单孔腔镜保留乳头乳晕全乳切除术在早期乳腺癌中的应用效果探讨

胥金安, 赵英竹, 李黎荟, 黄 珍, 潘音桦, 邹全庆, 杨建荣

乳腺癌是世界上最常见的恶性肿瘤,每年新确诊的乳腺癌患者超过230万[1]。尽管目前认为全身治疗是延长患者总生存期和无病生存期的关键,但手术仍是诸多治疗方法中不可或缺的一部分。在手术治疗的发展过程中,乳腺外科医师经历了从“大刀阔斧”的乳腺癌根治术到“小试牛刀”的保乳术的变革。为了追求更好的美容效果以及更小的创伤,微创外科进入了广大医师的视野,并逐渐成为一种新的趋势[2]。单孔腔镜下保留乳头乳晕全乳切除术(single-port insufflation endoscopic nipple-sparing mastectomy,SIE-NSM)在传统的保留乳头乳晕全乳切除术(nipple-sparing mastectomy,NSM)基础上进行了优化。既能为术者提供清晰的手术视野、良好的操作空间,又能在保障手术安全性的同时减少术后瘢痕带来的心理差异。本研究对单孔腔镜和传统开放下NSM治疗乳腺癌的临床价值和对患者生活质量的影响进行对比。现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2021年7月至2022年8月于广西壮族自治区人民医院行NSM的40例患者,均为女性,其中行SIE-NSM者20例(腔镜组),行开放NSM者20例(开放组)。所有患者未接受新辅助治疗。两组年龄、肿瘤直径、腋窝淋巴结侵犯情况、病理分型、TNM分期、体质量指数比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究获得广西壮族自治区人民医院医学伦理委员会批准(编号:新技术新项目-2021-14号),患者术前均签署知情同意书。

表1 两组临床资料比较

1.2纳入与排除标准 纳入标准:(1)年龄18～60岁;(2)TNM分期为Ⅰ/Ⅱ期的乳腺癌;(3)肿瘤直径<3 cm,肿瘤位置距乳头>3 cm;(4)美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)评分为0～2分;(5)无严重腋窝淋巴结及血管神经侵犯。排除标准:(1)通过体检和MRI确定乳头和皮肤受累情况;(2)过去5年内有其他癌症病史;(3)不能耐受CO2充气者;(4)过去6个月内患有其他严重疾病,如心绞痛、心肌梗死和卒中;(5)器官移植后接受免疫抑制药物;(6)长期接受类固醇药物;(7)妊娠或哺乳期妇女。

1.3手术方法

1.3.1 术前准备 术前在患者站立位下标记乳房下皱襞、肿块位置。当患者乳房较为扁平、肿块触诊欠佳时应辅助B超进行定位。

1.3.2 手术操作 (1)腔镜组:手术操作以《乳腺疾病腔镜手术专家共识及操作指南(2021版)》[3]为标准,患者采取仰卧位,同侧肩部垫高15°方便手术操作,保持患侧紧贴手术台侧面,同侧前臂无菌软布包裹后外展90°固定在头架上。于手术开始时,抽取1 ml亚甲蓝溶液,给予乳晕皮下多点注射,进行乳房按摩约5 min。配制皮瓣肿胀液(0.9%氯化钠注射液500 ml+肾上腺素0.5 mg),沿着腋前线平乳头位置做3 cm纵向皮肤切口,充分游离切口四周,安装切口保护套及单孔多通道腔镜套筒撑开切口,以8 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)压力注入CO2气体,保持流量8～10 L/min,确保切口保护套紧贴皮肤,保护切口的同时维持气密性。置入30°观察镜、超声刀或电钩、分离钳,连接吸引管。沿乳房后间隙及皮瓣浅筋膜浅层分离腺体,仔细分离切取乳头乳晕后方组织,送术中快速冰冻病理。同时继续分离腺体边缘韧带和乳房后部空间结缔组织,直至腺体被完整切除。自切口留置负压引流装置,逐层缝合切口。(2)开放组:采用传统开放NSM及腋窝前哨淋巴结(sentinel lymph node,SLN)活检。根据肿瘤位置及术者经验,可取乳晕旁、外侧放射状切口或蝠翼形切口[4]等,行保留乳头乳晕皮下腺体切除,自乳房下皱襞适当位置留置引流装置。

1.3.3 术后处理 两组患者术后均给予术区皮下负压引流及弹力绷带加压包扎。引流量连续3 d<10 ml/d拔除引流管。继续手术区域加压包扎至伤口愈合,同时联合我院康复医学科辅助患者进行针对性、个体化的躯体功能锻炼以及情感技能干预[5]。

1.4观察指标 (1)手术指标:包括手术时间、术中出血量、术后住院时间及术后引流量。(2)术后并发症:淋巴水肿、乳头缺血、皮瓣坏死及上肢功能障碍等。(3)乳腺癌生存质量测评量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast,FACT-B)评分[6]:包括生理状况、功能状况、社会及家庭状况、情感状况及附加状况共5个项目,得分与患者术后生活质量呈正关联。(4)美容效果满意度评分:采用五项四级评分法[7],项目包括乳房外形、双侧乳房对称性、乳头乳晕复合体、皮肤、瘢痕,总评分<6分判定为差,6～10分为尚可,11～14分为较满意,15分为非常满意。满意度定义为总评分11分以上患者例数占总例数的百分比。

