分层充气法腔镜下胸肌筋膜联合假体一期乳房重建术的技术创新(附2例病例报告)

徐 飚, 王 蕾, 罗 伟, 赖凤飞, 赖米林, 刘晓雁, 陈前军

2020年世界卫生组织发布的肿瘤发病数据显示,乳腺癌已经成为全球发病率最高的恶性肿瘤[1],是女性最常见的恶性肿瘤,严重威胁患者健康。手术治疗是早期乳腺癌的重要治疗手段之一。随着社会的发展和医疗技术的进步,乳腺癌手术治疗的理念已经由最大程度的切除治疗向最小创伤的有效治疗转变,患者对乳房外形和生活质量要求提高,乳腺癌的外科治疗也更注重美容的人文关怀需求[2]。对于不能保乳的患者,乳房重建是重要选择,其中假体植入乳房重建是目前国内外应用最多的重建方法[3-4]。近年来,腔镜技术的运用使得假体植入乳房重建外形更加美观而且不增加术后并发症[5-6]。但不论胸肌后还是胸肌前的腔镜乳房重建都需要联合补片来完成[7-9],增加了患者的经济负担,部分患者甚至因此放弃了乳房重建的意愿。在传统开放手术中保留胸肌[胸大肌和(或)前锯肌]表面筋膜可替代补片用于覆盖假体完成乳房重建手术[10],但目前暂无文献报道一种在全腔镜下保留胸肌表面筋膜联合假体植入的乳房重建方法。笔者团队结合乳房膜解剖以及腔镜技术特点,首次采用分层充气法分别经侧胸壁切口及腋窝切口完成单孔腔镜皮下腺体切除术加胸肌表面筋膜联合假体植入一期乳房重建术。该项新技术通过了广州中医药大学第二附属医院伦理委员会审查(批号:TF2023-001-01)。这一创新术式为部分患者提供了一种新的乳房重建方式选择。本文对该术式进行报告。

1 资料与方法

1.1临床资料

病例1 患者为51岁女性,因“体检发现左乳钙化灶1 d”于2022年3月29日入院,自觉无乳房不适。查体:双乳外形对称,双乳头无被动溢液,左乳外侧片状增厚,范围约3 cm×4 cm,边界不清,双乳未触及明显肿物,双腋下未及肿大淋巴结。钼靶检查提示:左乳外上象限见点状、针尖样、线样钙化灶,范围弥漫,考虑恶性可能,乳腺影像报告和数据系统(Breast Imaging Reporting and Data System,BI-RADS)4c类。彩超:双乳多发低回声小结节,左乳5～6点方位结节5 mm×3 mm×5 mm,左乳10点方位结节4 mm×3 mm×4 mm,左乳2点方位结节6 mm×4 mm×6 mm,右乳10点方位结节5 mm×3 mm×5 mm,考虑乳腺小纤维腺瘤与复杂型囊肿相鉴别,双腋下未见肿大淋巴结,BI-RADS 3类。乳腺MR平扫+增强提示:左乳非肿块样强化病灶,范围约28 mm×17 mm,T2WI呈高信号,T1WI呈低信号,DWI呈高信号,分布呈多发区域特征,内部强化不均匀,动态增强曲线呈流出型,BI-RADS 4c类;左乳外上、内上象限多发结节样强化,较大者直径7 mm,DWI呈高信号,动态增强曲线呈流出型,BI-RADS 4b类。右乳未见明显异常强化灶。

病例2 患者为40岁女性,因“发现左乳肿物7年”于2022年8月8日入院。患者自检发现左乳内下结块,无红热疼痛,无明显增大,未曾系统检查,2022年8月5日体检行彩超检查提示:左乳8点位低回声区,范围约27 mm×11 mm×26 mm,形态欠规则,边缘不光整,回声欠均匀,可见少量血流信号,BI-RADS 4a类。钼靶检查提示:左乳内下象限多发点状钙化影,BI-RADS 4a类。于2022年8月9日行左乳旋切活检术,术后石蜡病理确诊为左乳腺导管内癌,多灶性,伴微小浸润(0.55 mm)。术后完善乳腺MR平扫+增强提示:左乳内下象限呈术后改变,周围渗出、水肿,术区片状强化,未除外肿瘤残留,左乳其余腺体内可见结节状异常强化影,动态增强曲线呈流出型或平台型。

