浅谈MDT模式在全科医师住院医师规范化培训皮肤性病专业带教中的应用*

王 瑞,王菲菲,段姣雄

(郑州大学第五附属医院皮肤科, 郑州 450052)

住院医师规范化培训是医学教育过程中的重要环节,是将通过医学院校的基础教育培训的毕业生送到具备住院医师规范化培训资质的医院,以住院医师的身份进行系统的、规范的以提高临床综合能力为主的培训。担负着医学教育承前启后作用的住院医师规范化培训,也是医学生成长道路上的重要阶段。当前,国家全科医师的数量短缺严重,并且全科医师的医疗水平有限,所以,还有待进一步加强全科医师的规范化培训。皮肤性病专业是全科住院医师规范化培训中的亚专业,本医院的皮肤科也是医院全科住培基地的亚基地,但是目前,在全科规培中关于皮肤性病专业的带教经验普遍较少。

皮肤性病学包括大概3 000多种疾病,是病种范围最广、最大的医学领域,具有比较强的专业性,涵盖面也非常广泛,皮肤性病学和其他各个临床学科都联系非常紧密,很多的疾病在皮肤上都会有体现。以往,因为比较多的规培学员对皮肤性病专业往往比较陌生,皮肤专业的相关思维欠缺,所以在专科教学带教中往往重视“专业性”;但是,面对全科住培的学员,这就要求在带教过程中在“专业的带教”的同时,也要注重培养全科住培学员的“全科”思维、“横向”思维。MDT就是多学科协作(multidisciplinary team,MDT),其核心的思想就是以病人为核心,根据特殊的病情,利用更多专业的力量,建立规范化、个体化、持续性的整体治疗计划。最初,MDT是应用于疾病诊疗过程中的。将MDT理念由日常的诊治疾病应用于临床教学中,也为医学教育改革带来了新思路。本文旨在探索皮肤性病专业在全科医师规范化培训中新的MDT应用模式。

1 我国住院医师规范化培训发展历程

19世纪末住院医师规范化培训开始起源,20世纪的五六十年代得以推广。1921年由北京协和医院实行的“24小时住院医师负责制”和“总住院医师负责制”是我国住培管理制度的开端。2013年,《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》出台,于2014年起在全国进行实行。2014年11月27日,教育部提出,自2015年开始,医学教育全面调整为“5+3”及“3+2”一体化临床医学人才培养模式[1-2]。近年来,国家结合自身的医学教育实际情况,总结他国的成熟经验,在北京、广东、上海等多地形成了不同特色的住院医师规培的培养、培训方法和教学模式[2]。

2013年起我国全面实施住院医师规范化培训,在培训标准制定、师资培训、过程管理等多方面全国各地区、各基地和各专业做了大量工作,显著提高了住培带教质量。目前,已经有很多通过了结业考核的住培学员,获得了《住院医师规范化培训合格证书》,走向了工作岗位。我国医疗队伍整体的素质和结构必将通过积极推动住培事业得到提高和完善。

2 皮肤性病专业临床教学现状

经过规范化培训,已经具备了一定的专业基础知识的住培医师们能够形成正规的临床思维和工作习惯,这些必将对其日后的临床工作有积极影响。规范化培训对于住院医师来说既是一个学习的机会,又是一个工作过程。皮肤科具有“大门诊”的特点,其诊疗往往需要内外结合。皮肤病与性病是一门以形态学为基础的临床学科,它的表现多呈现于体表,同时,皮肤性病的病种非常繁杂,高度的融逻辑性、理论性、实践性为一体。比如说,皮肤性病的症状和体征仅仅包括8种原发性皮损和10种继发性皮损,但这些看似简单的临床症状和体征,组合起来的情况却千差万别,疾病所表现出来的样子也错综复杂[3]。所以,因为专业的特殊性,皮肤性病专业的规培需要有独特的方法。

目前全科规培学员在皮肤性病专业亚基地的带教还面临着一些困难。比如,既往的带教往往过于“专”,缺乏“全”的思维;规培学员的水平参差不齐,而带教往往缺乏针对性,急需个体化的带教;皮肤性病学的病种繁杂,涉及的病种3 000余种,部分疾病的皮损类型很难见到;在综合性医院中,皮肤科的规模往往不大,属于医院中的“小科”,“小科”的住培往往不够重视;目前政策对教学的倾向相对少,带教的教师要同时兼顾临床、科研和教学,任务重,带教积极性不高[4]。怎样更有效地激发住院医师的学习积极性,了解和掌握皮肤科常见病、多发病的合理诊疗技术,从而在有限的学习时间里成长为一名合格的具有皮肤性病知识的全科医师,是皮肤性病专业在全科带教中的一个难题[4]。

