微创血肿穿刺联合脑室及腰大池引流治疗高血压性小脑出血破入脑室的疗效分析

钟向球, 刘 谦

作者单位:542899 广西,贺州市中医医院外二科

高血压性小脑出血破入脑室是严重危害人类健康的疾病之一,其发病迅速、致死率与致残率较高[1]。主要原因是后颅窝狭小,缺乏代偿空间且邻近脑干,血肿可迅速压迫脑干,短时间内造成脑干功能损害,同时第四脑室铸型后引起急性梗阻性脑积水,造成严重的颅内高压、脑疝,病情恶化突然,导致临床抢救失去最佳时机,危及生命[2]。笔者采用CT定位微创血肿穿刺联合脑室及腰大池引流治疗高血压性小脑出血破入脑室患者,取得较好疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取我院2016年1月至2019年10月收治的高血压性小脑出血破入脑室患者30例,男19例,女11例,年龄60～80(68.93±5.15)岁。纳入标准:(1)经过影像学检查确诊为小脑出血;(2)血肿量>10 ml;(3)入院血压>140/90 mmHg;(4)出血时间<72 h。排除标准:(1)合并严重心、肺、肝脏疾病;(2)合并凝血障碍患者;(3)血压低,需要大量升压药维持,濒临死亡者。本组病例中有明确高血压病25例,入院时血压>150/100 mmHg。入院时临床表现:格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)评分[3]为3～5分者5例,6～8分者15例,>8分者10例;瞳孔直径缩小28例,瞳孔散大2例;无自主呼吸1例。发病距离入院时间2～4(2.73±0.53)h。

1.2影像学检查 急诊头颅CT(德国西门子SOMATOM Definition As)检查显示小脑出血并破入脑室,其中位于左侧小脑半球14例,右侧小脑半球15例,两侧半球都有1例;脑室铸型28例;血肿量10～15 ml 22例,>15 ml 8例;脑室扩大8例。急诊CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)未发现动脉瘤和血管畸形。

1.3手术方法 全部患者入院后备皮,根据血肿最大层面,在枕部设计的穿刺点(避开横窦)贴上2个电极片做标识,再次行头颅CT扫描,确定为2个电极片在血肿最大层面,其中一个电极片距离血肿最近,避开横窦,测量电极片距离血肿中心的距离,同时在CT的三维重建中,经过冠状位、矢状位轴位平面参考,确定好穿刺途径。手术采用插管全麻,先行额角脑室外引流术,缓解脑积水。再行血肿穿刺,侧卧位,穿刺点做1 cm切口,颅椎快速钻破颅骨,刺破硬膜,用12号带导芯的引流管沿着另一个电极片构成的平面垂直颅骨,置入引流管,深度为上述测量距离血肿中心的距离,5 ml注射器负压缓慢抽吸,抽吸血肿量约为血肿量的2/3,或有负压立即停止,皮下潜行引流管后固定。所有引流管接三通阀接防倒吸引流瓶。术后再次复查头颅CT,证实血肿在血肿腔内,同时了解残留血肿的量,给予尿激酶2～5万单位加盐水2 ml经血肿引流管注入血肿腔,关闭三通阀,2～4 h开放,每天可注入尿激酶2～3次。术后第2天行腰大池置管引流。经脑室引流管注入尿激酶2～5万单位加盐水5 ml,不关闭三通阀,2次/d。经CT证实血肿<5 ml时拔除血肿引流管,第四脑室通畅后拔除脑室引流管。腰大池引流管引流液由红转清后拔除。同时控制血压,预防并发症。