2例患者均同意当确诊为乳腺癌时行腔镜下乳房皮下腺体切除术+胸肌筋膜联合假体植入一期乳房重建手术方案,签署手术知情同意书。

1.2手术方法

1.2.1 术前乳房径线测量及假体准备 术前患者站立位,拍摄正位面、双侧位面、双斜位面照片。标记锁乳线、胸骨旁线、乳房下皱襞,乳房上方边缘等重要径线,测量胸乳线距离、乳头间距、乳房基底宽度、乳房高度、乳房凸度,以及内外侧皮肤厚度。对于双乳欠对称患者,则以健侧为参照计算假体的基底径、高度以及凸度的参考值,选择对应的假体。

1.2.2 器械设备及耗材准备 手术需使用的特殊器械包括:STORZ内窥镜超高清摄像系统(型号:TC200)、STORZ冷光源系统(型号:20134020),30°腔镜镜头、多通道单孔腔镜穿刺器[施爱德医疗器械有限公司,型号:70×150(5/5/10/12)]、电钩、电刀、超声刀、腔镜组织剪、腔镜线剪,自制筋膜隧道分离棒(专利号:ZL 2023 2 0445429.6)。

1.2.3 手术操作 (1)手术体位:患者取仰卧位,患侧肩部垫高,患侧上肢外展90°,结合彩超及钼靶等影像学资料,标记病灶位置及范围。(2)切口设计:病例1因需要先切检外侧钙化灶故设计经乳头水平的侧胸壁纵向切口,长约4 cm,切口位置可在上臂自然下垂时被遮挡或被内衣边带遮盖,使瘢痕相对隐蔽,若术中提示乳头切缘阳性无法保留,则可延长该切口向下设计部分背阔肌肌皮瓣进行乳头乳晕缺损部位的修复(见图1ⓐ)。先对左乳外侧钙化灶进行腔镜下区段切检(见图1ⓑ),切除病灶标本经钼靶摄片提示聚集钙化灶已切除后送冰冻病理活检,结果提示:左乳钙化灶符合乳腺导管内癌。病例2已确诊为乳腺癌,采用经腋窝单一切口。(3)前哨淋巴结活检术:采用亚甲兰与吲哚菁绿双染料标记示踪前哨淋巴结,常规消毒铺巾后,术前15 min在乳晕边缘的皮下注射0.5 ml的亚甲兰溶液,术前5 min再次注射吲哚菁绿溶液(1 mg/ml)0.5 ml,轻轻按揉促进示踪剂的吸收和引流。通过荧光成像仪,探测引流路径,在腋窝荧光消失处远端1 cm处标记前哨淋巴结的位置。病例1在侧胸壁同一切口内完成腔镜下前哨淋巴结活检。病例2在腋窝切口内进行常规开放切检。术中冰冻病理提示2例患者的前哨淋巴结均未见癌转移。(4)腔镜乳房皮下腺体切除术:①建腔:经设计切口切开皮肤及皮下筋膜组织,分离浅筋膜深层与胸肌筋膜间隙,在可视情况下沿此间隙尽量向内侧分离形成一定的空间,利用注水针向乳房浅筋膜浅深两层分别注射肿胀液(肿胀液配方:0.9%氯化钠溶液500 ml+2%利多卡因20 ml+0.1%肾上腺素1 ml)。置入多通道单孔腔镜穿刺器及其附件,充入CO2,充气压力为10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),流量为12 L/min。建立操作腔隙后,通过自制的双向筋膜分离棒(分为榄核端及扁核端)钝性分离浅筋膜浅深两层的脂肪间隙,扁核端分离深层脂肪层,榄核端分离浅层脂肪层。通过钝性戳孔后,筋膜组织间隙可以被充气,形成无形的张力,使筋膜间隙展示更加充分且稳定(见图2)。②分离乳房浅筋膜深层间隙:应用超声刀、单极电钩或电剪,按照逆序法,先解剖乳房浅筋膜深层即乳房后间隙,范围一直到达乳房的边缘,上至锁骨下韧带,内达胸骨旁韧带,下至三角集束韧带,外侧至背阔肌前缘,保留胸肌表面筋膜。③分离乳房浅筋膜浅层间隙:沿浅筋膜浅层脂肪与真皮下固有脂肪层之间的层次,按照先面后线、左右包抄、远端摘除的顺序运用电钩或电剪分离解剖,遇到较粗大的穿支血管则运用超声刀凝闭断扎,用腔镜组织剪离断乳头后方大导管,留取肿物表面皮肤切缘及乳头后方切缘组织送冰冻病理检查。继续朝远端分离浅层筋膜组织,并逐步离断边缘韧带,至内下方边缘交汇点处,离断整个腺体标本,乳房残腔用蒸馏水反复冲洗,探查有无出血点并彻底止血。(5)分层充气法解剖制作假体囊腔:不同切口入路解剖层次和顺序不一致。病例1经侧胸壁入路先切开前锯肌表面筋膜,分离筋膜与肌肉之间间隙,形成一定范围后,再次置入多通道单孔腔镜穿刺器及其附件,充气建立气腔,利用气腔形成均匀的张力,继续朝内侧分离前锯肌表面筋膜至胸大小肌外侧边缘;解剖分离胸大小肌间隙的疏松结缔组织,向下、向内离断胸大肌的肋骨部、胸骨下段起点(见图3ⓐⓑ),并继续向下分离胸肌筋膜及移行的腱膜至下皱襞水平;继而自下向上分离胸大肌表面与胸肌表面筋膜之间的间隙,将胸肌筋膜自胸大肌表面分开,在腔镜辅助下将胸肌表面筋膜和胸大肌断端进行缝合,形成假体囊袋。病例2经腋窝入路,则经腋筋膜缺损处分离进入胸大肌外侧筋膜以及前锯肌表面筋膜的深面建立腔隙,置入腔镜穿刺器建立气腔,先分离胸大小肌间隙,朝下方离断胸大肌起点,再朝外下分离前锯肌筋膜(见图3ⓒⓓ),最终形成假体囊袋。(6)假体植入乳房重建术:在囊袋内、外放置引流管,使用0.45%～0.55%的聚维酮碘溶液浸泡假体腔10 min,抗生素溶液浸泡假体。切口消毒后铺无菌洞巾,将选取的假体置入囊袋,调整至理想位置,以3-0慕思线将假体外侧前锯肌表面筋膜缝合固定至前锯肌,以减少假体的移位。

