腔镜乳腺癌保乳根治术后一期带蒂大网膜乳房重建术的临床效果探讨

赖嘉欣, 林小甜, 何琳赟, 朱燕雯, 廖 玥, 朱 迪, 罗云峰, 张普生

据世界卫生组织报道,2020年全球乳腺癌的新发病例高达226万例,已超过肺癌成为全球发病率最高的恶性肿瘤[1]。近年研究表明,我国乳腺癌的患病率逐年升高,且呈现年轻化趋势[2]。手术治疗是乳腺癌患者主要的治疗方式,可使患者获得良好的预后,但根治性手术可直接导致乳房变形或缺失,对美观产生不利影响,使患者在社会功能、社会角色等方面受到打击[3]。随着患者对术后乳房美观要求的提高,以及整形外科理念的深入,手术方式上相继出现保乳整形手术及腔镜乳腺微创手术[4]。近年来,外科医师使用腹腔镜技术获取大网膜行乳房重建,获得较满意的美观效果[5]。大网膜作为乳房重建的自体组织之一,含大量脂肪组织与淋巴组织,拥有血供丰富、抗感染能力强、可塑性高的优点[6],同时大网膜瓣触感柔软自然,且组织薄软、易于调整、塑形性好,即使当患者处于站立体位,大网膜仍可因重力因素与正常乳房呈现相同的形态[7]。大网膜用于乳房重建可获得较理想的美观效果,但仍可能发生大网膜坏死、皮肤坏死、腹腔血管损伤、切口感染、腹壁切口疝、血肿等并发症[8]。本研究回顾性探讨腔镜乳腺癌保乳根治术后带蒂大网膜一期乳房重建术的临床效果及术后并发症发生情况,以及探索相关并发症的预防措施,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年5月至2023年3月于我院就诊的32例女性乳腺癌患者的临床资料。其中TNM Ⅰ期16例,Ⅱa期14例,Ⅱb期2例;肿瘤类型导管原位癌1例,浸润性癌29例,黏液癌2例;肿瘤位置左侧20例,右侧12例;年龄26～54(42.78±8.05)岁;肿瘤大小5～37(17.62±7.51)mm。本研究通过南方医科大学珠江医院医学伦理委员会审批(2023LX0058_GY)。所有患者签署相关知情同意书。

1.2纳入与排除标准 (1)纳入标准:①TNM分期为Ⅰ、Ⅱ期的乳腺癌患者;②患者有强烈保留乳房的意愿;③单发肿瘤;④符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2021年版)》[9]保乳手术指征;⑤病历资料完整。(2)排除标准:①双侧乳腺癌患者;②TNM肿瘤分期为Ⅲ期及以上;③既往有上腹部开腹手术史(既往行剖宫产,腹腔镜下阑尾或胆囊切除术的患者未作排除);④乳房严重下垂;⑤腹腔内恶性肿瘤病史;⑥合并心、肺、脑等严重基础疾病者;⑦病历资料不完整。

1.3手术方法

1.3.1 术前准备 常规术前备皮,评估乳房大小,术前标记乳房肿瘤的位置、大小以及需要切除乳房的范围。

1.3.2 手术操作 患者取仰卧分腿位,患侧背部垫高约30°,患侧上肢肘关节屈曲成90°固定于头架上,对侧上肢外展,在全身气管插管麻醉下进行手术。(1)腔镜前哨淋巴结(sentinel lymph node,SLN)活检或腔镜腋窝淋巴结清扫术(axillary lymph node dissection,ALND):完成消毒铺单后,在腋中线与乳房下缘水平线交点做约长10 mm的切口作为观察孔,从观察孔置入扩张球囊造腔,然后于乳头水平线与胸大肌外侧缘及背阔肌前缘分别做长约5 mm的切口作操作孔,置入超声刀及腔镜操作钳,取SLN送快速冰冻病理检查,如SLN阳性则进行腔镜下ALND。见图1。(2)腔镜下保乳手术:术前以记号笔标好肿瘤的位置,根据肿瘤位于不同的象限采取不同的切口,位于外上、内上象限的肿瘤常采用环乳晕切口,对于下象限的肿瘤采用肋缘下斜形切口。腔镜下将肿瘤及其周围约2 cm范围正常腺体完整切除,分别取瘤腔四周切缘、肿瘤顶部皮下组织、肿瘤深面胸大肌组织送术中冰冻病理检查。如肿瘤距离乳头<2 cm,则需另取乳头下腺体及乳晕皮下组织送术中冰冻病理,确保切缘全为阴性方可行带蒂大网膜重建术。见图2。(3)腔镜下获取带蒂大网膜及乳房重建术:取脐下5 cm做一长约1 cm横切口,切开皮肤、皮下,刺入气腹针建立气腹,阈值为12 mmHg,分别于左、右锁骨中线脐水平线上做5 mm横向切口作为操作孔。在腹腔镜直视下探查腹腔及大网膜,评估大网膜体积。沿横结肠上缘游离大网膜后叶,左至结肠脾曲,右至结肠肝曲,保留患乳同侧的胃网膜动脉作为血管蒂。于同侧肋弓下缘做一长3～4 cm辅助切口,于肋弓下切口与患侧乳房之间建立皮下隧道。于肋弓下缘切口将大网膜提出腹腔外,将大网膜蒂部修剪呈条状,再经皮下隧道将网膜引入乳房缺损处。根据切除腺体大小评估所需的大网膜体积,修剪多余大网膜,将大网膜成形并固定于胸大肌上,塑造新乳房,缝合切口,留置引流管并敷料包扎乳房,术毕。见图3。