3 MDT模式应用于皮肤性病专业规培教学

由美国梅奥诊所的医学专家组于20世纪60年代首先提出MDT,经过MD安德森等医疗中心正规化后于90年代后迅速发展起来。在MDT模式下,针对某一个病症、特定的患者,来自各个专业、领域的专家形成相对稳定的诊疗团队(即MDT),他们会采取定期的、定时的、定址的专家会诊方式,实施由多个专业共同参加的诊疗方法,并且定期会根据患者的诊疗、检查结果做出诊疗的质量判断与调整,从而对已有的诊疗方法进一步的改变、改善和调整。MDT依托多个专业团队,以患者为中心针对特定的疾病,制定规范化、个体化、连续性的综合诊疗方案,可以帮助患者制定最优化治疗计划,实现最好的效果。从而MDT也提高了各专业的诊疗水平和学术水平,促进了医教研和健康管理的真正融合,推动了医疗科技的进步[5]。多学科协作诊疗让患者切实体验到科学、合理、规范、个体化、持续性的最佳的综合诊疗,必将造福越来越多的患者。

在循证医学基础上,为了有效打破各专业之间的壁垒,重构各专业中的知识点,补充教学医院专业化发展与规培教学中的缺失,逐渐将原本应用于日常诊治疾病的MDT理念应用于了临床带教,这种新的教学模式的引用很好改善了这些不足。MDT融合了多种教学方法,可以显著提高规培学员的临床诊断与综合思维能力,并培养医学人文精神[2]。

MDT已被肝胆外科、消化科、心胸外科甚至护理[6-9]等其他许多学科在住院医师规范化培训中应用,甚至联合其他多种教学模式在规培中广泛使用,包括:CBL(case-based learning,CBL)即案例教学法、PBL(problem-based learning,PBL)即以问题为基础学习、翻转课堂、虚拟现实技术等[10],均取得了良好的效果,学员对教学模式满意[11]。

4 结语

我院于2014年底获批成为国家协同基地,首批招录的住院医师均为全科专业学员。2017年10月正式成为第二批国家级住院医师规范化培训基地。目前承担全科医学等12个专业住院医师规范化培训的工作。

全科医师的住院医师规范化培训是培养合格的全科医师的关键,是全科医学可以可持续发展的关键。全科医生面对的病人、患者非常广泛,在实际临床过程中往往需要“全”地考虑,要求本着实事求是的态度、依靠扎实的诊断基本功,相互联系的思维能力很重要[6]。

全科医师的住院医师规范化培训要求要有广播的思维、全面的知识,如何提高临床技能及临床思维是教学的重点[12]。 我们皮肤性病学专业是全科基地下属的亚专业基地,担当着全科住院医师规范化培训中皮肤病与性病专业培训的责任,是培养合格、优秀全科医师的必不可少的一环,培养住院医师的职业道德、专业技术能力、团队协作和人际沟通能力和教学与科研能力 4 大岗位胜任力是我们的带教的目的。在综合医院中,皮肤科往往属于“小”的专业,全科规培学员未来从事皮肤性病专业的机会不大,所以对于“小众”的皮肤性病专业规培热情不高,造成皮肤性病专业的规培学习效果不好,建议全方位的临床思维诊治能力不强。传统的以带教老师为主导、“专科”思维的教学,使规培学员熟练应用皮肤性病的综合诊疗知识比较困难,难以适应新时代对全科医生的新要求,探索一种切实可用的、行之有效的新的教学模式是有必要的。

皮肤性病这门课程既包括了皮肤病学,也包括了性传播疾病;既往在教学中更多关注的是皮肤病学,但是,近年来,尽管我国在科学防治、疫情监测、宣传干预、医疗救助等方面取得了明显成效,但受多重因素的影响,比如:历史、地理、外部环境等,性传播疾病的发病率逐年升高,其重要程度正逐渐显现。尤其是大多数性病是国家重点监控的疾病,所以说,对于全科住培学员来说,性病学的学习特别重要。但是,很多发生在性器官的疾病,并不一定是性病,并且性病的患者不一定知道首诊来皮肤科就诊,可能会选择妇产科、泌尿外科、男性科等等,这就要求在带教中要加强和相关科室的协作,也要注重“全科”的思维。

