基于肝“体阴用阳”论治黄体功能不全

王欣哲 金 晶

（南京中医药大学附属医院，江苏南京 210029）

黄体功能不全（luteal phase defect，LPD）是排卵后黄体发育不全或功能低下，表现为孕激素分泌不足，子宫内膜分泌反应性降低[1]，其与月经不调、不孕及早期流产关系密切[2]。在育龄期女性自然周期中，其发病率为3%～10%，且有临床研究发现，在控制性超促排卵（COH）及体外受精胚胎移植技术（IVF-ET）过程中，LPD的发生率可达100%[3]。LPD在中医古籍中虽无明确记载，但因其黄体期缩短、经前漏红、经期延长、不孕、反复流产等临床表现可归属于中医学“月经先期”“经期延长”“不孕”“胎动不安”等范畴。国医大师夏桂成教授创立的“调周法”及“心-肾-子宫”生殖轴理论，在妇科疾病的诊治中发挥了显著优势，然而在“心肾”热潮中，对“肝”的研究还十分有限。肝体阴而用阳，其在推动女性生殖阴阳节律周期性转化中发挥了重要作用，且肝肾乙癸同源、肝心共安神志的关联使治木成为“心-肾-子宫”生殖轴调治的重要部分。笔者落脚于肝脏生理，认为调复肝“体阴用阳”特性推动了横向调周与纵向调轴的统一，以此治疗LPD屡获佳效，现总结该理论公诸同好。

1 肝用不及——阳气生发不利

“天地之气，生发于春，长养于夏”[4]，春失去生动之机便会损害阳气长养，春阳初生，万物欣欣向荣，天地阳气之长养依赖于春之生发，天人相应，于人体亦然。《素问·六节藏象论》指出：“肝者，罢极之本……此为阳中之少阳，通于春气。”肝与春相应，具“发陈”之性，即“肝主生发”，明代张介宾[5]《类经》中，从字意的角度解释了木音“角”的意义，“角者触也，象诸阳气触动而生也”，即认为角显现了阳气鼓动生发之象，以此谓肝之“生生之机”，是对《黄帝内经》中“肝主生发”立论的发展，体现肝脏具备生发阳气以启迪诸脏之用，肝用阳不及则周身阳气生发不利。现代医学中将黄体期血孕酮水平低下作为临床诊断黄体功能不全的重要标准，有研究证明中药补阳剂可使孕酮分泌增加，改善黄体功能[6]，故黄体功能不全的发病与中医学阳气不足状态关系密切。在中医妇科月经周期理论中，黄体期对应经前期，阳渐长至重为此期生理状态，故黄体功能不全等黄体期疾病与经前阳长不及密切相关，夏桂成教授将经前期阳长类型分为血海之阳、精卵之阳、气中之阳、土中之阳、火中之阳及统领五阳的天癸之阳[7]。“心者，君主之官”，与“天”相对应，而肾封藏之性属阴归下，肾精化生癸水，故“天癸”与心肾两脏关系密切，“癸阳”则为心阳、肾阳所生，殊不知，亦离不开肝之“生生之机”，肝脏生发布散五脏阳气，为五脏阳气萌发之生机，正如彭子益“圆运动”理论论述五脏整体观时指出：东方木气左升，供应南方火气，奠定了五脏阳气周流之基础[8]。且经前期阳长特点与肝木“用阳”特性有关，“肝为刚脏，其气急而动”，阳气主生主动，经前初期阳气生长快捷且波动少，呈斜直线式上升，其状态非刚脏无以调动，体现肝“生生之机”为经前黄体期阳气生长之始。若经前期肝“生生之机”不及，五脏阳气不利，生殖功能失于温煦，则基础体温双相转化时上升缓慢，升温不足；不仅如此，肝生发之性亦能激发肾“生之精”作用的表达，若肝之生机不足，肾气不固，则出现月经先期、经前漏红等LPD的常见临床表现。故经前期肝“用阳”不及为黄体功能不全的关键病机。

