基于RAAS、血清炎症因子、肾功能及APACHEⅡ评分评估血液净化方式对重症急性胰腺炎的临床意义

周艳，郭伟，杨丹丹

（商丘市第三人民医院重症医学科，河南 商丘 476000）

重症急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP)属于全身性系统疾病，以急性腹痛、恶心、呕吐、发热等为常见临床症状表现，患病率及死亡率较高，是严重威胁我国国民的生命安全的疾病之一[1]。肾素-血管紧张素-醛固酮系统(Renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)对肾脏、胰腺等多个组织器官均具有一定的调控作用，并在SAP病情发展中有所参与，是评估SAP 患者病情的常用指标[2]。SAP 发病过程中大量炎性因子与毒素进入血液循环引发急性肾损伤，加上发病机制尚不完全明确，导致治疗难度和致死率相对较高[3]。现阶段血液净化是SAP 患者常用的治疗方案，除了初始血液透析（Hemo dialysis,HD）治疗外，连续性血液净化（Continuous blood purification,CBP)方案能通过高效能滤过器对血液溶质发挥持续性清除作用，进而发挥良好的血液净化效果[4]。但目前针对SAP 应用HD、CBP 治疗对RAAS 指标、炎性因子、肾功能、临床疗效差异的研究案例较少，缺乏参考依据，因此本研究针对该方向进行随机对照研究，分析HD、CBP 分别用于治疗SAP 的临床效果差异，明确不同血液净化方案在SAP 治疗中的应用价值，为后续临床研究提供新思路。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采取随机抽样法从2019 年1 月至2021 年12 月商丘市第三人民医院收治的SAP 患者中抽取86 例展开研究，按照数字表法随机分为研究组和对照组，各43 例。研究组患者年龄在39～67 岁，平均（52.32±2.32）岁，男性21 例，女性22例，病程为3～8 d，平均病程（4.11±1.23）d，吸烟例数为15 例，合并糖尿病例数为12 例，15 例胆源性SAP，12 例感染性SAP，16 例酒精性SAP，Ranson评分（3.32±1.45）；对照组患者年龄41～64 岁，平均（51.31±2.52）岁，男性22 例，女性21 例，病程为3～8 d，平均病程（4.13±1.21）d，吸烟例数为14 例，合并糖尿病例数为11 例，17 例胆源性SAP，11 例感染性SAP，15 例酒精性SAP，Ranson 评分（3.34±1.43）。经统计，两组患者在年龄、性别、合并糖尿病、吸烟史、SAP 类型、Ranson 评分等基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），可进行有效对比。本研究已得到商丘市第三人民医院医学伦理委员会批准，各项研究流程均符合《赫尔辛基础宣言》相关要求。

纳选标准：（1）年龄≥18 岁，性别不限；（2）Ranson 评分≥3；APACHE Ⅱ评分≥8；CT 分级为D、E；与《重症胰腺炎中西医结合诊疗指南（2014，天津）》诊断标准相符，诊断为重症急性胰腺炎[5]；（3）临床、实验室检查等资料保存完整者；（4）同意签署《受试知情同意书》。受试者须满足上述所有要求方可入组。

排除标准：（1）凝血功能异常；（2）胰腺肿瘤或其他系统的恶性肿瘤；（3）已知的肾脏和肝功能衰竭；（4）入选本研究前一个周内出现严重感染者；（5）不配合、出院后无法联系或拒绝随访者；（6）入选研究前1 个月内服用过其他试验药或正在参与其他临床研究。受试者符合以上任何一项要求，不可入组。

1.2 方法

1.2.1 两组血液净化方案 （1）对照组给予血液透析治疗。采用威高F16 低通量透析器进行透析治疗，血流量设定为200～220 mL/min，透析液流量设定为500 mL/min，每次持续4 h，每周3 次；（2）研究组患者给予CBP 治疗，其步骤如下：应用无锡中领康迈科技发展有限公司生产的金宝Prismaflex床边血滤机进行CBP 治疗，打开电源检查仪器运行情况，之后根据提示继续选择治疗模式，本次采用连续性静脉-静脉血液滤过(CV-VH) 治疗模式，流量参数为1～4 L/h、自动安装、预充后连接患者，回血、治疗完毕后脱离患者，并卸载装置、关闭电源。两组患者均持续治疗2 周。

