三级公立医院绩效考核外科功能定位贡献评价模型探索分析*

张 伟 石莲桂王 栋张 洁△

【提 要】 目的 以三级公立医院绩效考核功能定位指标(手术占比类指标)为基础,探索评价外科对医院功能定位贡献情况的评价模型。方法 收集某综合性三甲医院外科2020年实际开放床位数、平均住院日及出院患者病案首页等信息,构建以“资源-效率-结果”三个维度为要素的外科功能定位贡献评价模型,针对出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者四级手术比例等三个指标进行实地分析,评价外科功能定位贡献情况。结果 该综合性三甲医院外科中功能定位贡献最高的为普通外科,在所评价的专科中占20.56%。其中出院患者手术占比贡献度最大的为普通外科,在所评价的专科中占22.50%;出院患者微创手术占比贡献度最大的为泌尿外科,在所评价的专科中占26.38%;出院患者四级手术比例贡献度最大的为神经外科,在所评价的专科中占22.24%。结论 本研究研制的外科功能定位贡献评价模型能进一步帮助医院管理者了解外科功能定位贡献情况,同时结合关联要素,为以后外科学科发展提供明确方向。

2019年1月国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号文件),明确提出了医疗机构需用好绩效考核指挥棒和强化医院管理的要求[1-2]。同时医院作为推动医改落实的主体,更应该发挥主体责任[3]。

三级公立医院绩效考核工作的精细化管理持续加强,在指标管理与评价上已逐步深入到各临床专科[4-6]。因此有效评价临床专科,落实三级公立医院绩效考核情况及贡献程度,对于医院充分发挥绩效考核指挥棒作用具有重要意义[7-8]。而在实际中,常因专科间规模与效率不同,无法通过指标结果对专科直接评价[9]。

本研究拟以三级公立医院绩效考核功能定位中国家监测指标为基础,探索建立外科功能定位贡献情况评价模型,为医院深化结果运用,改善外科学科水平做出探索。

资料与方法

1.资料来源

参照《三级综合医院医疗服务能力指南(2016年版)》[10]中外科设定,收集湖南省某综合性三级甲等医院2020年外科实际开放床位数、平均住院日以及44027条病案首页。

2.外科功能定位贡献评价模型

(1)模型评价对象与内容:评价对象为三级综合医院外科相关科室,评价内容为三级公立医院绩效考核中功能定位国家监测指标,即出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者四级手术比例。

(2)模型拟解决的关键问题:在已知外科三级公立医院绩效考核功能定位指标参数的情况下,如何评价外科对于医院功能定位的贡献情况。

(3)模型原理:引入资源维度、效率维度,作为结果维度(即专科功能定位指标参数)的调整因子,通过计算得出指标贡献度,而后通过专科间比较计算出外科对于医院参数的贡献大小。以实际开放床位数作为资源维度,平均住院日作为效率维度。同时在国家推进医院高质量发展引导下,控规模、提效益也在医院运行中日益凸显[11],对资源维度的重要程度予以降低处理,开根号后纳入评价模型。出院患者微创手术占比与四级手术比例贡献评价模型中引入出院患者手术占比作为先决因素。

(4)外科功能定位指标贡献评价模型:

① 出院患者手术占比贡献评价模型:

(1)

② 出院患者微创手术占比贡献评价模型:

(2)

③ 出院患者四级手术比例贡献评价模型:

(3)

其中,i表示指标序号,其中i=1表示出院患者手术占比,i=2表示出院患者微创手术占比,i=3表示出院患者四级手术比例;j表示专科序号,Gij表示专科j在指标i上的贡献,Xij表示专科j在指标i的参数值,Rj表示专科j的实际开放床位数,Ej表示专科j的平均住院日。

(5)外科功能定位贡献度计算

根据2019年度国家三级公立医院绩效考核结果评价中指标间权重比重,即出院患者手术占比、出院患者微创手术占比与出院患者四级手术比例间权重比为5∶1∶5,对专科指标贡献度进行加权计算,归一化处理后得出外科对于医院功能定位指标的贡献度。

3.功能定位中的国家监测指标定义与统计规则[12]

出院患者手术占比:出院患者施行手术治疗台次数占同期出院患者总人次数的比例,其中同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术患者,按1人统计。

