欧洲医药保健网分类系统在中枢神经系统药物相关问题中的干预效果评价

姜倩，范芳芳，姚莉，郑丽丽，胡兰，赵生俊

作者单位：1新疆维吾尔自治区中医药研究院，新疆维吾尔自治区 乌鲁木齐830000；2新疆医科大学附属中医医院药学部，新疆维吾尔自治区 乌鲁木齐830000

中枢神经系统药物是指对中枢神经系统起兴奋或抑制作用的药物，包括镇静催眠药、解热镇痛药、抗精神病药、抗焦虑抑郁药、改善脑代谢药物等，是神经内科诊疗过程中重要的治疗药物。由于该类药物对中枢神经系统较强的调节作用及病人对该类药物的长期依赖性，导致病人在用药过程中更容易发生药物相关问题（drug related problems，DRPs）［1］。研究［2］显示，病人在药物使用中中枢神经系统药物存在着较高的潜在不适当用药风险，而不适当的使用该类药物可导致病人跌倒、药物中毒、再住院甚至死亡［3-4］。如何将中枢神经系统药物更安全，合理，有效的使用，是医务人员共同需要解决的问题。

目前，国外的DRPs研究中涉及多种分类，其中欧洲药品护理网络（pharmaceutical care network Europe，PCNE）是医院实践中最常用的分类系统之一［5］。PCNE在1994年建立了PCNE分类系统。该分类系统经过多次更新和完善，已发展成相对成熟的分类工具，并于2019年5月发布了最新的9.0版［6］。目前，采用PCNE分类系统对DRPs的研究多涉及不同疾病、不同科室的病人［7-10］，涉及药物的研究以回顾性研究为主［11-13］，而中枢神经系统药物的DRPs尚无研究。本研究采用PCNE-DRP分类系统，对新疆医科大学附属中医医院神经内科住院病人使用中枢神经系统药物的DRPs及临床干预进行分析，为中枢神经系统药物在病人中的合理使用提供依据及参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2020年7月至2021年7月入住新疆医科大学附属中医医院神经内科，且接受中枢神经系统药物治疗的住院病人。中枢神经系统药物［14］包括：中枢神经系统兴奋药、镇痛药、解热镇痛抗炎药、抗痛风药、抗癫痫药、镇静催眠和抗惊厥药、抗震颤麻痹药、抗精神病药、抗焦虑抑郁药、影响脑代谢药和抗痴呆药及抗脑血管病药。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

纳入标准：（1）入院时正在使用或住院期间接受中枢神经系统药物治疗的病人；（2）住院时间大于3 d；（3）病人或近亲属知情同意，愿意与临床药师进行交流并接受用药生活宣教。

排除标准：（1）自身无行为能力和理解能力或护理人员对病人既往用药史不详；（2）多次入院的病人选择第一次干预病历。

1.2 方法 临床药师在神经内科的药学服务包括：（1）审核用药医嘱以识别DPRs，并提出临床干预措施以解决所识别的DRPs；（2）在病人入院24～72 h内和药物调整后对病人进行药学查房及宣教（2次/周）；（3）参与MDT查房并向MDT提供药物治疗建议；（4）监测和报告药物不良反应；（5）提供出院教育。依据药品说明书、相关指南、专家共识、Beers标准、Up To Date等工具来识别DRPs并与病人、主管医师或护士进行沟通，如有异议时，再由副主任以上药师决定后再将沟通结果是否被接受进行记录。

依据PCNE-DRP分类方案制定病例报告表（CRF），通过填写CRF表收集信息，包括病历号、姓名、性别、年龄、个人史、诊断与病史、住院期间、肝肾功、用药情况以及药物血药浓度等资料。

1.3 统计学方法 采用PCNE分类系统（V9.00）对药学服务中发现的DRP进行分析，使用EpiData软件对发生的DRPs按问题、原因、介入方案和接受进行数据汇总，SPSS 19.0统计软进行数据处理。剂量数据以表示，计数资料用百分率（%）表示。