2 结果

2.1治疗结果 本组30例患者均一次穿刺成功,拔管后复查头颅CT,血肿大部分清除。小脑血肿清除时间2～5 d,3 d内拔管26例,4～5 d内拔管4例。脑室引流管拔除指征为第四脑室通畅,5 d内拔管18例,1周内拔管12例。腰大池引流管夹管1 d后复查头颅CT未见脑积水,均在10 d内拔除。患者临床症状逐步好转。出院时GCS评分5分(恢复较好)22例,4分(轻度残疾)5例,3分(重度残疾)2例。死亡1例为术前无呼吸,两侧瞳孔散大,出血量>15 ml,死亡原因为肺部感染导致呼吸衰竭。随访6个月,GCS评分5分22例,4分5例,3分2例。

2.2典型病例介绍 患者男,86岁,因突发昏迷1 h入院,入院时查体:昏迷,GCS评分7分,呼之不应,刺痛无睁眼,无言语,刺痛肢体定位。双侧瞳孔等大等圆,直径约2.0 mm,对光反射迟钝。头颅CT提示左侧小脑出血破入第四脑室,双侧侧脑室扩大。入院后给予急诊小脑血肿微创穿刺引流联合脑室外引流术,第2天行腰大池引流术。通过尿激酶液化引流血肿治疗,血肿清除后拔除引流管,脑室引流脑脊液转清后拔除引流管,腰大池引流管夹闭后无脑积水,予拔除。经过1周治疗后,患者意识逐步恢复,能够睁眼和点头示意,四肢可活动。治疗前后CT检查所见见图1。

ⓐ入院时头颅CT显示小脑出血破入脑室;ⓑⓒ入院后急诊行小脑血肿穿刺术及脑室外引流术,术后复查头颅CT,ⓑ显示小脑穿刺引流管在血肿中心位置,ⓒ显示脑室外引流管在脑室内;ⓓ行血肿引流液化术后第4天复查头颅CT,显示小脑血肿引流干净第四脑室显影图1 典型病例治疗前后CT检查所见

3 讨论

3.1高血压性脑出血是我国最常见的一种脑血管疾病,以老年人多见,危害大,具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率的特点[4-5]。高血压性小脑岀血也是一种比较常见的多发疾病[6],占自发性脑实质出血的10%左右[7],高血压病是主要病因[8],出血部位以齿状核附近和小脑半球上部多见,小脑蚓部少见。出血多为小脑上动脉分出的齿状核动脉分支破裂引起,也可能为小脑后下动脉分支破裂引起[9]。小脑出血临床表现以突发头痛、频发呕吐、眩晕、共济失调多见,严重者可出现昏迷,甚至影响呼吸、血压等生命体征[3]。原因是小脑位于后颅窝内,容积小,代偿空间有限,且与脑干第四脑室等重要结构毗邻,血肿形成后直接压迫脑干,引起呼吸循环衰竭。如出血破入第四脑室,使脑脊液循环通路受阻,导致梗阻性脑积水,产生严重颅内高压,不及时有效地处理,死亡率较高,因此需尽早进行治疗,以降低患者残疾率,保障其生命安全[10-11]。术前脑干功能决定患者术后的长期预后。一旦小脑出血患者出现脑干症状,则其预后较差。影响预后的主要因素:(1)出血量、出血部位及出血速度。出血量越大,出血部位越靠近脑干,脑干受到的机械压迫力越大,功能损伤越严重,预后越差。短时间内大量出血,对脑干的瞬间压迫推挤力越大,脑干的损伤越严重,短时间内可导致呼吸和心跳骤停,与缓慢出血类型对比,预后较差。第四脑室血肿越大,脑脊液梗阻越严重,形成严重的高颅压,脑灌注不足,预后不良。(2)脑干受压的时间。发病后距离接受手术的时间越长,脑干受压越久,脑缺氧越严重,造成脑细胞不可逆损伤,预后越差。(3)患者年龄、基础疾病,入院时的GCS评分、血压、意识瞳孔、脑干功能等情况。治疗的关键在于如何快速地解除脑干压迫,快速清除脑室积血,重建脑脊液循环。