出院患者微创手术占比:出院患者实施微创手术台次数占同期出院患者手术台次数的比例,其中手术台次数统计参照上述内容实施。

出院患者四级手术比例:出院患者施行四级手术台次数占同期出院患者手术台次数的比例。其中手术台次数统计参照上述内容实施。

手术(含介入治疗)、微创手术、四级手术按照《手术操作分类代码国家临床版2.0》《三级公立医院绩效考核微创手术目录(2019)》《三级公立医院绩效考核四级手术目录(2019)》统计。

结 果

1.研究对象基本特征

本研究共纳入10个外科专科,实际开放床位数最多的为普通外科,404张床位;平均住院日最低的为普通外科,5.66天;出院患者手术占比最高的为整形美容外科,89.72%;出院患者微创手术占比最高的为运动医学科,87.18%;出院患者四级手术比例最高的为胸外科,95.79%。

表1 2020年湖南省某综合性三级甲等医院外科基本情况

2.外科功能定位贡献度结果分析

结果显示,出院患者手术占比贡献度最大的为普通外科,在所评价的专科中占22.50%;出院患者微创手术占比贡献度最大的为泌尿外科,在所评价的专科中占26.38%;出院患者四级手术比例贡献度最大的为神经外科,在所评价的专科中占22.24%。

综合以上,外科功能定位贡献度最大的为普通外科,在所评价的专科中占20.56%。

表2 2020年湖南省某综合性三级甲等医院外科功能定位贡献度结果

讨 论

1.外科功能定位贡献评价模型意义

国家三级公立医院绩效考核工作是深化公立医院改革的重大战略部署,将进一步引导三级公立医院落实功能定位[13]。作为功能定位重要内容的出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者四级手术比例也必将成为医院发展与提升的关键。同时手术,尤其是微创和四级手术不仅是彰显专科实力、促进学科建设发展的重要内容,也是缓解患者疾病困扰、减轻患者痛苦的重要途径。既往研究主要从外科的学科发展、人才培养等宏观方面[14-15]进行整体评价,而本研究提出的外科功能定位贡献评价模型,旨在以微观的角度从“资源-效率-结果”三个维度对外科进行深入分析,一方面为解决评价专科结果对于全院的贡献程度提供了分析方法,另一方面通过引入关联因素,对于接下来改进方向提出定量且明确的分析结果。

2.外科功能定位贡献评价模型的合理性与可推广价值

外科功能定位贡献评价模型从资源、效率、结果三个维度,能充分展示外科各方实力,避免单纯依据指标结果进行评价[16],同时专科也可从资源、效率、结果三个维度,了解优势与薄弱方向,制定针对性措施,尽快提高。从微观角度,可参照此模型不断关联拓展到三级公立医院绩效考核各项指标中,从而构建出完整的专科贡献评价体系。从宏观角度,可作为卫生行政部门评价分析工具,分析辖区内各医疗机构功能定位的贡献程度和今后改进方面,进而拟定个性化的引导措施,有效提高辖区内医疗水平,确保在接下来高质量发展改革建设中占据优势地位。

3.医院结果分析与管理要点

该综合性三甲医院2020年外科功能定位贡献度最高的为普通外科,占所评价外科的20.56%,神经外科的贡献度相对次之。分析发现,普通外科在各项指标结果不突出情况下,借助于资源与效率优势,取得最大的贡献度,提示普通外科可通过在进一步提升各项指标结果,发挥出更大的作用。而胸外科的出院患者手术占比、微创手术占比、四级手术比例均排名靠前,由于受限于床位、人力等重要资源(如床位56张,占外科床位数4.62%),无法发挥出更大效益,功能定位贡献度为13.84%。接下来医院可根据以上结果内容,调整专科间资源结构,同时敦促存在薄弱环节的专科尽早提升。

4.方法局限性

专科贡献评价模型仅在湖南省一家三级医院中进行实施验证,仍需进一步提高实际实施经验,对比查找问题,以实际反馈来进一步优化模型方法。

本研究设定的外科功能定位贡献评价模型能进一步帮助医院管理者了解外科功能定位方面的综合情况,同时结合关联要素,为以后外科学科发展提供明确的方向。