镜像疗法引导的运动想象训练联合体外膈肌起搏器对脑卒中后吞咽障碍病人吞咽功能及生存质量的影响

颜渊红，陈祥科，赵光强

作者单位：三亚市人民医院，a康复医学科，b呼吸内科，海南 三亚572022

吞咽障碍通常是由于下颌、咽喉、食管等部位功能异常而无法经口腔将食物运送至胃内，为脑卒中的常见并发症之一。有关调查显示，30%～70%的吞咽障碍由脑卒中所引发［1］。脑卒中后吞咽障碍（dysphagia after stroke，DAS）病人多因吞咽困难而出现营养问题，且易因误吸而诱发肺炎，严重者可死于窒息。临床针对此病病人多在吞咽基础训练的基础上开展运动想象训练（motor imagery training，MIT），MIT通过使大脑有意识地反复模拟吞咽动作，有助于修复受损的吞咽神经网络［2］。但MIT在开展过程中，病人多因想象能力低下及执行不到位而致训练效果受到影响。研究表明，将镜像疗法引入MIT中，通过镜像使病人形成一个符合自身情况的视觉画面，进而可激发其想象力，确保其在MIT中对每个操作执行到位，从而可提高病人训练效果［3］。体外膈肌起搏器（external diaphragm pacemaker，EDP）治疗主要是通过对膈神经施加脉冲刺激而发挥治疗效应，既往多用于呼吸系统疾病治疗中，近年来，研究发现，其对于吞咽障碍亦具有改善作用［4］。目前，缺乏有关镜像疗法引导的MIT联合EDP在DAS治疗中的研究，故本研究探讨了镜像疗法引导的MIT联合EDP对DAS的干预效果，以期为今后对DAS实施更有效的干预提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 样本量计算 本研究为随机对照组研究，主要研究终点指标为吞咽功能干预效果，次要研究指标为表面肌电图结果、生活质量。结合文献资料及前期预试验，预计观察组吞咽功能干预有效率为95%，对照组为72%，设双侧α=0.05，把握度为90%，利用PASS15软件计算得到共需样本量72例，考虑到5%～10%脱落率，实际纳入78例。

1.2 一般资料 以2019年1月至2021年10月三亚市人民医院收治的78例DAS病人为研究对象，无脱落病例。纳入标准：（1）符合《脑卒中防治指南》［5］有关诊断标准；（2）脑卒中首次发生，且病情基本稳定者；（3）通过吞咽造影检查证实为口咽期吞咽障碍；（4）伴有呼吸功能异常，即氧合指数不超过300 mmHg，胸部CT发现肺部存在斑片状阴影，左侧膈肌活动度小于3.15 cm，右侧小于2.75 cm；（5）年龄范围为30～75岁，且卒中病程在3个月以下者；（6）病人或其近亲属均在知情同意书上签字。排除标准：（1）卒中前已存在吞咽障碍者；（2）其他器官严重功能损害者；（3）存在其他肺部疾病者；（4）听力、认知障碍者；（5）不能有效执行康复措施者。将78例病人按随机数字表法划分至对照组（n=39）、观察组（n=39）内，两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经三亚市人民医院伦理委员会审批通过（批号201806138）。

表1 脑卒中后吞咽障碍78例基线资料比较

1.3 方法 所有病人均开展吞咽基础训练，内容包括：（1）口腔感觉训练：主要为舌肌训练、冷刺激训练、K点刺激训练；（2）代偿性训练：主要以点头吞咽、转头吞咽、空吞咽为主，同时在进食时调整所用工具。上述训练时间为10～15 min，2次/天，连续开展4周。

对照组在上述训练基础上实施镜像疗法引导的MIT，此训练在安静的环境下开展。训练前告知病人训练的目的及具体流程，随后指导其进行训练。训练时医者通过电脑为病人播放录制的健康人进食的视频，视频中配有和进食画面相匹配的画外音。视频主要内容为餐桌上摆放着色香味俱佳的食物，画面中的对象拿起桌上的工具开始进餐，将食物送入口中后闭合嘴唇，然后利用舌头对食物进行搅拌，搅拌充分后将食物转移向舌根。吞咽食物时使喉部抬升，待将其咽下后饮用适量水，发出吞咽的响声，同时给出饮水时喉抬升的特写画面。进食后环转舔拭唇边的油渍。将上述视频内容连续播放3～5次，要求病人在观看视频的过程中模仿进食动作，包括搅拌食物及推送食物、喉抬升等。视频观看结束后要求病人紧闭双眼，且在身心放松的情况下在脑海中回放视频中进食的情景，连续回放3次后结束。每次训练时间为0.5 h，2次/天，连续训练4周。