2 肝体不足——阴血充养不利

现代医学研究表明，卵泡期卵泡发育不良，雌激素分泌不足，卵巢对下丘脑正反馈低下影响排卵过程及黄体形成，为黄体功能低下的重要病机[1]，故对黄体功能不全的治疗不应仅着眼于经前黄体期，还应积极干预卵泡生长过程，卵泡期对应中医学月经周期之经后期，此期以阴渐长至重为生理特点，调治经后期使其阴长顺利为经间期重阴转阳、经前期阳长的前提。夏教授六阴学说形象地介绍了经后期阴长过程的推进[9]，即癸阴、海阴、精阴、水阴、带阳及带火渐充，癸阴发展为五阴阴长提供动力，海阴发展则冲任血海充盈，水阴发展濡养卵泡发育，带阳、带火达重与西医黄体生成素高峰形成相类似，均为卵泡排出蓄力，故六阴充旺至重则精卵发育良好而排出，是黄体形成、功能健全的重要保障，故对LPD的治疗仍需注重对经后期阴长至重的维护。LPD的“血孕酮水平低下、基础体温升温不足”等临床表现为经前期肝“用阳”不及的直接结果，而有学者将“用”理解为“变动而生万物”，肝脏之“用”不及则为肝脏病变之果[10]，然而此必由“肝体”病变之因，肝“体阴”是对肝藏血特性的概括，肝所藏之阴血为女性生殖的物质基础，肝血与肾精互为转化可为经后冲任血海充盈奠基，二者关系体现于“乙癸同源”“精血藏泄”，肾精化生肝血，肝血滋养肾精，共为经后阴长渐充的根本，若肝“体阴”不足可与肾精亏虚互为影响，限制经后六阴生长，六阴不得达重，卵泡排出不利，女性生殖轴圆运动节律无法向前推进，影响经前阳长水平，故肝“体阴不足”是影响黄体功能的重要因素。

3 肝郁不疏——阴阳转化不利

临床常见LPD的病因与生活或环境因素有关，女性压力过大、情志不舒等影响肝气疏泄，熬夜、思虑过度等耗伤肝血，肝之为病是育龄期女性LPD的重要原因。有学者发现，LPD患者多性格内向，易抑郁、焦虑[11]，符合中医情志致病理论，与肝失疏泄有关，且大量证型分析表明肝郁为黄体功能不全的重要证候[11]，故LPD的发病应重视“肝郁不疏”这一重要病机。现代研究显示，肝疏泄不及，情志刺激会对黄体功能产生不利影响，如慢性应激会减少大鼠黄体数量，降低黄体功能[12]；精神压力过大等可引起血泌乳素释放过多，影响黄体生成素对黄体的营养作用，与LPD发病密切相关[13]。肝郁不疏可与肝阴不足、肝用不及相互影响，如肝失疏泄，郁结不散，化火煎熬肝阴，“体阴”不足，肝郁滞不疏，木欲达而不得，亦损伤肝之“生生之机”，则见经后阴长不及，经前阳长不利，故而发生LPD。此外，肝郁为病亦可影响心肾交合，扰乱女性生殖内分泌，影响黄体功能，《傅青主女科·种子》曰：“盖胞胎居于心肾之间，上系于心而下系于肾”，心肾在胞宫藏泄及女性月经周期阴阳消长变化中发挥了重要作用，而陈士铎《医学全书》言：“心欲交于肾，而肝通其气；肾欲交于心，而肝导其津，自然魂定而神安”，肝主疏泄，疏为升，泄乃降，盖肝在心肾上下交合中起媒介作用。心肝同主神志，肝肾乙癸同源，肝木之气和调则心神安宁，肾水封藏；若肝郁不疏则气血津液停滞，化生瘀血痰湿为病，阻隔心肾。心肾不交，阴阳失衡，胞宫失于调控，胞脉不畅，碍卵排出，经间期阴阳转化不利，则黄体失健。

综上，肝脏阴阳的调整是月经周期阴阳节律消长转化和“心-肾-子宫”生殖轴正常运转的重要环节，此亦是女性黄体功能健全的必然要求，总结如图1所示。

图1 肝“体阴用阳”与生殖轴及月经周期的关系

4 调肝阴阳——调周、调轴相统一

4.1 补肝体，助肝用 肝体阴而用阳，藏血为体，升阳为用，与妇人功能活动属阳而本体属阴特性相吻合。女子以肝为先天，肝所藏阴血为女性生殖功能之本，经后期肝肾精血互资，阴长顺利，推动卵泡发育成熟，可为阴阳顺利转化、阳初生渐长奠定基础，经前期肝气生发以“用阳”，少火生气，癸阳得以生动，五阳迸发，以维持黄体功能，故调复肝之体用融入“调周”理念中，对治疗黄体功能不全有重要意义。