另外,来皮肤科就诊的患者既可能仅有皮肤性病疾病,也可能同时合并有其他系统疾病;皮肤专业疾病的表现既可以引起其他系统的疾病,也可能是其他系统疾病在皮肤上的表现等等。这就要求在带教中要加强和相关科室的协作,“专业”的同时,也要注重“全科”的思维。

将MDT理念由日常诊治疾病应用于临床教学中,可以成立跨专业的“MDT教学小组”,将传统教学模式的“一对多”改为更加重视教学互动环节,更有利于学生临床综合能力的培养的“多对多”的模式。一个典型的MDT皮肤科教学案例,往往涉及多个专业领域。每一场小讲座都可以邀请多名相关专业的教师参与,通过开展针对皮肤性病专业的典型病例教学,合理地将皮肤性病科与内、外、妇产、儿科等领域紧密结合,可以彰显“MDT”的优越性,能极大增强学校规培毕业生的能力,提高规培学员的学习兴趣,充分调动学生的学习积极性。这种多学科整合式教学方式能更好的让学生将基础知识融会贯通,培养学生整体“全科”诊疗思维、综合分析问题的能力。并且,参与的各个科室从时间和人员安排上可以提前协调好,共同参与教学,可以减少重复教授一些教学内容,不增加额外负担,甚至可能减少总的教学时间。

典型MDT皮肤性病的示教病例,可能涉及多个专业领域,包括内、外、妇、儿、重症等。在讲课前先提前向学员展示病例,然后统计学员对这个病例的关注点、问题,然后邀请相关专业的教师参加,在授课中由学员向不同专业的相应教师提问,教师再做出相应回答。鼓励教师和全科住培学员积极参加MDT 讨论,在讨论中,可以同时将相关的基础知识和临床知识整合,融入医患沟通、职业道德等内容,注重培养多学科、“横向”的思维,使规培带教更加“丰满”。每次讲课后可以借助在微信平台或医院“治趣”平台对学员进行出科理论考核、综合素质(含病例分析)评价、问卷问答等,采取多种形式对学生的知识掌握情况进行更多样化评价。在教授中注重过程,注重过程性评价。

MDT模式下,规培医师刚开始可能会出现不适应的情况,导致无法完成既定教学目标。因此,可以进行以下改进:①转换规培学员的学习观念。当住培学员出现要点分散、知识点不连贯、思路混乱、主题不明显等方面困难时,可以结合其不熟悉流程、知识储备上不足、综合应用能力比较薄弱的缺点,通过先行讲解流程,转变其既往的学习观念,引导规培医师自行发现问题,在团队合作中解决问题。②组建合理的学习小组。根据不同的住培学员的文献查阅能力、病例分析能力、语言表达的能力的不同,在组建小组时,尽量取长补短,调动每一位学员的积极性,从而形成良好学习氛围。③规培学员应养成提前准备的习惯,同时培养其查阅文献的能力。规培医师文献查阅能力普遍存在薄弱,多学科联合教学往往需要较扎实的知识储备,这就需要规培的学员要充分做足课前准备。④培养规培学员综合学科分析能力。传统的专科学习方式易导致规培医师思路单一,在MDT模式下有利于培养规培医师综合分析、应用的能力[13]。

目前,关于MDT带教模式在住院医师规范化培训带教中的相关研究并不多见,在皮肤性病专业的带教环节中,有些难点、薄弱点较突出,比如皮疹的形态学带教困难、学员“横向”“全科”思维能力较薄弱等。针对这些环节,采取多学科协作MDT教学是全科规培中皮肤性病带教的一种尝试和改革。因此结合规培学员皮肤性病临床带教过程中存在的主要问题,从教学内容、教学方法与手段调整、课程考核、课程互动平台、相关案例的总结等多方面进行应用型教学的探索,促进全科医师“全科”思维教学的水平提高和教学效果的提升,为应用型人才的培养增加新内容,添加新活力。

皮肤性病专业的住培应立足于专业教学环节,培养规培学员掌握皮肤病、性病的常见疾病常见治疗,为后续的其他全科专业课程的学习提供保障、支持;应让学员了解皮肤性病学的主要内容和前沿进展,奠定掌握皮肤性病专业基础疾病和进行某种特定的疾病多学科思辨所需的理论和方法论基础。最重要的是让学员可以掌握皮肤性病专业疾病的基本特点和规律,能够对临床常见病多发疾病的一些基本问题进行分类、评判及厘清诊疗思路,以突出全科规培学员在实践环节中所具有的“全科”理论优势。

总体来说,目前在全科医师规培中关于皮肤性病专业的带教经验普遍还较少,在皮肤性病专业规培中采取MDT教学模式是必要的、可行的。