图1 腔镜下腋窝SLN活检照片 图2 乳腺内上象限部分切除照片 图3 术后重建效果照片

1.4术后辅助治疗 所有患者术后按美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)乳腺癌诊疗指南规范进行后续治疗,根据患者实际情况予放射治疗、化学治疗、内分泌治疗,人类表皮生长因子受体-2(human epidermal growth factor receptor-2,HER-2)阳性患者予以靶向治疗。

1.5观察指标 (1)手术情况:手术时间、手术失血量、术后引流量、引流管放置时间。(2)术后并发症发生情况:皮瓣坏死、乳头乳晕坏死、胃网膜动脉损伤、大网膜坏死、大网膜脂肪液化、切口疝、切口感染、腹痛、消化不良、肠梗阻等。

2 结果

2.1手术情况 所有患者行腔镜乳腺癌保乳根治术后一期带蒂大网膜重建术,无中途转为开放手术的病例。32例患者的手术时间为215～580(333.81±97.38)min;手术失血量为50～500(210.94±128.10)ml;术后引流量为13～555(117.47±112.20)ml;引流管放置时间为3～10(4.56±1.56)d。

2.2术后并发症发生情况 32例患者中29例未出现明显术后并发症。发生腹壁切口疝1例(3.13%),后续行切口疝修补术,切开疝囊,将多余的大网膜组织还纳回腹腔,同时保证大网膜的血供,术后恢复良好;切口感染2例(6.25%),渗液细菌培养结果分别为金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌阳性,予抗感染、规律换药后症状改善。总并发症发生率为9.38%(3/32)。

2.3随访结果 对所有患者进行术后随访,其中1例患者术后无复查,术后随访率为96.88%(31/32)。术后随访时间为4～71个月,平均21.34个月。30例患者术后恢复良好,未出现肿瘤复发、转移及其他并发症;仅1例患者出现肝转移及肺转移,肿瘤学分级为诺丁汉分级(Nottingham)3级,术后未规范用药,复发后予以规律行内分泌治疗及肝肿瘤射频治疗,患者目前病情稳定。

3 讨论

3.1腔镜技术在乳腺癌乳房重建术中的应用 随着微创理念的深入,乳腺癌的诊治逐渐向微创化方向发展,外科医师尝试使用微创方法,如腔镜辅助治疗早期乳腺癌,在保证手术疗效的同时可获得较满意的美观效果[10]。乳腺腔镜手术的优点是切口隐蔽且微小,同时又能完成复杂手术的操作,出血量少,对机体干扰小,治疗效果确切,并发症少,最突出的优点是微创、美容和功能保留[11]。Leff等[12]的研究表明,腔镜下乳腺切除术具有与开放式手术相同的治疗效果,即可以完整切除腺体内的肿瘤,且不会因为手术操作挤压等促使肿瘤细胞发生转移。常规的乳腺癌手术在处理腋窝淋巴结时,需要在腋窝做一6～8 cm的切口以行SLN活检或者ALND[13],这在术后会留下较长的瘢痕,影响美观和上肢活动。随着腔镜技术及微创理念的深入,外科医师可在胸侧壁做3个小切口就可以完成腋窝淋巴结清扫[14]。更有研究表明,在腔镜辅助获取大网膜重建术中,可在脐下做一2～3 cm的切口,利用单孔腹腔镜技术获取大网膜[15],进一步减少术后瘢痕。自Salz等[16]在1993年首次应用腹腔镜技术获取大网膜进行软组织缺损修复后,外科手术医师开始尝试使用腹腔镜获取大网膜进行乳房重建,并取得了较为满意的效果,因而大网膜在乳房重建术中逐渐得以应用。Zaha等[17]研究结果表明,应用腹腔镜技术获取大网膜的成功率为99.5%(199/200),平均腹腔镜获取大网膜时间为1 h。本组患者均成功获取大网膜,无中转为开放手术的病例。腹腔镜下获取大网膜可减轻患者术后疼痛的发生,且缩短胃肠道功能恢复时间,有利于患者术后进食与活动[18]。腔镜技术的应用使得乳腺癌手术逐渐向微创、美观方向发展,进一步提高患者术后生活质量及满意度。

