肺结节定位针应用于肺部小结节行亚肺叶切除术术前定位的效果及并发症发生的危险因素

张 帆 ，刘 威，胡同晨

（乐山市人民医院胸外科，四川 乐山 614000）

根据2020 年美国国立综合癌症网络肺癌筛查指南的推荐，当肺小结节存在恶性病变可能时，需行穿刺活检或外科手术切除活检以明确肺小结节良恶性，从而指导后续随访与治疗[1]。肺结节术前定位技术能帮助术中快速找到肺部小结节，进行亚肺叶切除时，在能保证安全切缘的前提下尽量保留更多的正常肺组织。目前临床应用较多的方法是CT 引导下Hook-wire 定位法，经皮肤穿刺进入肺组织内，并固定在结节周围，具有操作简单、成功率高的特点；但其主要缺陷是在于容易发生钩线脱钩或移位等并发症，以及定位后需要及时地完成手术，时间灵活性不强等[2]。近年来基于Hook-wire 定位法改良的一次性使用肺结节定位针得到应用，通过肺结节定位针释放柔性定位线，刚性穿刺针即时退出，定位后无移位，避免对正常组织造成损伤，减少术中中转开胸的发生，降低术后并发症发生率；且定位后正常活动，其疼痛较轻，相比于Hook-wire 定位法要求的定位后1～3 h 内行外科手术，肺结节定位针定位后手术时间较为自由（定位后24 h 内）[3]。基于此，本研究旨在分析肺结节定位针应用于肺部小结节行亚肺叶切除术术前定位的效果及并发症发生情况，并分析并发症发生的危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021 年7 月至2023 年3 月乐山市人民医院收治的82 例择期进行肺部小结节行亚肺叶切除术的患者，根据使用不同的穿刺针定位分为两组，各41 例。对照组患者中男性22 例，女性19 例；年龄42～76 岁，平均（63.23±3.16）岁；结节直径8～20 mm，平均（13.52±1.63） mm；结节数量：单发者28 例，2 个及以上者13 例；结节位于右肺上叶者10 例、中叶者2 例、下叶者7 例，左肺上叶者11 例、下叶者11 例；混杂性结节8 例，纯实性结节9 例，磨玻璃样结节24 例。观察组患者中男性21例，女性20 例；年龄43～74 岁，平均（63.85±3.44）岁；结节直径9～18 mm，平均（13.53±1.59） mm；结节数量：单发者31 例，2 个及以上者10 例；结节位于右肺上叶者9 例、中叶者3 例、下叶者8 例，左肺上叶者13 例、下叶者8 例；其中混杂性结节6 例，纯实性结节7 例，磨玻璃样结节28 例。两组患者上述资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可比。纳入标准：①肺小结节最大直径为8～20 mm，存在1 个或多个肺小结节，且并与器官层胸膜间距至少在10 mm 以上；②由放射科、胸外科医师多学科讨论后考虑患者为完全电视辅助胸腔镜术中定位较困难；③符合进行亚肺叶切除手术指征，拟进行肺部小结节亚肺叶切除术。排除标准：①术前1 月内发生严重性感染疾病；②结节位置靠近肺门附近或位置过深；③存在凝血功能障碍，有严重出血倾向。本研究经院内医学伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法予以对照组患者Hook-wire 定位法手术治疗，使用乳腺定位针（爱琅医疗器械公司，型号：AccuraBLN2110）进行术前定位。使用X 射线计算机体层摄影设备[ 飞利浦医疗（苏州）有限公司，型号：Philips CT Big Bore]对患者进行CT 平扫以确定穿刺路径及穿刺距离，避开气管、血管，确定好穿刺点后进行常规消毒，使用盐酸利多卡因注射液（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021071，规格：20 mL∶0.4 g）进行局部麻醉。确定进针的角度和深度，嘱咐患者屏气后，将乳腺定位针定位于肺结节周围10 mm 内，避免对肺结节直接穿刺。再次进行CT 扫描确定针尖位置，若不需要进行调整则退出套管，释放钩丝，将定位针尾部的金属丝折弯。经CT 扫描查看有无出血、气胸等情况发生。定位术后2 h 内将患者送至手术室，进行肺部小结节亚肺叶切除术，术中根据定位指引将病灶切除。将切除病灶送病理检验，若为良性则结束手术，若为恶变则根据病变情况进行相应切除及淋巴结清扫。

