穴位埋线联合来曲唑对肾虚血瘀型多囊卵巢综合征所致不孕症患者子宫内膜和妊娠结局的影响※

王云梦,王瑞霞,王倩倩

(1.山西中医药大学,山西晋中 030619;2.山西省中医院,山西太原 030012)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是妇科常见的生殖功能障碍合并糖代谢异常的内分泌紊乱性疾病,发病率为5%～10%[1],是女性无排卵性不孕的主要原因[2]。药物促排卵是改善PCOS生殖能力低下的主要手段,排卵率高,但最终妊娠率较低[3],这可能与母体子宫内膜对胚胎的接受能力(即子宫内膜容受性)差有关。中医认为,PCOS所致不孕症的基本病机之一为肾虚兼血瘀,以补肾活血化瘀为治则。本研究旨在探讨穴位埋线联合来曲唑对肾虚血瘀型PCOS所致不孕症患者子宫内膜及妊娠结局的影响,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年12月至2020年12月山西省中医院收治的肾虚血瘀型PCOS所致不孕症患者例80 例,按随机数字表法分为对照组和治疗组,每组40例。对照组平均年龄(26.47±4.01)岁,病程中位数2.5(2.0,3.0)年,平均体质量指数(BMI)(21.71±2.35)kg/m2。治疗组平均年龄(27.75±3.99)岁;病程中位数2.0(2.0,3.0)年;平均BMI(21.85±2.56)kg/m2。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究通过医院医学伦理委员会审批,审批号SZYLY2019KY-0903。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 ①PCOS的诊断标准:稀发排卵或无排卵;有高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症;卵巢多囊样改变(一侧或双侧卵巢有≥12个直径2～9mm的卵泡)和/或卵巢体积≥10mL(卵巢体积=0.5×长径×横径×前后径)[4]。上述3项满足任意两项,且除外其他引发排卵障碍、高雄激素变化或临床表现的疾病即可明确诊断。②不孕症诊断标准:女性无避孕,有性生活,至少12个月而未孕[5]。

(2)中医诊断标准 参照《中医妇科学》[6]及《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]制定肾虚血瘀证的辨证标准。主症:婚久不孕,月经异常(月经稀发甚或闭经,或月经周期紊乱、经量减少甚或点滴即净,夹有淡暗或紫黑色血块)。次症:肾虚症状(腰骶酸痛,头晕耳鸣,性欲减退),血瘀症状(经行腹痛拒按,块下痛减,面色晦暗或眼眶黧黑)。舌脉象:舌淡暗,或夹瘀斑瘀点,脉细涩。上述主症必备,次症至少具备两种症状中的1项,再结合舌脉象即可诊断。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;年龄22～35岁;男方精液检查正常;患者自愿参加本研究,并签署知情同意书。

1.4 排除标准 瘢痕、过敏体质,或对胶原蛋白线过敏者;既往患有心血管、肝肾功能或造血系统等严重原发性疾病及精神病者;其他原因如输卵管因素、免疫因素、生殖系统器质性病变等导致的不孕者;3个月内接受过激素类药物治疗,或正在参加其他临床研究者。

2 治疗方法

2.1 对照组 从月经来潮或黄体酮撤退出血的第5日开始口服来曲唑片(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H19991001,2.5mg/片),每日2.5mg,连服5d停药,此周期未妊娠者于下次月经周期的第5日再次用药,如此连续服药3个月经周期。