2 结果

2.1两组手术指标和住院时间比较 两组患者均顺利完成手术并康复出院。腔镜组切口长度短于开放组,但手术时间长于开放组,术后引流量多于开放组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术中出血量、术后住院时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组手术指标和住院时间比较

2.2两组术后并发症发生情况比较 开放组淋巴水肿、乳头缺血、皮瓣坏死发生率以及总并发症发生率高于腔镜组,但差异无统计学意义(P>0.05)。两组均未发生上肢功能障碍。见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较[n(%)]

2.3两组术后6个月FACT-B测评量表评分比较

腔镜组术后6个月的功能状况、社会及家庭状况、情感状况、附加状况评分及总分均高于开放组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后6个月FACT-B测评量表评分比较分]

2.4两组术后6个月美容效果满意度评分比较 术后6个月腔镜组的美容效果满意度总分高于开放组,满意度高于开放组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组术后6个月美容效果满意度评分比较分]

3 讨论

3.1乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤,是女性癌症中导致死亡的主要疾病,在全球大部分国家女性的癌症中,乳腺癌的发病率已跃居第一,且呈逐年上升趋势。2020年乳腺癌新增患病数高达226万,首次超过肺癌成为“全球第一大癌”[8-10]。传统的开放式乳房切除术是乳腺癌最常见的手术之一,涉及切除乳头乳晕复合体和大部分乳房皮肤,导致美容效果不佳并限制上肢功能,对女性的身体形象、生活质量和性生活产生深远的心理影响,焦虑、抑郁、愤怒、内疚、恐惧和社会孤立是乳房切除术后最常遇到的问题[11-12]。为解决上述问题,从20世纪80年代Bernard Fisher提出保乳概念,到90年代SLN评估和保乳术、NSM的出现,手术变得更加美观及微创[4,13-14]。

3.2NSM是指切除所有可见的乳腺组织,保留乳房皮肤及乳头乳晕组织,并对乳头下管组织进行组织学评估[15]。NSM是一种安全的手术方式,其良好的美容效果和较低的并发症发生率得到广泛的认可[16-18]。传统的NSM可以将乳腺病灶完整切除,在乳腺癌治疗上取得较好的效果[13,19],但由于手术瘢痕较长且多位于乳晕旁,增加了患者瘢痕增生、乳头乳晕复合体或皮瓣缺血坏死的风险[13]。为了更好的美容效果以及较低的术后并发症发生率,SIE-NSM于1998年首次提出[4]。在20余年的发展中,SIE-NSM技术不断改进,逐渐获得国外医师认可。SIE-NSM可以隐藏沿腋窝皱纹的切口,保留所有乳房皮肤和乳头乳晕复合体,与传统开放式保乳手术相比,为患者提供更好的美容效果和生活质量[20]。Shaffer等[21]研究发现,早期乳腺癌患者行SIE-NSM 5年无复发生存率和总生存率与传统开放NSM比较差异无明显区别,患者术后生活质量更高[22],是乳腺癌患者一种安全的肿瘤治疗选择,更受患者青睐。

3.3本研究结果显示,腔镜组术后并发症发生率与开放组并无显著差异,但腔镜组术后6个月的FACT-B量表评分及美容效果满意度优于开放组。提示SIE-NSM可达到与传统开放手术相当的治疗效果,但临床应用价值更高。虽然SIE-NSM增加了手术时间,这与早期腔镜团队熟练及学习曲线相关,截至目前,我中心SIE-NSM时间基本与开放NSM持平。NSM最核心在于保障乳头乳晕复合体血运,据报道在开放手术中仍有20%～50%患者术后出现不同程度乳头乳晕血运障碍,严重者可能因此行二次坏死乳头乳晕切除术[23]。虽然本研究中两组在乳头缺血方面差异无统计学意义,但仍可看出开放切口离断皮瓣血运可能增加乳头缺血风险[19]。

3.4通过单孔腔镜技术,只用一个切口即可完成手术,此切口位于乳房外侧,具备“小”“柔”“顺”的特点,利于手术操作[24],更可以被上肢遮挡,从而避免了在乳房表面皮肤遗留手术瘢痕的弊端[25]。本研究发现,腔镜组术后6个月FACT-B量表评分显示其社会和家庭情况以及情感状况的评分更高,术后6个月乳房美容效果满意度评分也显著高于开放组。Lai等[13]研究也表明,SIE-NSM减少了乳房表面手术瘢痕,具有令人满意的美学效果,从而降低了患者术后的心理压力,有助于患者重拾自信和社会参与意识[17]。值得注意的是,本研究中两组患者在FACT-B测评量表评分中附加状况里的性吸引力和性生活满意度方面的得分均较低,并未显示出明显差异,这可能与本研究样本量较少以及NSM手术乳房缺失有关。

综上所述,SIE-NSM用于早期乳腺癌的治疗安全有效,具有更好的美容效果和患者满意度,同时提高患者的生活质量和心理健康,具有临床应用价值。