从阴阳学说重审肝脏体用*

2022-11-15朱贺赵阳钱启恒朱垚陆明

中医学报 2022年3期

朱贺，赵阳，钱启恒，朱垚，陆明

南京中医药大学，江苏南京 210046

肝体阴用阳自叶天士《临证指南医案·肝风》中提出后，得到了较普遍的认同，更被今人从多个角度加以阐释。通过对古籍的系统整理发现，五脏皆体阴用阳的观点受到了较多明清医家的赞同，引起了对肝体阴用阳的再思考，故此笔者对肝体阴用阳的典型性与特殊性进行了探究。

1 体用学说与明清医家的体用观

体用学说首见于《素问·五运行大论》：“在体为筋……在脏为肝……其用为动”“在体为脉……在脏为心……其用为燥”等，这里“体”指的是五脏理论的经络学说、解剖基础以及五脏所藏精微物质[1]；用指的是五脏之生理功能、生理特性。宋代以后，随着理学的兴起，李杲、朱丹溪等均提及体用学说，但难以构成体系。体用学说在明清时达到了鼎盛，并形成了五脏阴阳体用理论。如姚止庵论命门：“命门居两肾之中，体阴而用阳，与右肾同功用，故亦根原于丹田[2]”；周岩论心：“盖脉生于营，营属心。心体阴而用阳[3]”；张璐论脾胃：“胃之土，体阳而用阴，脾之土，体阴而用阳[4]”；喻嘉言论心肺：“心肺……阴体而阳用也，大肠小肠……阳体而阴用也[5]”；吴鞠通在《医医病书》中认为，五脏皆体阴而用阳，六腑皆体阳而用阴。此时，体用的内涵基本没有发生变化，“体”指本体，实体；“用”指功用，效用。可见，五脏皆体阴用阳为明清医家公认。

2 阴阳学说与阴阳的具体含义

阴阳二字起源很早，甲骨文中就出现了阴阳相关的文字，哲学中的阴阳学说形成于春秋战国时期，诸子百家用其来解释自然现象、社会治理等。《黄帝内经》确立了中医阴阳学说，《类经·阴阳类》曰：“道者，阴阳之理也。阴阳者，一分为二也”，阴阳是对自然界相互关联的某些事物或现象对立双方属性的概括[6]。它既可以代表相互关联而性质相反的两种事物或现象，也可以说明同一事物内部相互对立的两个方面。并且阴阳双方相互依存、相互蕴藏、相互资生，互为根据。阴阳的属性不是固定不变的，随着观察角度变化、所运用范围的不同，阴阳的属性也会随之变化。事物的阴阳属性也只是相对的，并非绝对的。如就人体部位来说，人的上半身属阳，下半身属阴；体表属阳，体内属阴；背部属阳，腹部属阴；左侧属阳，右侧属阴；四肢外侧属阳，内侧属阴。阴阳还具有无限可分性，随着对立面的改变，阴阳之中又可以再分阴阳。因此，探讨阴阳需明确阴阳属性的内涵界定，主要包括阴阳所指的对象和区分角度，如心阴心阳是运用阴阳理论对心气进行重新划分，心阴是心气的滋养、宁静、沉降等功能的表达，心阳是心气的温煦、推动、升发等功能的表达。若只提阴阳而不言内涵，则难以深入。

3 重审肝体阴用阳

3.1 被保留的肝体阴用阳和被遗忘的五脏体阴用阳阴阳学说内涵丰富，需指出具体含义才能有意义。人们在运用阴阳概念时往往化繁为简，不说出其具体含义。不说出具体含义的阴阳往往是人体之中偏于绝对化的阴阳。如人体五脏属阴，六腑属阳，谈及阴虚之时必然不是五脏皆虚，往往是五脏之阴亏虚，即人体阴中之阴亏虚。因为人们化繁为简的习惯，使肝体阴用被保留了下来，五脏体阴用阳被逐渐遗忘，肝体阴用阳的真正含义也因此被遮盖。