2.2 治疗组 在对照组治疗的基础上加用穴位埋线疗法。从月经周期第5日开始采用穴位埋线治疗,隔15d操作1次,两次为1个疗程,连续治疗3个疗程,其间妊娠则停止用药及操作。取穴:肾俞(双侧)、归来(双侧)、关元、中极、子宫(双侧)、足三里(双侧)、三阴交(双侧)、血海(双侧)。操作方法:施术前,医者安抚患者情绪,令其保持舒适体位,对上述穴位常规消毒,医者将2-0可吸收性胶原蛋白线(山东博达医疗用品股份有限公司,批号:BD190301)穿入9#一次性埋线针(江西格兰斯医疗器械有限公司,赣械注准20162270287)不锈钢针头的前端,将埋线针对准所选穴位快速透皮,有得气感后边退针、边向前推针芯(若线体露出皮肤则需重新操作),出针后按压片刻,使用一次性埋线贴覆盖。注意事项:在埋线过程中应注意严格无菌操作;埋线后3d内注意休息,避免剧烈运动;24h内不宜洗浴,避免感染;1周内忌食羊肉、海鲜等。

3 疗效观察

3.1 观察指标及疗效评定标准 ①超声Salle评分。按照Salle评分法,结合人绒毛膜促性腺激素检查行阴道B超观察两组患者治疗前后子宫内膜改善情况。子宫内膜厚度＜7mm,计0分;≥7 mm,计3分。内膜形态为多层,计3分;其他,计0分。肌层回声均匀,计1分;不均匀,计0 分。子宫动脉阻力指数≤3,计4分;＞3,计0分。舒张前切迹缺乏,计2分;存在,计0分。舒张期末血流存在,计4分;缺乏,计0分。子宫内膜血流信号存在,计3分;缺乏,计0分。Salle评分满分为20 分,≤13分提示子宫内膜容受不良[8]。②单项超声指标。比较两组患者治疗后子宫内膜厚度、内膜形态、内膜血流3项指标。内膜形态参照文献[9]分为A、B、C 型。A 型:宫腔线清晰,形成高回声,具有典型的“三线征”;B型:宫腔强回声中线断续不清,“三线征”减弱;C型:内膜全层呈均质高回声,“三线征”消失。内膜血流指标均需连续显示3个心动周期,取3次测量的平均值作为最终取值。③临床妊娠率。每于排卵后第28日查阴道B超检查,提示宫腔内有孕囊及原始心管搏动判定为临床妊娠,共观察3个周期。

3.2 统计学方法 采用SPSS25.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.3 结果 本研究共纳入肾虚血瘀型PCOS所致不孕症患者共80例,因辅助生殖离开、数据记录不全及失访病例共8例,最终录入72例,对照组和治疗组各36例。两组患者一般资料比较,具有可比性。

(1)Salle评分比较 治疗前,两组患者Salle评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者Salle评分较治疗前升高,且治疗组高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组肾虚血瘀型多囊卵巢综合征所致不孕症患者治疗前后Salle评分比较(分±s)

表1 两组肾虚血瘀型多囊卵巢综合征所致不孕症患者治疗前后Salle评分比较(分±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别例数时间治疗前评分治疗后评分治疗组36治疗前9.89±1.9415.69±2.16△▲对照组36治疗前10.61±2.3514.61±1.87△

(2)单项超声指标比较 治疗前,两组患者内膜厚度、内膜A型率、内膜血流信号存在率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者子宫内膜厚度、内膜A型率、内膜血流信号存在率均优于治疗前,且治疗组均高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组肾虚血瘀型多囊卵巢综合征所致不孕症患者治疗前后单项超声指标比较

(3)临床妊娠率比较 治疗组临床妊娠率为55.6%(20/36),高于对照组的30.6%(11/36),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组肾虚血瘀型多囊卵巢综合征所致不孕症患者临床妊娠率比较

4 讨论

PCOS主要表现为糖代谢异常和生殖功能障碍,临床需要在对症治疗的基础上进行促排卵治疗以解决生育问题。子宫内膜容受性是指母体子宫内膜对胚胎的接受能力,一般在排卵后6～8d达到最佳状态,只有持续不到48h的时间,这一时期被称为“着床窗口期”[10]。来曲唑是临床常用的促排卵药物,能通过抑制芳香化过程阻止体内雄激素向雌激素转化,进而降低雌激素水平,解除对下丘脑的负反馈抑制作用[11]。促排卵药物能使雌孕激素在短时间内大量释放以助卵泡发育成熟,但激素的不平衡也影响子宫内膜的形态和功能,影响“着床窗口期”的开放时间,从而不利于胚胎着床。

