可视化思维辅助PBL+CBL 双轨模式在内分泌临床教学中的实践

陈丽叶，杜云峰，叶新华，赵翠平，李德

1. 南京医科大学附属江苏省常州市第二人民医院内分泌代谢科，江苏常州 213000；2. 南京医科大学附属江苏省常州市第二人民医院老年医学科，江苏常州 213000

内分泌学是发展迅速的综合性学科，与众多基础和临床学科高度交叉渗透，涵盖的知识面广，学习难度大。近年来，随着教育教学的深入改革以及互联网信息技术的迅速发展，我国临床医学教育理念、教学形式等发生了巨大变化，科研与教学融合，互联网+背景下的移动平台学习等。国务院办公厅发布的《关于加快医学教育创新发展的指导意见》明确指出，以“新医科统领医学教育创新”[1]。现代化的教学亟须“教”与“学”和谐统一、互动交流的教学模式[2]。围绕临床医师岗位胜任力的要求，完善、优化临床教学方式是临床医学教育重要的课题。本文阐述可视化思维工具辅助问题教学法（problem-based learning, PBL）+案例教学法（casebased learning, CBL）双轨教学模式在内分泌住院医师规范化培训（以下简称住培）中的应用，反思存在的问题，探索教学模式改革的新思路，以期提升教学的质量与效率。

1 临床教学现状

1.1 临床教学的共性问题

①教学模式。传统教学是以教师为中心的讲座式授课模式，住培医师被动地听讲，临床思维训练不足。②教学内容。现代医学发展迅速，知识迭代更新。③医学人文。重视程度不足。住培医师更关注疾病与诊疗技术问题，而忽视患者作为个体的社会属性，难以达到有效的医患沟通。④教学时间。带教老师同时承担着繁重的临床工作、科研和住培带教，时间与精力有限。

1.2 内分泌专业教学特点

①专业性强，疾病种类多，交叉学科涉及广泛。②课程内容繁杂，诊断中涉及的激素、动态试验等较为抽象，调控途径、生理及发病机制复杂；知识点易混淆。比如垂体、肾上腺、性腺等疾病，基础理论知识要求较高。③部分内分泌疾病的发病率低，很难在较短的轮转时间内见到真实的病例以及典型的少见病或罕见病。④实验室及影像学等辅助检查结果多，由于检查方法的自身局限性，有时会出现误差，导致矛盾的结果，加深了理解的难度。

2 可视化思维辅助PBL+CBL 双轨教学模式的构建

2.1 PBL+CBL 教学法

PBL+CBL 教学法是目前临床带教中的主流教学方法。①PBL 法：以问题为中心，由美国神经病学教授Barrows 提出。PBL 教学法可以激发住培医师的学习兴趣，提高文献检索能力、归纳总结能力，加强自主学习、独立解决问题、沟通和跨学科知识创造能力等[3-4]。但PBL 法对专业知识及临床能力要求较高，与实际临床实践存在差异。

②CBL 法：以案例为基础，起源于美国哈佛大学，广泛应用于法律、商业和医学领域，被认为是代表未来教育方向的一种成功教育方法[5]。CBL 教学法有利于激发学生积极参与到实际情境中，引导学生从理论学习向临床实践的过渡[6]。但单纯的CBL教学不能涵盖教学大纲的所有内容，包括少见病、医师处理临床突发状况能力的培养等，学生对学习内容的整体结构框架不易把握。

2.2 思维导图

又称心智导图，由英国“记忆之父”Tony Buzan创建。其仿照大脑的辐射态思维方式，借助图像、文字、颜色、线条等的有机结合，呈现思考过程，有助于更好地构建知识体系，有效突出医学各系统知识点之间的逻辑关系[7]。其优势包括自由的形式和无限制的结构，产生无限的思想和联系，促进创造力[8-9]。研究表明，思维导图可以增强学生对知识结构的记忆和思维能力，在教学过程中产生积极的效应[10-11]。

2.3 可视化思维辅助PBL+CBL 双轨教学模式的构建

教学模式的选择应与教学目标相匹配[12]。胜任力导向医学教育的最终目标是实现临床医生在工作场所的卓越能力，即面对真实患者和真实临床情境时能够表现出良好的综合能力[13]。PBL 和CBL教学法均强调发挥学生的主观能动性，两者有机结合，寓理论于实例之中。“思维可视化”教学由刘濯源教授提出，是指用图示把本不可见、抽象的思维路径和结构呈现出来的过程，在学习过程中绘制思维导图，有利于将零散知识系统化、抽象知识具体化[14]。思维导图作为可视化思维的重要常用工具，在临床教学中不仅可以帮助住培医师递进式思考，而且还能使教师直观地了解住培医师的知识掌握情况，从而给予有效反馈和引导。

在学科知识体系完整的前提下，可视化思维辅助PBL+CBL 双轨教学模式，相比于传统教学模式，充分调动住培医师学习积极性，提高临床应对能力，将复杂繁琐的内容梳理得富有逻辑性和条理性，使信息可视化，有助于住培医师全面地思考问题，加深记忆，真正做到理论与实践、基础与临床融会贯通，学以致用。