予以观察组患者一次性使用肺结节记忆合金定位针（宁波胜杰康生物科技有限公司，型号：SS510-10）进行术前定位。穿刺进行CT 平扫，观察肺结节位置及周围组织结构毗邻情况，确定体表入刺点及进针角度（要求预留5 mm 空间供弹簧圈头端释放），对穿刺点区域进行消毒、麻醉（消毒、麻醉步骤同对照组）。使用一次性使用肺结节记忆合金定位针穿刺至皮下软组织，使用CT 扫描观察定位针空间位置情况，然后穿刺到病灶10 mm 内区域（针道不穿过目标结节），拔出穿刺针针柄塞，并立即用手指按住穿刺针尾部，防止空气进入。准备好推送杆松开手指立即插入推送杆，推送至标记位置，此时弹簧圈的前端释放并锚定在肺结节附近。推送杆保持不动，将穿刺针针座口退至推送杆手柄，待到弹簧圈尾端完全释放。整体拔出穿刺针，定位线推至胸膜腔内，定位结束。定位结束后手术及其他操作同对照组。

1.3 观察指标①统计两组患者定位时间及病灶距肺边缘距离、手术时间及出血量。②统计两组患者穿刺期间并发症（气胸、肺出血、脱钩）发生情况与病灶一次性切除率。③统计并发症患者与无并发症患者的基线资料并进行单因素分析，主要包括性别、年龄、进针次数、进针深度、体位、定位时间、病灶距肺边缘距离、是否有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史。④将单因素分析中差异有统计学意义的指标纳入多因素Logistic 回归模型，筛选影响患者定位穿刺后发生并发症的危险因素。

1.4 统计学方法采用 SPSS 22.0 统计学软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；使用S-W 法检验证实计量资料均服从正态分布，以(±s)表示，采用t检验；危险因素筛选采用多因素Logistic 回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者定位时间及病灶距肺边缘距离、手术时间及出血量比较较对照组，观察组患者肺小结节病灶定位时间、病灶距肺边缘距离、手术时间均更短，手术出血量更少，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者定位时间、病灶距肺边缘距离、手术时间及出血量比较(±s)

表1 两组患者定位时间、病灶距肺边缘距离、手术时间及出血量比较(±s)

病灶距肺边缘距离(mm)组别 例数 定位时间(min)手术时间(min)手术出血量(mL)对照组 41 33.46±4.69 20.15±3.58 93.52±13.84 51.75±13.95观察组 41 28.82±4.21 18.56±2.19 69.92±12.92 40.25±12.92 t 值 4.714 2.426 7.981 3.873 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者并发症发生情况与病灶一次性切除率比较观察组患者并发症总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者病灶一次性切除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者并发症发生情况与病灶一次性切除率比较[ 例(%)]

2.3 影响患者定位针穿刺后发生并发症的单因素分析发生并发症组患者进针次数＞2 次、进针深度＞30 mm、病灶距肺边缘距离＞20 mm、有COPD 病史占比均显著高于无并发症组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 影响患者定位针穿刺后发生并发症的单因素分析[ 例(%)]

2.4 影响患者定位针穿刺后发生并发症的多因素Logistic回归分析多因素非条件Logistic 回归模型，分析结果显示，进针次数＞2 次（OR=1.968）、进针深度≥ 30 mm（OR=2.065）、病灶距肺边缘距离＞20 mm（OR=2.591）、存在COPD 病史（OR=1.754）均为导致穿刺并发症发生的危险因素，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 影响患者定位针穿刺后出现并发症的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