2 结果

2.1 DRPs的发生率和病人基本资料 使用中枢神经系统药物的病人712例，排除住院天数小于3 d及多次入院的病人，654例符合条件的病人中有106例（16.21%）发生了至少1次的DRPs。其中男性49例（46.22%），女性57例（53.77%）；年龄范围为20～86岁，年龄（62.33±14.66）岁；罹患疾病数3～19种，平均（9.57±4.11）种。入院病人主要患有脑血管疾病、帕金森病、焦虑障碍、认知障碍（痴呆）等。最常见的合并疾病为高血压病62例（58.49%），心血管疾病50例（47.17%），睡眠障碍37例（34.90%）。发生DRPs112个，平均1.07例次/例。

2.2 DRPs的问题分类 发生的112个DRPs中，83个（74.11%）与P2治疗安全性相关，均为P2.1（可能）发生药物不良事件；18个（16.07%）与P1治疗有效性有关，其中治疗P1.2效果不佳17个，占15.18%。见表1。

表1 药物相关问题（DRPs）的类型

2.3 DRPs的药物分类 神经内科中枢神经系统药物治疗中DRPs的药物主要分布发生在抗精神病药物、苯二氮䓬类药物、抗焦虑抑郁药物、解热镇痛抗炎药、抗痴呆药和改善脑代谢药等。药物相互作用中存在两种中枢神经系统药物，因此中枢神经系统药物的分类总数大于DRPs发生例数。结果见表2。

表2 中枢神经系统药物治疗中药物相关问题（DRPs）的药物分类

2.4 DRPs的原因分类 DRPs原因中发生C1药物选择不适宜的有90例次（79.65%），其中主要集中在C1.4不适当的组合35例次（30.97%）和C1.2选药不适宜（指南推荐，但病人有使用禁忌）32例次（28.32%）；发生C3剂量选择不适宜的有11例次（9.73%）；发生C7病人服药不适宜的有8例次（7.08%）。有1个DRPs问题存在2个原因。见表3。

表3 药物相关问题（DRPs）发生原因

2.5 DRPs的介入及介入被接受程度 临床药师对112个DRPs进行了257次介入，介入方案体现在医师层面106例次（41.25%）、病人层面33例次（12.84%）、药物层面109例次（42.41%）和药物不良反应上报9例次（3.50%）。其中207次介入被接受，成功率为80.54%。干预接受程度最高的是药物不良事件上报（100%），其次是与病人的沟通（96.97%）、药物层面（77.98%）及医师层面（76.42%），见表4。

表4 药物相关问题（DRPs）的介入及介入接受程度/例（%）

2.6 不良反应及药物分类 9例病人发生药物不良反应，其中苯二氮䓬类药物（嗜睡）、抗脑血管病药物（癫痫发作）及抗焦虑药物（1例面部表情减少、1例胸闷不适）各发生2例次，其次是抗精神病药物（严重心律失常）、抗痴呆药（精神障碍）、抗癫痫药（低钠血症），Naranjo量表评分均为很可能有关（5～8分）。以上不良反应均已上报国家药物不良反应监测中心。见表5。

表5 不良反应表现及药物分类

3 讨论

本研究中，我院神经内科病人中枢神经系统药物的发生率为16.21%（106/654）。Pfister等［15］对老年认知功能障碍病人的研究显示，DRPs发生率为66%（140/212），李霞等［16］对脑梗死病人中成药DRPs研究显示，DRPs发生率为14.23%（83/583）。这种差异可能归因于研究人群、药物种类及地域范围之间的差异，然而上述研究也验证了一类药物的DRPs发生率低于多种药物的DRPs发生率。

本研究中枢神经系统药物DRPs的主要问题集中在“P2治疗安全性”，占DRPs发生总数的74.11%，其次是“P1治疗效果”。吴汀溪等［17］对多重用药住院病人的研究中显示DRPs主要问题是治疗有效性，占DRPs的59.26%，治疗安全性占24.07%。杨涛等［11］对抗菌药物的研究结果显示DRPs主要问题是治疗成本效益问题（47.27%）和治疗有效性（27.73%），其次是治疗安全性（13.67%）。张萍等［13］对癌痛病人麻醉镇痛药物处方的研究显示DRPs的主要问题集中在治疗安全性，占DRPs的72.3%。提示不同种类药物发生DRPs的问题结构各有不同，而中枢神经系统药物的药学服务中应重视药物治疗安全性问题。