ⓐ采用的侧胸壁切口;ⓑ左乳外侧钙化灶腔镜下区段切除标本图1 病例1手术切口及切除标本照片

浅筋膜深层用自制筋膜分离棒戳孔后形成孔洞图2 腔镜乳房皮下腺体切除照片

ⓐ经侧胸壁切口入路分离胸大小肌间隙(自外向内);ⓑ经侧胸壁切口入路离断胸大肌起点;ⓒ经腋窝切口入路分离胸大小肌间隙(自上而下);ⓓ经腋窝切口入路离断胸大肌起点图3 分层充气法解剖制作假体囊腔照片

1.2.4 术后管理 假体4周以棉垫卷加压包扎限制假体移位,注意乳头乳晕避免压迫。观察并记录负压引流情况,适当调节胸带压力,引流量连续3 d<30 ml/d可拔除引流管,随后佩戴乳房重建塑形胸衣3个月。根据病理结果、解剖及预后分期以及分子分型结果,参考《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2021年版)》[2]为患者制定标准的术后辅助治疗方案。采用BREAST-Q乳房重建手术评价模块进行美容效果评估,在术前、术后6个月进行随访调查,分别评价患者社会心理状态、性健康状态、胸壁状态、对乳房满意度等内容。

2 结果

2.1手术及术后病理结果 患者术中留取乳头后方切缘组织、病灶表面皮下切缘组织送冰冻病理检查,结果提示均未见癌残留。手术过程顺利,无需中转开放手术。手术总耗时病例1为5 h,病例2为3.5 h。术中出血量病例1约20 ml,病例2约15 ml。术后石蜡病理结果:病例1为左乳钙化灶符合乳腺导管内癌,实性,核分级Ⅲ级,伴有粉刺样坏死;病例2为左乳组织呈术后改变,未见癌残留。2例均确认前哨淋巴结均未见癌转移,乳头后方及肿物浅层表面切缘均无癌细胞残留。

2.2术后并发症发生情况 患者术后未出现乳头乳晕复合体(nipple-areolar complex,NAC)及皮瓣缺血坏死、感染、假体外露或取出等并发症。术后3个月、6个月随访未出现“波纹”征、包膜挛缩、胸壁疼痛及运动畸形等并发症。

2.3术后效果 术后外形对称(见图4,5),术前及术后6个月采用BREAST-Q量表评估提示患者对乳房比较满意,胸壁状态方面显示除了偶有牵拉感,其余均无影响,社会心理状态、性健康状态较术前均无明显下降(见表1)。术后随访至今未见复发转移。

表1 2例患者手术前后BREAST-Q量表调查结果(分)

图4 病例1术后外形效果照片

图5 病例2术后外形效果照片

3 讨论

3.1随着乳腺癌的早诊、早治以及综合治疗的发展,乳腺癌的整体预后明显提高,患者越来越关注术后乳房外观受损而带来的生活质量影响[11]。在我国近年乳腺癌的发病率呈年轻化趋势[12],因病情导致未能保留乳房的年轻患者,对乳房重建的态度变得更为积极,因此乳房重建手术越来越受到患者和临床医师双方的重视。