1.2.2 指标检测方法 采集患者5.0 mL 外周静脉血，按照15 000 r/min 转速离心10 min，保存备用。（1）血清RAAS 系统指标包括血管紧张素Ⅰ(Angiotensin Ⅰ，Ang-Ⅰ)、血管紧张素Ⅱ(AngiotensinⅡ，Ang -Ⅱ)、肾素（Renin，E) 及醛固酮(Aldosterone，ALD)，应用酶联免疫吸附法（Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）检测，从上海锐聪实验室设备有限公司购入人Ang-Ⅰ酶联免疫吸附测定（ELISA)试剂盒、人Ang -ⅡELISA 试剂盒、肾素ELISA 试剂盒、人醛固酮ELISA 试剂盒。（2）炎性指标包括C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白介素1β (Interleukin-1β，IL-1β)、白介素6 (Interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子-α (Tumor necrosis factor-α，TNF-α)，采用化学发光免疫法检测CRP 水平，应用C 反应蛋白(CRP)检测试剂盒（武汉明德生物科技股份有限公司，规格为48T）检测；采用ELISA 法检测IL-1β、IL-6、TNF-α 水平。IL-1β、IL-6 试剂盒为武汉纯度生物科技有限公司生产，规格为48T；TNF-α 试剂盒为深圳市科润达生物工程有限公司生产，规格为96T。（3）肾功能指标包括血尿素氮(Blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐（Serum creatinine,Scr）水平，酶法检测Scr 半自动生化分析仪检测BUN，试剂盒均由上海机纯实业有限公司生产。（4）以梁建业[6]更新的APACHEⅡ评价量表分析两组患者治疗后APACHEⅡ指标的变化情况，数据由同一位专职护士收集并记录。

1.3 观察指标 （1）对比两组患者治疗前后血清RAAS 指标水平差异；（2）对比两组患者治疗前后血清炎性因子水平差异；（3）对比两组患者治疗前后的肾功能指标BUN、Scr 水平差异；（4）对比分析两组患者治疗前后的急性生理与慢性健康评分表（APACHEⅡ）评分差异。

1.4 评价标准 由梁建业更新的APACHEⅡ量表评价标准为：由急性生理参数评分、慢性健康状况评分、年龄评分组成，急性生理参数评分包含12项，每项评分范围0～4 分；慢性健康状况评分中择期手术后为2 分，全身性感染非手术或急诊手术后为5 分；年龄评分范围0～6 分，≤44 岁为0 分，45～54 岁、55～64 岁、65～74 岁、≥75 岁按照2～6 分计分。总分为0～71 分，评分越高，病情越严重，预后越差。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件包进行统计学分析。计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率计算法检验；计量资料采用()表示，组间比较正态分布采用t 检验，非正态分布采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血清RAAS 指标水平差异对比 治疗前两组患者的Ang-Ⅰ、Ang-Ⅱ、E、ALD水平差异均无统计学意义（P＞0.05）；相比于治疗前，治疗后两组患者的Ang-Ⅰ、Ang-Ⅱ、E、ALD 水平均明显降低（P＜0.001）；相比于治疗后对照组患者的Ang-Ⅰ、Ang-Ⅱ、E、ALD 水平，研究组患者的4项指标水平明显更低，组间差异有统计学意义（P＜0.001）。见表1、表2。

表1 两组患者治疗前后血清Ang-Ⅰ、Ang-Ⅱ水平差异对比

表2 两组患者治疗前后血清E、ALD 水平差异对比

2.2 两组患者治疗前后血清炎性因子水平差异对比 治疗前两组患者的CRP、TNF-α、IL-β、IL-6 水平差异均无统计学意义（P＞0.05）；相比于治疗前，治疗后两组患者的CRP、TNF-α、IL-β、IL-6 水平均明显降低（P＜0.001）；相比于对照组治疗后的CRP、TNF-α、IL-β、IL-6 水平，研究组患者的4 项炎性因子指标水平明显更低，组间差异有统计学意义（P＜0.001）。见表3、表4。

表3 两组患者治疗前后血清CRP、TNF-α 水平差异对比

表4 两组患者治疗前后血清IL-β、IL-6 水平差异对比

2.3 两组患者治疗前后的肾功能指标差异对比治疗前两组患者的BUN、Scr 水平均无统计学差异（P＞0.05）；相比于治疗前，治疗后两组患者的BUN、Scr 水平均明显降低（P＜0.001）；治疗后研究组患者的BUN、Scr 水平明显低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.001）。见表5。

表5 两组患者治疗前后的肾功能指标差异对比

2.4 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分差异对比治疗前两组患者的APACHEⅡ评分无统计学差异（P＞0.05）；相比于治疗前，两组患者治疗后的APACHEⅡ评分均明显降低（P＜0.001）；研究组患者治疗后的APACHEⅡ评分明显低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.001）。见表6。

表6 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分差异对比

3 讨论

RAAS 是人体的重要调节系统，已有研究证实RAAS 对胰腺内外分泌功能具有重要的调控作用，并且在SAP 的发生与发病机制中均有参与[7]。程小敏等[8]研究表示RAAS 在SAP 患者中的波动较为突出，主要是因为SAP 患者体内炎性因子大量表达，进而引发严重的应激反应，另外炎性因子可进入血液循环引起血液循环异常，而血液循环异常以及严重应激反应均是造成RAAS 指标异常上升的主要原因，因此通过临床治疗控制RAAS 水平是SAP 患者的重点方向。