DRPs药物发生频率较高的药物中由高至低排序为抗精神病药，苯二氮䓬类药，抗焦虑抑郁药，解热镇痛抗炎药及抗痴呆药和改善脑代谢药。这提示临床药师应对服用以上药物的病人加强管理。DRPs发生原因主要集中在不适当的组合和选药不适宜（指南推荐，但病人有使用禁忌）。不适当的组合主要发生于抗精神病药物、抗焦虑抑郁药物和抗帕金森药物。由于各类抗精神病药物对心血管系统均有一定的不良影响［18］，当合并使用相同不良反应的药物时将增加心血管疾病风险。其中包括抗精神病、抗焦虑抑郁药物与氟喹诺酮类药物或大环内酯类药物的联合使用增加导致心脏QT间期延长的风险，导致药源性尖端扭转性室速的风险明显增加［19］，药师建议在尽量避免以上药物的联合使用，并在使用该类药物之前仔细评估病人心功能情况。其次，焦虑抑郁状态是帕金森疾病的一种非运动症状，焦虑药物的使用较为常见，然而抗帕金森药物司来吉兰与5-HT再摄取抑制剂联合使用将增加5-羟色胺综合征的风险［20］，药师需在药学服务密切关注，必要时建议调整抗震颤药物。选药不适宜（指南推荐，但病人有使用禁忌）主要为解热镇痛药物及促眠药物的使用。根据Schmidt等［21］研究显示特异性COX-2抑制剂与缺血性卒中后30 d死亡率增加相关，因此卒中病人使用依托考昔止痛治疗存在风险，药师建议对于缺血性卒中的病人选择非选择性COX抑制剂进行止痛治疗更安全有效。

临床药师对112个DRPs共提出了257次介入方案，其中80.54%建议被接受。除药物不良反应的介入接受度为100%以外，病人层面的介入接受度为96.97%，这一结果与国内研究［17］相似。对比医生，临床药师更了解药物的机制、服用方法、代谢排泄等作用特点，因此可以为病人提供更全面的用药宣教、咨询等药学服务，被接受度良好。医师层面的接受程度为76.42%，其中仅告知医生DRPs未提出介入建议的接受度仅为45.45%，分析原因有：（1）当DRPs由会诊产生时，医生更容易接受专科医生的会诊意见并记录在病程中；（2）对于DRPs的介入，未给出药学建议的介入方式接受度最低，这也提示临床药师在今后的药学服务中需要做好发现问题，及时沟通，提出调整方案并关注病人转归的全方位药物服务。

在纳入研究的654例病人中，有9例病人在合理使用药物的过程中发生了药物不良反应。中枢神经系统药物不良反应发生率为1.37%，高于我院同期上报的全院药物不良反应发生率，Hanlon等［22］的研究结果也显示中枢神经系统药物更容易发生药物不良事件。这也提示，临床药师应在今后的工作中应加强对中枢神经系统药物不良反应的监测及提升处理能力。临床药师根据Naranjo量表［23］对药物不良反应相关性进行评价均为很可能，并提供处理建议。其中发生了2例氟哌噻吨美利曲辛的不良反应，1例病人出现面部表情僵硬，考虑与病人长期服用氟哌噻吨美利曲辛相关［24］，临床药师建议对病人逐渐减量，病人面部表情僵硬好转；1例初始使用氟哌噻吨美利曲辛的老年病人出现胸闷不适，停用该药物并增加五羟色胺再摄取抑制剂后病人不适症状缓解。2例脑血管疾病病人分别使用复方曲肽注射液、曲克芦丁脑蛋白水解物注射液后出现癫痫发作，这与以上两种药物说明书中不良反应部分一致。临床药师建议立即停药，暂不予以抗癫痫药物治疗，病人在停药后均未出现癫痫症状。

本研究存在的局限性：（1）数据的收集来自神经内科，不同的科室间存在用药习惯差异，因此该数据不能反应全院范围的中枢神经系统药物DRPs分布情况；（2）本研究未对病人进行出院后的长期监护，DRPs的解决和病人出院后随访需要在今后进行进一步的研究。

综上所述，虽然中枢神经系统药物在治疗、缓解和抑制疾病方面发挥着至关重要的作用，但它们也使病人暴露于DRPs中。利用PCNE分类系统能高效地记录并分析中枢神经系统药物DPRs的问题、原因、介入等类别，提高临床药师的药学服务效率。