3.55±1.43△11.17±3.29▲8.47±3.31 18.00±5.39 9.68±2.06 4.21±1.94▲2.59±0.24 4.45±1.47 1.11±0.14 2.64±1.11 26.29±8.45 0.97±0.08 30.25±3.11

3 讨论

在正常生理状态下,随着机体摄入各类营养物质,体内血糖水平一旦达到阈值就会刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。胰岛素可促进碳水化合物在机体特定部分如脂肪组织、骨骼肌被摄取、储存和消耗。过度营养、久坐不动等可能会破坏这个代谢过程,并导致2型糖尿病的发生、发展[5]。糖尿病归属中医“消渴”范畴。《金匮要略》记载消渴涉及的主要脏腑在肺、胃、肾,初步将消渴分为上消、中消、下消[6]。《素问病机气宜保命集》《丹溪心法》根据“三多”症状的偏重和部位不同,进一步明确了上消、中消和下消的概念[6]。中华中医药学会在《糖尿病中医防治指南》中将糖尿病分为6 个证型,即痰(湿)热互结证、热盛伤津证、气阴两虚证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证和兼夹证[3]。名中医庞国明根据患者临床特点,将痰(湿)热互结证、肝肾阴虚证型和兼夹证进一步细化为肝郁脾虚证、脾肾气虚证、痰浊中阻证和湿热中阻证[7]。通过多年的治疗经验和真实世界研究,庞国明最终将2型糖尿病明确为7个证型,分别为热盛伤津证、气阴两虚证、肝郁脾虚证、痰浊中阻证、湿热内蕴证、脾肾气虚证和阴阳两虚证[4]。兰州市中医院作为真实世界研究的参与单位,发现2型糖尿病湿热内蕴证人群较少,治疗周期较长,故本文对该证型进行回顾性分析。经入院前询问,大部分患者生活、工作压力较大,存在长期吸烟和饮酒史。《备急千金要方》载:“凡积久饮酒,未有不成消渴……遂使三焦猛热,五脏干燥。”饮酒会蕴生内热,久而形成消渴。内热久聚,患者喜食生冷,进一步造成湿盛。故此证型患者以男性居多。

40～60岁人群是社会、家庭和工作的主力军,其身体功能、组织器官已呈现老化趋势,如血管弹性下降、血液黏稠度升高、代谢能力减弱等,亦是高血压病、高脂血症的高发人群。本研究分析该证型患者的合并症、并发症的分布情况,发现高血压病、高脂血症是2型糖尿病的危险因素;多症组患者的ABI值提示已处于下肢动脉病变的临界范围;合并症种类越多,IRI值越高,提示胰岛素抵抗可能是诱发和增加合并症的主要原因。分析其机制在于胰岛素抵抗可发生在身体的多个部分,包括骨骼肌、肝脏和脂肪中。因胰岛素介导的葡萄糖代谢主要发生在骨骼肌,故当骨骼肌发生胰岛素抵抗时,全身代谢会受到影响。研究表明,当骨骼肌特有的胰岛素受体酪氨酸激酶或4型葡萄糖转运体缺失时,会增加肝脏脂肪性病变的易感性,导致肥胖[8]。当肝脏发生胰岛素抵抗时,胰岛素将不能及时调节肝糖原合成酶或生成葡萄糖,肝糖异生能力增强,机体血糖水平升高[5,9]。胰岛素抵抗还会抑制胰岛素诱导的糖原合成启动过程,如肝脏胰岛素抵抗会缩短2型糖尿病患者的空腹及餐后肝糖原代谢水平[10]。此外,胰岛素抵抗还会造成脂肪组织中的脂肪分解酶缺失,抑制胰腺beta细胞团的关键调控因子FOXO1转录因子的表达,进而影响糖异生基因的表达[11]。故IRI可以作为评价湿热内蕴型2型糖尿病合并症的预测性指标。

流行病学研究显示,2型糖尿病患者发生糖尿病周围神经病变的概率高达35%,且一般出现于临床早期阶段[12]。在本研究中,糖尿病周围神经病变发生率为51.61%,远高于已有报道,提示湿热内蕴证可能是糖尿病周围神经病变的高发人群。脂代谢指标中的TG 与VPT 值呈正相关,提示高脂血症是糖尿病周围神经病变的危险因素,可能与此证型患者发生胰岛素抵抗相关。因此,对于湿热内蕴型2型糖尿病患者,通过必要的运动、饮食调节和药物治疗,干预胰岛素抵抗,有效控制血脂水平,可以减少合并症和并发症的发生。本研究还发现GHB、C 肽与IRI具有正相关性。研究显示,中医药可以通过干预炎性反应靶向干预胰岛素信号通路的传导,改善胰岛素抵抗,达到控制2型糖尿病病程发展的目的[13]。结合中医辨证证型,定期观测GHB 或C 肽水平,可以初步对患者是否发生胰岛素抵抗进行预判,从而及时治疗糖尿病病变,改善预后。

本研究为开展2型糖尿病其他证型的循证项目奠定基础,但尚存在观察时间较短、样本量偏少等不足。下一步课题组将扩大回顾时间范围,纳入不同证型,为建立糖尿病中西医诊疗方案提供更多的循证资料。