本研究结果显示，相比于对照组，应用连续性血液净化的研究组患者治疗后RAAS 指标的降低幅度明显更大，说明应用连续性血液净化治疗SAP患者在改善患者RAAS 系统调控功能与胰腺内外分泌功能方面可以发挥更显著的临床效果。分析其作用机制可能是应用连续性血液净化治疗时，通过对流和滤器吸附作用使患者异常的血流动力学状态得到改善，进而使患者内环境稳态快速恢复，同时有效减轻患者的器官灌注及其造成的器官损伤，使患者的RAAS 恢复正常。Villa G 等[9]研究后获得结论与以上结论以及本研究结果相符，表示应用连续性血液净化可以进一步改善血液循环异常，进而使RAAS 指标水平下降。

SAP 本身会对人体产生严重应急刺激，激活人体炎症反应并促进炎症因子大量释放，其中以IL-6、TNF-α、IL-β 等炎性介质及细胞因子水平明显上升为主，而炎性因子大量释放会刺激机体合成大量CRP，加剧毒血症的同时引发人体过度免疫反应，最终造成器官功能障碍[10]。本研究结果显示两组患者治疗后的CRP、TNF-α、IL-β、IL-6 水平均明显低于治疗前，并且相比于对照组，研究组患者治疗后的CRP、TNF-α、IL-β、IL-6 水平明显更低，说明相比于血液透析治疗，SAP 患者应用连续性血液净化治疗在消除机体炎症方面可以获得更明显的效果。分析其机制可能是连续性血液净化治疗是常用的外源性炎症因子清除方案，其原理是模拟人体肾小球滤过以及肾小管重吸收作用，对代谢产物进行选择性滤过与重吸收，在该过程中选择性消除炎症因子以及毒素，另外通过吸附以及滤过作用清除炎性因子后，可以有效阻止炎症级联反应，进而抑制其他炎症因子的大量释放，最终达到促使患者炎性因子水平大大降低的临床目标。朱伟民等[11]研究表示连续血液净化治疗可以快速消除炎性因子，改善炎症反应，与本研究结果以及以上学者结论相符。

李敏利等[12]研究指出炎性因子可进入肾脏血液循环，诱发血流动力学紊乱，而炎性因子高表达会对肾脏内皮细胞造成免疫损伤。赵凯亮等[13]研究指出BUN 是蛋白质代谢的终末产物之一，随着肾小球滤过率的降低而上升，而肾损伤以及全身性炎症反应均会造成BUN 上升，Scr 主要由肾小球滤过排出体外，当人体出现肾损伤时肾小球滤过率会降低，进而导致随尿液排出体外的Scr 以及BUN水平上升，因此可将BUN、Scr 作为反映肾功能、肾损伤的良好指标。本研究结果显示两组患者治疗后BUN、Scr 水平均明显降低，并且研究组患者治疗后的BUN、Scr 水平明显低于对照组。分析其原因如下：炎性因子高表达会造成一氧化氮合酶表达水平大幅度升高，加剧血管床抵抗升压因子，同时造成肾脏动脉舒张，最终导致肾脏血流灌注量降低，引发急性肾损伤，同时造成肾功能受损，进而使BUN、Scr 水平异常上升，而应用连续性血液净化治疗，使患者的炎性因子被大量清除，进而减轻人体的炎症反应，从而减轻患者的肾损伤，并改善患者的肾功能，因此使患者的BUN、Scr 水平相应降低。说明应用连续性血液净化治疗可以增强患者的肾功能，提升患者的BUN、Scr 肾小球滤过率。

另外，本研究结果显示研究组患者应用连续性血液净化治疗后的APACHEⅡ评分明显降低，并且降低幅度比对照组更大，说明SAP 患者应用连续性血液净化治疗可以获得更高的临床治疗效果。分析其作用机制可能是连续性血液净化通过清除体内炎性因子以及毒素改善患者的组织有氧代谢以及微循环障碍，进而调控体内微循环使其恢复平衡，同时纠正器官灌注与免疫损伤，使患者的器官功能与免疫功能恢复正常，从而提升患者疗效，而APACHEⅡ评分是反应SAP 患者临床疗效以及预后的良好指标，因此应 用连续血液净化治疗后明显降低。许晓东[14]研究指出连续性血液净化可以使SAP患者的APACHEⅡ评分降低，同时改善SAP 患者的RAAS 指标，与本研究结果相符。

综上所述，连续性血液净化治疗相比于血液透析治疗，在SAP 患者临床治疗中具有更高的应用价值，具有快速消除炎症因子，减轻炎症反应，增强RAAS 系统的内外分泌调控作用，同时可以明显改善患者的肾功能与RAAS 指标，促进患者快速恢复，值得临床推广[15]。但本研究仍存在一定不足，研究时间跨度较大，但纳入的样本量较少，可能会在一定程度上影响研究数据的准确性，因此后续研究应进一步扩大样本量进行深度研究。