3.2目前高血压性小脑出血的手术方式主要有后颅窝开颅血肿清除术、微创血肿穿刺清除术、脑室外引流术三种方法[12-14]。常规的后颅窝开颅对手术体位的要求高,手术时间长,创伤大,容易损伤横窦,术后并发症多,如脑脊液漏、皮下积液、切口愈合差等。枕部皮下积液是最常见的并发症,原因是后颅窝开颅往往需要去骨瓣,以及硬膜缝合的不严密,失去骨瓣的支撑,由于重力作用,脑脊液往低处流,容易积在此处,还可能造成切口漏,切口愈合不良,甚至颅内感染,影响预后。近年随着神经内镜技术的发展,使用小骨窗开颅,内镜清除血肿取得较好疗效,手术仅需一个小骨瓣,通过置入套筒,在内镜直视下清除小脑及第四脑室血肿,快速解决脑干的压迫,打通脑脊液循环通路,缓解脑积水,术中无需进行脑压板牵拉,通过抵近观察可以起到保护周边血管及小脑组织的作用,有效避免神经的损伤,改善患者预后,符合“微侵袭”的特点[15]。内镜技术结合神经导航能够提高手术定位的精准度,提高手术效率,但是内镜技术仍是开颅术,同样面临体位摆放、脑脊液漏、颅内感染等问题。内镜操作需要长时间的培训,还受到内镜、导航器械的限制,很难在基层医院广泛开展。单纯的脑室外引流较难将第四脑室的积血快速清除,达不到快速解除对脑干的压迫问题,疗效不佳。本研究通过小脑血肿的穿刺抽吸,能够快速有效解决血肿压迫,通过脑室外引流术解决脑积水,腰大池引流解决脑脊液通路积血,重建脑脊液循环问题,疗效确切。

3.3以入院时的CT平扫为参照,选择血肿量最大层面为穿刺层面,血肿中心距离头皮最近点作为穿刺点,注意避开静脉窦等重要结构,确定好穿刺的角度,同时在三维重建中确定穿刺点,以及穿刺点对侧的体表参照点。用多个金属标志物如电极片,粘贴在穿刺点及体表参照点,再次进行CT扫描,进一步证实所选择的穿刺点避开重要的静脉窦。常规切开头皮仅需要0.5 cm长,通过电钻快速钻破颅骨,刺破硬膜,根据穿刺平面及角度,将软管送入血肿中心,缓慢抽吸血肿,一般抽吸血肿量的2/3,迅速解除脑干的直接压迫,残余血肿通过注入尿激酶溶解,进一步清除血肿,减轻血肿的占位效应。同时行脑室穿刺引流,通过脑室外引流释放脑脊液,快速降低颅内压,解决第四脑室及第三脑室积血引起的急性脑积水,术后第2天行腰大池引流,引流部分自上而下的脑脊液,增加脑脊液的流动性,利用脑室间的压力差和尿激酶的液化作用,加速清除脑室系统积血,重新建立脑脊液循环,预防后期交通性脑积水的发生。相对于单纯脑室外引流,联合腰大池引流能够快速改善脑室内积血及脑积水等情况,降低脑干所受压力[16]。尿激酶起到降解血凝块,拮抗细胞毒性物质,减轻血红蛋白及其崩解产物对血肿周围脑组织的损害,保护半暗带,减轻脑水肿的作用。