根据PCOS所致不孕症的临床表现,中医将其归为“不孕症”“月经后期”“闭经”等范畴。中医认为,天癸为肾中精气所化,促排卵药物促使体内天癸在短时间内大量分泌,损耗肾精,形成肾精亏虚之证;精血同源,精亏则血虚,进而导致血液运行迟缓,瘀血内生,阻滞于胞宫,影响卵子顺利排出和胞宫摄精成孕,如此恶性循环。笔者认为,肾虚血瘀是PCOS所致不孕症患者在促排卵周期内发生子宫内膜容受不良的核心病机。基于此,本研究以补肾精、养胞宫、通经络、畅气血为治疗原则,选用肾俞、归来、关元、中极、子宫、足三里、三阴交、血海进行穴位埋线治疗。肾主生殖,下系胞宫,天癸为肾中精气所化,“至于胞中”,肾俞为肾之背俞穴,为肾中精气聚集之处,针刺该穴有补益肾之阴阳、促进天癸化生之功。肾中精气依靠后天水谷精微的不断滋养方能充盈、成熟,足三里既可补益后天气血,又可滋养先天肾精,达到冲任通调、胞宫得养的目的。关元为“女子蓄血之处”及“一身元气之所在”,与中极、子宫、三阴交、归来、血海穴合用,能显著降低子宫螺旋动脉血流指数,增加子宫内膜血流信号存在,为胚胎种植创造良好条件[12];子宫主治“妇人久无子嗣”,有通胞宫、化瘀滞、调气机、升下陷之功,针刺子宫可促进输卵管、子宫蠕动,提高受孕率[13]。此外,子宫与子宫、卵巢等器官位于相近或神经节段相同,可抑制卵泡膜、间质细胞的异常增生,降低雄激素水平[14]。三阴交是足三阴经的交会穴,因肾经循行路线与冲、督脉有所交汇,故此穴可通过经络与胞宫相连,针刺此穴可同调肝、脾、肾脏,有调理胞宫、通畅气血之功[15]。血海为脾经所生之血聚焦处,有双向调节免疫功能的作用,是益气养血、活血化瘀的要穴[16]。归来内应于卵巢、精索等器官,其作用与中药当归疗效相似,有养血活血之效。诸穴相配,补中有行,开阖相济,共奏补肾填精、活血调经之功。

子宫内膜容受性的影响因素众多,超声学指标是目前最易获得且又经济的指标,Salle评分相较于单项超声指标能更加全面地反映子宫的整体环境,可作为预测子宫内膜容受性的超声学评价指标。本研究结果显示,治疗后,两组患者Salle评分较治疗前升高(P＜0.05),且治疗组高于对照组(P＜0.05);治疗组子宫内膜厚度、内膜A 型率、内膜血流信号存在率均优于对照组(P＜0.05);治疗组临床妊娠率高于对照组30.6%(P＜0.05)。以上结果提示穴位埋线联合来曲唑能明显提高PCOS所致不孕症患者Salle评分,改善其子宫内膜血流和内膜形态,增加内膜厚度,提高临床妊娠率。穴位埋线可能通过改善子宫内膜血液循环以促进内膜生长、改善内膜形态,在一定程度上提高子宫内膜容受性,改良妊娠结局。

综上,采用穴位埋线联合来曲唑对肾虚血瘀型多囊卵巢综合征所致不孕症患者,可改善子宫内膜血流和内膜形态,增加子宫内膜厚度,改善子宫内膜容受性,提高临床妊娠率。PCOS导致不孕症的病因复杂,单用超声学指标评估子宫内膜容受性有一定的局限性。研究表明,中医药能从改善糖脂代谢、调整性激素水平等方面整体调控子宫内膜容受性[17-18],穴位埋线疗法关于此类报道较少,今后有待于完善此方面的研究。