观察组在对照组基础上应用EDP（广州雪利昂生物科技有限公司，型号HLO-GJ13A）进行治疗，具体方法：使病人保持半仰卧状态，头稍向后仰。以医用酒精对局部皮肤进行消毒，然后将起搏电极、辅助电极分别放置在胸锁乳突肌外缘下1/3、锁骨中线第2肋间位置，每个电极端头均用电糊进行匀涂，并用胶布妥善固定；对膈神经施加脉冲刺激，刺激强度循序渐进增强，但需在病人可耐受范围内。参数设置：每分钟起搏次数为9次，脉冲宽度及频率分别为200 μs、40 Hz。每次治疗时间为0.5 h，2次/天，每周治疗10次，连续治疗4周。此组病人先行EDP治疗，0.5 h后再行MIT，MIT方法同对照组。

1.4 观察指标 （1）吞咽功能干预效果：于干预前、干预4周后通过洼田饮水试验（water swallow test，WST）［6］对两组进行评定。具体方法：要求病人饮用温水30 mL，记录饮水耗时，同时观察饮水期间有无呛咳发生。吞咽功能共有5级，其中在无呛咳的情况下5 s内饮尽温水判定为1级；饮水耗时5 s以上，且分为两次，饮水期间未出现呛咳情况判定为2级；饮水耗时5 s以上，一次性饮尽，期间出现呛咳情况判定为3级；饮水耗时5 s以上，分为两次，期间出现呛咳情况判定为4级；无法饮水，频繁呛咳判定为5级。WST为1级判定为干预显效，WST为2级判定为干预有效，WST为3级或以上判定为干预无效。干预总有效率=（39-无效例数）/39×100%。（2）表面肌电图检测：采用OT Bioelettronica表面肌电测试仪（意大利OT公司，型号Sessantaquattro）对两组干预前、干预4周后吞咽波幅、时程予以检测。将四通道同步电极分别放在病人两侧舌骨上、下肌群上，要求其吞咽温水2 mL，对上述指标作好记录。 （3）生活质量评定：于干预前、干预4周后应用吞咽障碍特异性生活质量量表（swallow- ing disorder patients quality life scale，SWAL-QOL）［7］对两组进行评定。SWAL-QOL包括11个维度，由44个均按5级评分法（一直存在计为1分，经常存在计为2分，有时存在计为3分，几乎无计为4分，无计为5分）评分的条目。得分越高，表示生活质量越好。

1.5 统计学方法 运用SPSS 19.0软件分析，计量资料经检验符合正态分布后用表述，年龄、表面肌电图结果、SWAL-QOL评分组间比较采用成组t检验，组内干预前后两个时间点比较采用配对t检验；性别、具体疾病、受教育程度、干预有效率等计数资料用例（%）描述，用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预效果比较 观察组干预有效率明显高于对照组（χ2=5.19，P=0.020），见表2。

表2 脑卒中后吞咽障碍78例干预效果比较/例（%）

2.2 两组表面肌电图比较 两组干预前吞咽最大波幅、时程比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后两组吞咽最大波幅均明显升高（P＜0.05），吞咽时程均明显缩短（P＜0.05），且观察组吞咽最大波幅明显高于对照组（P＜0.05），吞咽时程明显短于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 脑卒中后吞咽障碍78例干预前后两侧舌骨上、下肌群表面肌电图结果比较/

注：①与本组干预前比较，P＜0.05。

干预后1.31±0.36①1.05±0.29①3.64＜0.001例数39 39最大波幅/μV干预前323.34±30.51 321.75±28.49 0.24 0.811干预后568.14±57.68①671.20±65.29①7.39＜0.001组别对照组观察组t值P值吞咽时程/s干预前1.77±0.45 1.69±0.42 0.82 0.415

2.3 两组SWAL-QOL评分比较 两组干预前SWAL-QOL评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后两组SWAL-QOL评分均明显增高（P＜0.05），且观察组明显高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 脑卒中后吞咽障碍78例干预前后SWAL-QOL评分比较/（分，）