3 可视化思维辅助PBL+CBL 双轨教学在内分泌专业中的应用及优势

内分泌专业教学存在其特殊性，可视化思维辅助PBL+CBL 双轨教学模式紧密结合学科特点，以案例为先导，以问题为基础，借助可视化工具，全面提升教学质量。

3.1 实施流程

（1）课前准备环节：PBL 教学的关键在于问题设置，CBL 教学的关键在于案例选择。教师根据住院医师规范化培训内容与标准进行备课，筛选合适的病例，精心设置相关问题。病例选择尽可能病情典型、资料齐备、诊疗方案详实。问题设计按照多个步骤逐层深入，并注意涵盖人文关怀、医患沟通等。既体现教学的整体性，又符合真实的临床实际诊疗思维。教师提前将病例及相关学习资源通过微信平台发送。住培医师查阅文献，自主学习，小组内讨论，拟定问题的解决方案，绘制思维导图及汇报PPT。比如可以选择内分泌科常见的糖尿病酮症酸中毒，设置相应的问题：①该患者最可能的诊断和诊断依据；②进一步完善哪些检查；③与哪些疾病鉴别；④导致患者目前这些症状的原因或机制；⑤治疗方案等。

（2）课堂教学环节：征得患者及家属的充分知情同意后，在不影响患者病情前提下，至病房进行病史采集、体格检查等。小组推选1～2 名住培医师进行主要问诊及查体，其他医师可进行必要的补充。教师针对查体部分中出现的问题及时进行示范。返回示教室，先由住培医师找出问诊以及查体过程中的问题，再由带教老师对病史采集、体格检查以及医患交流情况进行点评，不仅注重技能的提高，同时培养住培医师的人文情怀。随后小组推选1 名住培医师将课前预习的内容以PPT 及思维导图形式进行汇报。教师应针对性引导启发住培医师围绕问题展开讨论，并对其疑惑进行解答，最终解决问题。讨论结束后，教师根据课堂的整体学习效果进行归纳总结，应用思维导图梳理相关知识点，对住培医师所没有探讨到的部分给予讲解，进行归纳和强化，拓展思维。

以糖尿病酮症酸中毒为例，教师关注问诊是否完整，是否询问发病诱因、询问有鉴别意义的阴性症状等。比如患者有无不洁饮食史、受凉感冒史。查体是否关注到患者的失水表现、咽部充血、扁桃体肿大、腹部查体等。教师可以在病房进行查体示范，比如皮肤黏膜、舌体是否干燥。带教老师引导问题和讨论得逐步深入。其中补液途径，住培医师仅关注静脉滴注；对于患者正常血钾水平是否补钾，意见不一致，针对上述情况，教师及时给予指导，对口服补液、电解质紊乱原因及补钾时机进行释疑解惑。在讨论过程中，住培医师发现有其他患者血糖＜13.9 mmol/L 诊断糖尿病酮症酸中毒，提问诊断是否确切。针对该问题，带教教师围绕非高血糖性酮症酸中毒（euglycemic diabetic ketoacidosis,euDKA）进行适当讲解，并将该问题作为课后拓展，引导住培医师进一步查询相关文献。最后，带教老师对病例分析和讨论结果进行总结，整合生化、生理、药理等基础医学及影像学、诊断学等临床医学内容，从基础到临床多角度阐述糖尿病酮症酸中毒，使住培医师能够融会贯通，系统地理解和掌握糖尿病酮症酸中毒。

（3）课后反思环节。带教老师参与帮助住培医师进行反思学习过程，进一步调整学习方式和学习方法。同时教师自身对教学过程进行反思，规划调整下一步教学行动，比如：①要引导住培医师抓住主要目的，在思维导图绘制中体现知识的关联性和提升自身内在的思维能力。②针对不同专业及年资的住培医师可以设置不同层次的问题。逐步开展形成性评价。形成性评价是教师在教学过程中不断记录和观察学生的学习过程并给出反馈，以提高学生后续的学习成效所进行的评价[15]。正如美国著名教育评价专家斯塔弗尔比姆（Stufflebeam,D.L.）提出的一个著名论断：“评价最重要的意图不是为了证明（prove），而是为了改进（improve）”。

3.2 优势及改进提升

（1）优势：将临床实际典型案例引入教学，借助可视化思维工具，加强住培医师的主动参与性，突出临床应用，培养住培医师独立思考及解决问题的能力、临床思维能力、团队协作意识等，提高了教学质量和效率。实践过程中，该教学模式获得了住培医师普遍的认可。

（2）改进与提升：①对临床带教老师提出新的挑战。需要具备丰富的专业素养，学习先进的教育教学理论，熟练运用新媒体和信息化教具进行教学设计，提升自我综合知识的储备。②住培医师及带教老师学习、工作任务繁重，时间紧迫，应探索如何更高效地制作思维导图。③需要进一步与胜任力导向医学教育相关的评价方式及其反馈。

4 总结

综上所述，在内分泌临床教学中采用可视化思维辅助PBL+CBL 双轨教学模式，“问题式教学”和“案例式教学”相互融合，围绕真实案例加深住培医师对理论知识的理解，在实践中提升临床思维和技能，同时借助思维导图构建条理化、结构化的逻辑体系，突出临床应用，体现内分泌与其他医学知识的交叉和融合，相关医学研究的进展，并以可视化的形式展现，帮助住培医师进一步拓展和发散思维，对专业知识融会贯通。有效提升教学质量，促进教学相长。这不仅是教学方式的改变，更是教学理念的转变，可为临床教学提供新的思路。