依那普利片联合曲美他嗪治疗对老年慢性心力衰竭患者心肺功能及RAAS系统的影响

范栋辉, 李长岭

(郑州卷烟厂康复医院心肺康复科,郑州 450000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是大多数心血管疾病的最终归宿,也是老年患者住院及死亡的重要原因。相关数据显示,60岁老年群体在全球CHF患病人群中占比最高,5年生存率仅为25%,严重威胁老年患者生命健康[1]。当前虽无治愈CHF的特效药物,但随着临床研究不断深入,发现利尿药、强心剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)能一定程度上提高患者心肌收缩力、扩张血管、减少心肌耗氧量等,从而减轻心功能受损,缓解症状。依那普利片即属于ACEI类药物,经机体吸收后转化为依那普利拉,能通过抑制血管紧张素转化酶而阻碍血管紧张素Ⅱ形成,发挥控制血压、扩张血管的作用,但疗效未能满足疾病治疗的需要[2]。曲美他嗪为强效抗心绞痛药物,通过促进血管修复、再生,抑制血管氧化应激反应,起到治疗心力衰竭的目的[3]。本研究主要探讨依那普利片联合曲美他嗪用于治疗老年CHF的临床效果,并创新性分析其对肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统的影响。

1 对象与方法

1.2 方法 入院前1周,2组患者均予以抗血小板凝集、控制血压、扩张痉挛血管的基础性措施,并结合适量运动、低脂、限盐饮食。入院后,给予2组患者利尿药、强心剂等常规药物。

1.2.1 对照组用药方法 予以马来酸依那普利片(石药集团欧意药业有限公司,国药准字H10980305,规格:10 mg)治疗,口服,初始剂量5 mg,每日2次,2周后,剂量增加至10 mg,每日2次,症状未有效控制仍可增加剂量,最高不超过每日40 mg。

1.2.2 观察组用药方法 予以马来酸依那普利片+盐酸曲美他嗪片(瑞阳制药股份有限公司,国药准字H20066534,规格:20 mg)治疗,依那普利片用法、用量与对照组保持一致。每日口服60 mg曲美他嗪,分3次服用。均连续服药2个月。

1.2.3 疗效评价 参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[5]中标准评估,显效:临床症状、体征消失,NYHA分级改善>2级;有效:临床症状、体征明显改善,NYHA分级改善1～2级;无效:未达上述标准。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.2.4 观察指标 ①比较2组患者总有效率。②比较2组患者心肺功能,包括LVEF、二尖瓣舒张早期、晚期的血流峰值(E/A)、左心室收缩末期内径(LVESD)及肺活量占预计值百分比(FVC%)。治疗前后以多普勒彩色超声仪(德国西门子,型号EPIQ7)检测2组患者心功能变化,包括LVEF、E/A、LVESD;肺功能检测仪(武汉康耐医疗器械有限公司,型号FGY-200)测量FVC%。正常值:50%≤LVEF≤70%;LVESD为40～55 mm;E/A<1;FVC%>80%。③比较2组患者RAAS系统各指标水平,包括肾素、醛固酮、血管紧张素。取治疗前后2组患者肘静脉血4 mL,2 500 r·min-1,离心10 min,取上清液,置于低温环境待检。肾素、醛固酮、血管紧张素以放射免疫法测定。正常值:肾素0.5～0.79 μg;醛固酮28～138 pmol·L-1;血管紧张素11～88 ng·L-1。④比较2组患者各血清指标水平,包括心肌肌钙蛋白I(cTnI)、心肌肌钙蛋白T(cTnT)、脑钠肽(BNP)。血清收集方法同③,cTnI、cTnT、BNP以免疫分析法测定。正常值:cTnI<0.02 μg·L-1;cTnT≤0.1 μg·L-1;BNP<100 ng·L-1。⑤比较2组患者不良心血管事件发生情况,包括再入院、LVEF下降、严重心脑血管事件。均于治疗6个月后进行随访。

2 结果

表1 2组患者临床疗效比较[n=61,n(%)]

2.2 2组患者治疗前后心肺功能比较 治疗后,2组患者LVEF、E/A高于治疗前,LVESD短于治疗前,FVC低于治疗前,且观察组变化幅度大于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后LVEF、E/A、LVESD、FVC水平比较