随着肺癌筛查的普及，以及低剂量CT的临床的广泛开展，越来越多的肺小结节被发现。目前胸腔镜手术是诊治肺小结节的有效手段，但相关研究表明，对直径≤ 10 mm的且距离胸膜超过5 mm 以上的小结节，应用胸腔镜进行治疗的患者中有50%患者因主刀医生触诊失败而中转开胸[4]。因此术前对结节进行准确定位，了解病灶与周围组织的解剖关系，合理选择肺段切除的位置，对提高治疗效果，改善患者预后具有十分重要的意义。

目前用于肺小结节的定位技术有磁导航定位、CT 虚拟3D 辅助定位、CT 引导下经皮穿刺等。CT 引导下经皮穿刺定位常用定位方式有经皮植入Hook-wire、弹簧圈，经皮注射医用胶、亚甲蓝等。亚甲蓝定位是临床应用最早的一种方式，但存在易扩散的弊端，容易导致术中定位困难；Hook-wire 定位法最早是用于乳腺结节的定位，后被应用肺结节的定位中，并在实践中得到认可[5]。但Hook-wire定位法容易出现钢丝移位、脱落、气胸、肺实质出血等并发症。本研究发现，观察组患者肺小结节病灶定位时间、病灶距肺边缘距离、手术时间均显著短于对照组，手术出血量显著少于对照组，并发症总发生率显著低于对照组，可见肺结节定位针应用于肺部小结术前定位能缩短定位时间，定位更加精确，且能减少并发症发生。

肺结节定位针是在Hook-wire 定位法的基础上改良而来的，由穿刺针、推送装置，锚爪、定位线和保护鞘等部分所组成；同轴针标有刻度，有利于术前进行定位时，通过CT 扫描了解肺结节的深度[6]。锚爪连接的定位线由一种可吸收的材料所构成，其上面的三种颜色均标有不同的刻度，能够有助于术者在手术过程中通过观察定位线的颜色来判断锚爪的深度。研究表明，这种锚爪能大大减少移位、脱落的发生情况[7]。Hook-wire 定位法要求定位术后1～3 h 内行外科手术，而肺结节定位针定位后与胸腔镜手术间隔时间可达24 h，相比亚甲蓝和Hook-wire 定位法，允许的时间间隔明显延长，因此胸腔镜术前肺结节定位针定位时间更灵活[8]。由于锚爪能承受较大的牵引力，因此术者能通过拉动肺组织来将结节切除，使得正常肺组织得到最大程度的保护。

CT 引导下经皮穿刺中疼痛、出血、气胸是最为常见的并发症，本研究中所有患者均没有发现严重并发症。本研究Logistic回归分析显示，进针深度≥ 30 mm、进针次数＞2次、病灶距肺边缘距离＞20 mm、COPD 是影响定位穿刺后并发症发生的危险因素。分析原因可能是由于反复穿刺可能导致病灶周围血管出现破裂情况，从而增加出血症状；穿刺时间过长则可能扩大穿刺针运动范围，加重胸膜损伤，是导致气胸、定位后疼痛的重要因素[9]。穿刺过深则可能对肺周周组织造成一定创伤，导致胸膜炎或气胸的发生；此外病灶距肺边缘距离越远，病灶位置越深，穿刺引发的创伤越大，更容易引发气胸、出血等并发症的发生[10]。故提示当患者结节位置越深时，其发生气胸、出血的可能则越大。因此进行定位之前，需对患者相关影像学资料进行认真观察、分析，选择恰当的穿刺部位和路径，穿刺过程中对CT图像进行仔细观察，准确操作，缩短操作时间，避免穿刺血管，从而减少并发症发生，提高手术成功率及安全性。

综上，肺结节定位针应用于肺部小结节行亚肺叶切除术术前定位有助于术中对肺结节的精确定位，更有利于术中准确切除病灶，保障手术的顺利实施，提高手术成功率及安全性，缩短手术时间，促进患者康复；进针次数＞2次、进针深度≥ 30 mm、病灶距肺边缘距离＞20 mm、存在COPD 病史均为影响定位穿刺后并发症发生的危险因素，临床上可采取相应干预策略来预防并发症出现，改善患者的预后。