3.2腔镜辅助下带蒂大网膜用于乳房重建术后并发症的预防及处理 带蒂大网膜用于乳腺癌患者乳房重建可获得良好的重建效果,但同时也存在大网膜坏死、皮肤坏死、切口感染、腹壁切口疝等并发症。本研究术后平均随访时间为21.34个月,共发生并发症3例,总并发症发生率为9.38%。

3.2.1 胃肠功能障碍 主要表现为消化不良、便秘、肠梗阻等。本研究无病例出现胃肠功能障碍。有学者认为,接受了带蒂大网膜乳房重建手术的患者,会失去大网膜在腹腔内局限炎症的功能,加大腹膜炎发生的风险[19],但尚未有文献报道相关并发症。腹腔的手术操作均有发生粘连性肠梗阻的风险。笔者认为,在腔镜下获取大网膜后,对腹腔进行适当的冲洗有利于避免术后粘连性肠梗阻发生。此外,大网膜蒂的张力产生的腹腔牵拉感也可导致肠梗阻的发生,手术中需注意对大网膜进行充分游离,尤其是与肝结肠韧带处应充分游离[20]。网膜蒂长度合适也是避免该并发症的关键,以气腹状态下大网膜蒂无张力为宜,谨防蒂部过短[21]。

3.2.2 腹壁切口疝 Zaha和Inamine[18]的研究表明,当需要在腹部做较宽的切口以拖出肥厚的网膜时,需要进行适当的缝合缩小切口,同时在大网膜蒂部尽可能去除多余的脂肪,可防止术后切口疝的发生。本研究发现,在缩小腹壁切口的同时,在大网膜蒂部中间用缝线穿过并固定腹壁上可防止网膜滑脱,又可防止腹壁切口疝的发生,可取得较好的效果。为保证大网膜的血供,缩小切口时应保证大网膜通过切口后留有0.5～1 cm的宽度。

3.2.3 皮下积液 沈广泰等[22]研究表明,术中操作精确,创面进行严格止血,并且注意避免术中热损伤导致的皮下脂肪坏死和液化,术后保持引流通畅,可防止皮下积液的发生。笔者的经验为术中需在乳房皮下留置橡胶引流条,术后第2～3天拔除;术后地塞米松5 mg/d静脉注射,连续3 d,可减轻乳房内大网膜的水肿与渗出,减少乳房皮下积液。

3.2.4 切口感染 部分新辅助化疗后手术的患者,易出现由于骨髓抑制导致术后白细胞计数降低的现象[23]。为避免术后切口感染,术前应适当予以对症处理,保证患者白细胞计数在正常范围内。手术操作时间过长也是导致术后切口感染的原因之一。在围手术期预防使用抗生素,术后规律换药,可减少切口发生感染的风险。术中注意严格无菌操作也是预防术后切口感染的重要措施。

3.2.5 大网膜坏死 Park等[24]研究表明,术中使用吲哚菁绿增强近红外成像时可较准确地判断大网膜血供情况,有利于术者判断带蒂大网膜瓣的血管灌注,修剪缺血的部分大网膜,降低术后大网膜坏死的发生率。此外,术中操作应仔细避免损伤胃网膜血管,大网膜从腹腔转移至重建部位时避免扭转,防止大网膜坏死。

3.2.6 脂肪液化 对于脂肪液化可导致切口渗液较多,笔者的经验是需早期打开切口,清除液化脂肪后,即刻严密缝合切口并留置硅胶引流管在切口表面,连接中心负压吸引1周以上,规律换药处理后可促进伤口愈合。如未及时处理,由于液化的脂肪覆盖在切缘,可能会导致切口经久不愈。

综上所述,腔镜辅助下带蒂大网膜用于乳腺癌术后重建可获得理想的重建效果,相关手术并发症在采取适当的措施时是可预防的。要使手术取得良好的重建效果,需要经验充足的外科医师熟悉大网膜生理解剖及熟练掌握外科操作技能。完善术前准备,术中精细操作,术后妥善护理,可减少或避免并发症的发生。对于患者术后出现不同的功能障碍,应有针对性地采取相应的康复治疗,提高患者的生活质量[25]。