3.4一般认为当小脑半球出血量≤10 ml、第四脑室没有闭塞的情况可采取保守治疗,《中国脑出血诊治指南(2014)》[17]推荐:出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者,无论有无脑室梗阻致脑积水的表现,都应尽快手术清除血肿(Ⅱ级推荐,B级证据);不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除(Ⅱ级推荐,C级证据)。目前我国多数医院也将幕下血肿量≥10 ml或脑干和第四脑室受压合并梗阻性脑积水作为小脑出血手术治疗的指征[18]。还应根据患者的意识状态、出血量、血肿位置、梗阻性脑积水情况、患者一般情况、基底池或第四脑室受压变形情况等给予综合考虑。出血后6 h血肿趋于平稳,为穿刺的最佳时间,可减少再出血的发生。早期穿刺抽吸引流血肿可以最大限度缓解血肿对脑组织的压迫,减少或防止脑疝形成,减少氧化应激,抑制炎症反应,保护脑组织,有利于受压神经元的恢复[19]。本组病例入院后均有明确的手术指征,给予急诊手术,术中抽吸负压不宜过大,使用5 ml注射器抽吸是安全的,不会引起再出血,第2天复查血肿未见扩大后,再进行液化,可减少再出血的概率。非穿刺抽吸导致的再出血也可通过穿刺后的管道,起到引流的作用。

3.5CT定位血肿穿刺脑室外引流结合腰大池引流具有以下优点:(1)定位准确,从优选择最短途径,避免盲目穿刺,确保穿刺安全。(2)微创手术对机体损伤较小,穿刺点仅2 mm穿刺针眼,一次穿刺即可完成手术。(3)感染风险小。引流管与骨孔之间无缝隙,密闭性强,避免了感染的发生,外接防反流引流瓶,减少逆行性感染。(4)快速解除脑干压迫,为挽救患者提供时间保障。(5)术后并发症少,通过脑室外引流及腰大池引流结合,加速脑室积血的清除,加快脑脊液循环的重建,减少脑积水发生。(6)患者耐受好,尤其是老年人对麻醉的耐受性差,麻醉风险高,而穿刺手术局部麻醉即可满足要求,在床边即可实施。但是也存在不足,因小脑部位特殊、范围狭小且被静脉窦包绕,穿刺易损伤静脉窦,造成死亡,而采用CT引导下精确定位可有效避免不必要的损伤[20]。术前需要重新CT扫描定位,需要医护人员的陪同,尤其是呼吸不好、需要插管的患者需要呼吸囊或者简易呼吸机辅助下进行,应与患者家属充分沟通同意。此外,对于原因不明的小脑出血,尤其是年轻的、既往无高血压病史的患者需高度警惕,排除肿瘤出血、动脉瘤、动静脉畸形破裂出血等,避免因穿刺引流无法彻底止血,甚至因为穿刺损伤引发新的出血,带来更大的危害,因此有条件的单位应常规行CTA检查,以确保穿刺手术的安全[21]。

3.6颅内感染是脑出血术后常见感染性并发症,引起术后颅内感染的因素有:(1)患者一般情况差,包括年龄、糖尿病史、昏迷程度等。(2)引流管放置不牢固。颅骨钻孔太大,骨孔与引流管无法形成密闭的通道,增加感染的概率。本研究使用与引流管稍大的克氏针钻头,在电钻驱动下,一次成型穿刺通道,引流管与骨孔之间无缝贴合,密闭性强,避免了感染源的侵入,外接防反流引流瓶,减少逆行性感染。皮下潜行可减少感染概率,延长置管时间。(3)腰大池引流管固定不牢,患者躁动不安、反复摩擦,可导致引流管松动、脱落,导致感染。本研究采用硬膜外麻醉使用的胶布固定,引流管顺着脊柱固定至肩部,再用手术切口保护膜固定,保护膜与皮肤贴合较为紧密,范围大,不易脱落。(4)留置时间。留置时间≥3 d是脑出血血肿清除术后颅内感染发生的独立危险因素[22]。本研究采用多次尿激酶液化,加速血肿清除,减少引流管留置时间。(5)引流管护理不到位,伤口未及时换药。引流管口渗血、渗液不及时处理,未重新固定或拔除。

综上所述,微创血肿穿刺联合脑室及腰大池引流治疗高血压性小脑出血破入脑室能快速降低颅内压,加快血肿清除,重建脑脊液循环,改善预后,尤其适合在基层医院开展。