《道德经》云：“万物负阴而抱阳，冲气以为和”，肝脏是阴与阳的统一体，肝木功能的正常发挥依赖于阴阳冲和协调。补肝体、助肝用亦并非独立的过程，夏桂成教授在经后中、末期注重助阳药的应用为阴长趋向高水平阶段提供动力，而阳长为重的经前期亦离不开阴血的和调。周惠芳教授在治疗LPD时常在经前期加用小剂量滋阴药如白芍[14]，补肝之体以助肝为用，促进阳长以健全黄体功能。谈勇教授在治疗LPD时注重滋阴补阳序贯，如经后期滋阴常用当归、白芍、山萸肉等体现滋肝阴而养肝血，经前期用巴戟天、淫羊藿、山药等温补肝肾阳气，推动阳长，维持黄体功能[15]，此调周用药规律体现对肝“体阴用阳”之性的维护。重视升发肝阳以温健黄体非一家之言，《药品化义》[16]中亦指出：“黄芪性温能升阳”，黄芪在补肝阳中的应用屡见不鲜[17]，“肝苦急，急食甘以缓之”，黄芪味甘性温而升，缓肝急而升肝阳，有同气相求之妙。罗颂平教授在经前期注重阴充阳长，强调补肾舒肝，除善用柴胡、陈皮之外，以黄芪之温助肝阳升发，而使阴阳平衡[18]。连方教授治疗LPD时于经后期应用二至天癸丸滋养肝肾阴精的同时于经前期以二仙调经方加减，善用黄芪升阳助肝用，助阳长至重，维持黄体功能[19]。诸学者对黄芪的应用体现了其治疗LPD对经前期肝阳调动升发的重视，与经后期滋养肝肾阴精相配合，可见，肝体与肝用互为一体，肝体阴用阳之性贯穿于“月经期-经后期-经间期-经前期”阴阳消长的转化规律中。补肝体、助肝用维持肝中阴阳协调，亦参与横向维持月经周期阴阳消长协调有序，其作为调周法的重要内容，在维持黄体功能中发挥了重要作用。

4.2 解肝郁，合阴阳 肝主疏泄，性喜调达，解肝郁以恢复其柔和畅达之性，实现肝中阴阳和合，阴生阳长，肝体得补，肝阳得助。此外，肝主调畅一身之气，肝郁得解则气滞得消、痰瘀得化，心肾得通，阴阳既济，心-肾-子宫功能协调有序，此对黄体功能健全有重要意义。黄体期孕酮水平低下为LPD的重要指征，而现代研究表明疏肝法能提高月经病患者血清孕酮水平[20]，诸中医学者临证亦多重视疏肝解郁治疗LPD，如周惠芳教授临证常配伍柴胡、佛手片、炒枳壳等，疏肝行气化瘀与疏肝理气化痰共用，既利于解郁舒展阳气使阳长至重，又使得心-肾-子宫轴阴阳贯通[21]。谈勇教授在LPD的治疗中常治肝调气以消痰饮瘀血，多选用夏枯草、泽兰、丹参、赤芍等入肝经之品，使其疏泄有功，一身之气周旋流转，则活血化瘀，祛痰化浊，促进阳长顺利，同时配合心理疏导，使患者避免忧郁和过度压抑，使得肝气畅达，人体得以保持活泼的阳和状态，强调此对LPD的治疗有辅助价值[15]。助孕汤治疗黄体功能不全的临床疗效及实验机制已被证实[22]，方中妙用柴胡升阳解郁，调畅气机，促进阳长，此亦凸显了临床治疗LPD时对疏肝解郁法的重视。肝在心肾交合中起到媒介作用，解肝郁，调肝气，肝木之气调和则心神安宁，肾水封藏，心肾阴阳交济，胞宫功能调和，故解肝郁可作为“调轴法”应用的重要环节，其通过实现纵向调整女性生殖节律阴阳统一，使得心肾阴阳交合，胞宫藏泄有序，从而有效治疗LPD。

调周为调轴之目的，调轴是调周之本质，调周法和调轴法相互促进，在治疗妇人病中具有不可分割性，其皆以子宫为靶点，实现阴阳交合为根本，而“肝”中阴阳和调正处在二者的交汇点上，肝中阴阳与女性生殖阴阳节律关系密切，通过调复肝中阴阳有利于实现横向调整月经周期阴阳转化与纵向调整生殖轴阴阳交合之统一。补肝体、助肝用、解肝郁作为临床治疗LPD的有效方法，在实现肝中阴阳和调基础上推动维持“月经期-经后期-经间期-经前期”阴阳消长转化规律及“心-肾-子宫”生殖轴功能协调，从而体现调周与调轴动态联系的过程，故通过调整肝内阴阳偏颇防治LPD体现了调周、调轴的辩证统一。

5 结语

肝中阴阳与女性生殖阴阳节律相统一，本文论证了肝体阴不足、用阳不及、肝郁不疏为黄体功能不全发生发展的重要机制，调复肝“体阴用阳”特性对治疗黄体功能不全有重要意义。补肝体、助肝用、解肝郁作为调复“心-肾-子宫”生殖轴交互作用及月经周期阴阳消长转化节律的重要环节，可促进中医妇科“调周法”与“调轴法”优势的发挥，这不仅强调了黄体功能不全治疗的整体性与全面性，亦为其中医药研究和治疗妇科疾病拓宽了思路。