表4 脑卒中后吞咽障碍78例干预前后SWAL-QOL评分比较/（分，）

注：SWAL-QOL为吞咽障碍特异性生活质量量表。①与本组干预前比较，P＜0.05。

组别对照组观察组t值P值干预后139.46±16.72①161.41±17.89①5.60＜0.001例数39 39干预前94.49±17.30 96.21±18.56 0.42 0.674

3 讨论

人体的吞咽行为受中枢神经通路控制。而当脑卒中发生后，因相关神经通路损伤，导致病人出现吞咽障碍。研究表明，脑神经系统在受损的3个月内仍具有较好的可塑性，在适宜的刺激下可实现功能重组［8］。这为DAS病人早期的康复干预提供了可靠的理论支持。对于DAS病人，除开展吞咽基础训练外，临床还主张对其实施MIT。MIT为一种具有较大潜力的康复干预手段，是指引导病人在脑内反复进行动作模拟，在无运动输出的情况下产生和真实运动相似的生理效应，促使特定脑区受到激活，最终使受到破坏的运动功能重建。MIT运用于吞咽障碍病人中，在开展的过程中使病人在脑内做舌头搅拌食物、喉抬升等动作，通过上述虚拟运动可使口腔获得类似于真实运动的生理刺激，并能激活和吞咽相关的传导通路，实现吞咽神经网络的重建，从而使吞咽功能得到改善［9-10］。但研究发现，脑卒中病人受到脑损伤的影响，在MIT过程中常无法获得精确、清晰的想象画面，甚至产生混乱想象，从而导致训练效果不佳［11］。近年来，镜像疗法被引入到脑卒中病人功能训练中。镜像疗法是利用镜中的视动错觉诱导患侧协调运动，从而促使患侧功能改善。镜像疗法引导下的MIT在DAS病人干预中应用，利用健康人的进食视频指导病人，可防止病人出现想象混乱情况，使其获取精准的吞咽想象画面并不断进行模拟训练，从而可取得更好的康复效果［12］。

近年来，研究发现，吞咽的顺利进行亦有赖于良好的呼吸功能［13］。脑卒中后因呼吸肌功能降低，可影响口腔期食团形成及其向舌根部推送的过程。且病人呼吸不协调，易导致其吞咽期因吸气而发生呛咳［14-15］。因此，改善DAS病人呼吸功能至关重要。EDP是一种对呼吸功能具有调节作用的治疗仪器，其治疗原理为通过脉冲刺激引起膈神经兴奋，促使膈肌有效收缩，运动节律增强，从而增加肺通气量［16-17］。有关研究指出，EDP结合有效的功能训练对DAS病人的干预效果优于单纯功能训练［18］。当前临床尚无EDP结合镜像疗法引导下的MIT应用于DAS干预中的研究，故本研究对此进行了探讨。

本研究结果显示，观察组吞咽障碍干预有效率优于对照组；干预后，吞咽最大波幅明显高于干预前及同期对照组，吞咽时程明显短于干预前及同期对照组，提示本研究干预方法对DAS病人吞咽功能的改善效果较为显著。究其原因，镜像疗法引导下的MIT通过引导病人在脑中不断回放进食画面，模拟舌头搅拌食物、喉抬升等进食动作，有助于激活参与吞咽活动的脑神经，从而使吞咽功能有一定恢复。但其不足之处在于对病人呼吸肌无实质性的影响。而加用的EDP能够弥补采取上述模拟训练的不足，可改善呼吸肌的肌力及吞咽呼吸协调性，避免进食过程中因呼吸节律异常而发生误吸，增强气道保护作用，从而利于提高康复效果［18-19］。此外，运用SWAL-QOL对两组生活质量进行评定，结果显示，干预后，观察组SWAL-QOL评分明显高于干预前及同期对照组，提示本研究干预方法可显著提高DAS病人生活质量。这是由于镜像疗法引导下的MIT联合EDP干预能通过有效调节DAS病人吞咽、呼吸功能而使病人摄食时的不适感及风险降低，吞咽时的痛苦减轻，由此造成的负面情绪得到缓解，加之机体营养状况明显改善，从而可使其生活质量大幅度提升。

综上所述，对DAS病人实施镜像疗法引导的MIT联合EDP干预，可明显减轻病人吞咽功能障碍，显著改善表面肌电图结果，有效提高生活质量。本研究为小样本研究，研究结论的说服力尚不充分，故有待后续通过大样本随机对照研究来对研究结果做进一步验证。