3.2对于需行乳房重建的早期乳腺癌患者,保留乳头乳晕的全乳切除术(nipple-sparing mastectomy,NSM)可以保留乳房皮肤完整结构,使得术后美容效果更满意。传统开放NSM通常选择乳房表面切口,或者隐藏于下皱襞的长切口,不同切口选择会影响乳头乳晕和皮瓣的血供,也会影响到全乳腺切除和后续重建的难易程度[13]。腔镜下NSM通过切口转移至乳房边缘以外,避免乳房表面真皮层血管网的离断,有助于降低NAC的缺血坏死发生率[14-15],也降低了假体植入乳房重建术后切口裂开的风险[16-18]。

3.3目前国内外腔镜技术乳房重建运用最多的仍是NSM+假体植入乳房重建术[13],按照假体植入平面又可分为胸肌前、胸肌后两类。然而腔镜下假体植入乳房重建术不论是胸肌前还是胸肌后,多数需要联合补片材料[19-21]。补片材料的覆盖可以减少包膜挛缩、切口裂开、皮肤炎性反应等并发症[22-24],但昂贵的费用或医保支付政策限制了患者或者医疗机构的选择。在传统开放手术中,背阔肌联合假体植入是没有补片条件下采取的常用替代方法之一[25],在腔镜下也可采用背阔肌肌瓣或者大网膜等自体组织替代补片进行假体覆盖[26-27],但存在增加供区创伤和并发症等缺点。对于不需要额外皮肤供给的患者,胸肌表面筋膜可以替代背阔肌等成为另一种安全有效的自体组织联合假体乳房重建方式。而相较于补片而言,胸肌筋膜除了可节约费用之外,在并发症方面并不劣于甚至可能优于补片材料[28-29],适用于乳房体积属于中小且肿瘤未侵犯胸大肌筋膜的早期乳腺癌患者。

3.4目前尚未有全腔镜下完成胸肌筋膜联合假体植入乳房重建的文献报道。主要原因可能是在腔镜下完成皮下腺体切除后,由于胸肌筋膜薄且柔软,腔镜下无法有效牵张,分离解剖比较困难。笔者团队创新性地采用分层充气解剖法来解决这一难题。其基本原理是利用乳房及胸肌筋膜组织各层次具有天然密闭性的特点,实现分层充气建立充分的、稳定的解剖操作空间。解剖技术特点:通过解剖保护好胸肌筋膜组织,建立由胸肌表面筋膜及胸大肌等构成的第二膜层面空间,利用充气张力使胸肌筋膜下间隙、胸大小肌间隙、胸大肌起点等得到有效的牵张暴露,便于解剖分离。为了术中保持立体层次的密闭性,需按照先解剖胸大小肌间隙,离断胸大肌起点,再解剖周围胸肌筋膜与胸肌间隙的解剖顺序。根据植入假体体积大小,可以选择交错扩张与融合扩张两种囊袋构建方式。交错扩张是指游离部分胸大肌表面的胸肌筋膜,与胸大肌起点断端交错缝合,获得更大的囊袋空间,适用于体积较大的假体。而对于较小假体仅需融合扩张的方式,即离断胸大肌起点、分离胸肌筋膜组织,靠筋膜组织自身的弹性来扩展囊袋空间。

3.5本文报告病例首次通过腋窝皱襞或侧胸壁的单一切口,实现了全腔镜下NSM+胸肌筋膜联合假体植入乳房重建术,其适用人群需同时符合腔镜下NSM、胸肌筋膜联合假体植入乳房重建等术式的适应证。通过此术式能够为无条件使用补片的患者提供了一种腔镜下进行假体植入乳房重建术的新技术方案,也避免了使用补片的相关并发症风险。此方法也体现了先进行肿瘤根治性切除,再进行重建的无瘤原则。术后随访观察未见明显并发症,获得了良好的重建外形效果。术后乳房满意度、胸壁状态、社会心理状态均较为理想。

本文创新性地提出了乳腺腔镜分层充气解剖法的概念,通过保持胸肌筋膜组织层面的密闭性,利用充气的牵张作用,按照合理的解剖顺序,实现NSM和胸肌筋膜解剖分离制作囊袋均能够独立进行充气建腔,达到全腔镜下分离解剖胸肌筋膜联合假体乳房重建的目的。此方法提供了一种免补片完成的腔镜下假体植入乳房重建的可行技术,具有一定的临床应用价值,值得对此术式的安全性、可行性进行进一步探讨研究。