2.3 2组患者治疗前后RAAS系统各指标水平比较 组内比较:治疗后,2组患者肾素、醛固酮、血管紧张素均低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05);组间比较:与对照组比较,治疗后观察组肾素、醛固酮、血管紧张素下降,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后RAAS系统各指标水平比较

2.4 2组患者治疗前后各血清指标水平比较 与治疗前比较,治疗后2组患者cTnI、cTnT、BNP水平均降低,但观察组下降幅度更大,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前后cTnI、cTnT、BNP水平比较

表5 2组患者不良心血管事件发生率比较[n(%)]

3 讨论

近年来,随着人口老龄化问题逐步凸显,CHF患病率逐年呈上升趋势。《中国心血管病报告2018》指出,CHF高病死率、住院率、患病率仍是21世纪亟待解决的医学难题,CHF是心血管疾病的终末期表现,而心室重塑是诱发CHF的主要病因,若不及时治疗,减缓心室重塑速度,会进一步加重心功能受损,使得心肌细胞凋亡,这亦是引起患者不良转归的主要原因[6]。依那普利片为血管扩张类药物,能够舒张血管,加快心肌供养速率,提高心排血量及减轻心脏前负荷,起到修复心功能的作用。然而,单纯应用依那普利片治疗老年CHF仍有部分患者无法获益。

有研究[7]表明,通过调节CHF患者心肌细胞新陈代谢,能有效增强心肌舒张、收缩功能,延缓心力衰竭。曲美他嗪为改善心肌代谢的药物之一,多用于预防心绞痛,治疗心肌梗死、冠脉功能不全等疾病。本研究采用依那普利片联用曲美他嗪治疗老年CHF患者,结果显示,总有效率由73.77%提高至88.82%,且观察组心肺功能指标改善程度大于对照组(P<0.05),提示联合治疗能明显改善老年CHF的疗效,促进心肺功能恢复,与林苗等[8]研究结果相近。推测原因:依那普利片可通过提升胶原酶活性,加快心脏胶原代谢,调节心肌胶原代谢,抑制心室重塑;曲美他嗪为正性肌力药物,通过调节心肌能量代谢减轻临床症状,两者联合使用可从不同机制、多途径延缓心力衰竭进程,有效提高患者心功能,因此效果更佳。有研究[9-10]认为,神经-体液调节中的RAAS系统贯穿CHF病程始终,早期RAAS激活有助于心排血量提升,但过度激活会加快CHF进展。因此,干预CHF发生、发展过程中RAAS系统的过度激活也是治疗目标之一。本研究结果显示,经治疗后,患者神经内分泌系统过度激活的情况好转,曲美他嗪联合依那普利片相较于单用依那普利片治疗效果更佳。分析认为:依那普利片能对机体RAAS系统产生抑制作用,阻碍神经末梢分泌醛固酮,结合曲美他嗪提升心肌细胞缺氧耐受性,产生心肌保护效果,抑制心肌重构。

有研究[11-12]证实,心室重塑后,心肌细胞内三磷酸腺苷酶活性下降,心肌无法有效利用三磷酸腺苷酶,使得心室受损加重,引起血清cTnI、cTnT、BNP水平上升。cTnI、cTnT在心肌损伤后,水平明显升高,同时其水平上升幅度越大,患者病死率、住院率及预后不良心血管事件发生率越高[13]。BNP为神经激素,其水平与心脏损伤程度呈正相关。本研究结果显示,治疗后,联合用药后cTnI、cTnT、BNP改善幅度更为明显,进一步从微观层面证实了曲美他嗪、依那普利片的治疗效果。分析认为:依那普利片能抑制心室重塑,且具有保护心肌细胞作用;曲美他嗪能通过调节心肌能量代谢,加快心肌细胞能量供应[14]。两者联合可防止心肌细胞持续凋亡,促使cTnI、cTnT、BNP水平下降。

综上所述,依那普利片联合曲美他嗪应用于老年CHF能明显减轻患者心肌受损,改善心肺功能,拮抗RAAS系统。