3.2 肝体阴中之阴，用阳中之阳通过梳理与肝体阴用阳的相关文献发现，现有的观点中对体和用的认识较为统一，对阴与阳所指却有较多不同的认识。对阴阳所指为何，普遍接受的两种观点是藏血及疏泄论、阴血与阳气论。其他的还有风木及相火论、五行相生论、酸甘及辛味论、性质及功用论等。用阴阳学说重新审视以上观点，发现只说了肝体属阴，肝用属阳，却未能说清阴阳的具体含义。体阴未说明肝体属人体之阴还是五脏之阴，用阳未说明肝用属人体之阳还是五脏之阳，也未说明是从哪个角度来区分阴阳。结合五脏皆体阴用阳及今人看法，笔者认为：肝体阴用阳指“肝体阴中之阴，用阳中之阳”，如《素问·六节脏象论》：“肝者，罢极之本，魂之居也……此为阳中之少阳，通于春气”。即肝体阴用阳中阴阳是偏于绝对化的阴阳，而非是阴阳学说中相对化的阴阳。

4 肝体阴中之阴的理论依据

肝脾肾同属五脏之阴。人体以脏腑为核心，五脏属阴，六腑属阳。而肝脾肾又属五脏之阴(此处以上下分阴阳，肝脾肾位于膈下，相对心肺属阴)，肝之体自然属于人体阴中之阴。

肝肾同源，精血同源。肝阴肾阴为一身阴液之本，且肾藏精，肝藏血，精血相互滋生。《张氏医通》曰：“气不耗，归精于肾而为精，精不泄，归精于肝而化清血”。即肾精可化肝血，肾受五脏六腑之精而藏之，肾精也依赖于肝血的滋养。肝肾阴阳相通[6]，肾精肝血一荣俱荣，一损俱损，休戚相关。五脏之阴以肝肾之精血最为重要，足见肝体为人体阴中之阴。

5 肝用阳中之阳的理论依据

肝主疏泄，调畅全身气机，使脏腑经络之气运行通畅无阻。只有气机调畅，才能充分发挥心主血、肺主气、脾统血、肝藏血、肾纳气等功能，从而保证全身气血的正常运行。肝的疏泄功能与全身气机全身气血运动密切相关，运动属阳，宁静属阴，在五脏体阴用阳的基础上，肝之用当属阳中之阳。肝主升主动，为将军之官。从肝之生理特点看，如肝喜条达而恶抑郁，主升主动，为将军之官，为刚脏，在志为怒等，都符合阳气刚强，运动，兴奋，上升的特点。黄元御在《四圣心源·卷五·杂病解上·癫狂根源》中提到脏腑致病的阴阳属性“肺肾为阴，肝心为阳，二十难曰：重阴者颠，重阳者狂，正此义也”，同时五脏皆体阴用阳，肝之用当属阳中之阳。脏象中“以脏为体以象为用[7]”，肝以木为征象，木的阴阳属性即肝用的阴阳属性。《尚书·洪范》曰：“水曰润下，火曰炎上，木曰曲直，金曰从革，土爰稼穑”，在五行的基本属性中水具有向下的运动态势[8]；火具有向上的运动态势；木具有向上、向外发散的运动态势；金性具有向下、内敛的运动态势。依据上升、发散者属阳，下降、内敛者属阴的原则，五行之中，木、火属阳，金、水属阴。五脏体阴用阳已为医家公认。肝象木，木属阳，所以肝以阳中之阳为用。肝与春气相通，春季为一年之初始，万物生机勃勃，一派欣欣向荣。张景岳赞同《素问·六节脏象论》的说法，认为“木王于春，阳犹未盛，故为阳中之少阳”。《灵枢·顺气一日分为四时》中将心肝归属牡脏，牡指雄性，亦属阳。故从四时论，肝用亦属阳中之阳。

6 理论意义

6.1 完善体用理论通过上述梳理，发现肝体阴用阳中的“阴阳”与阴阳学说不同。肝体阴中之阴，用阳中之阳观点的提出能帮助完善肝脏体用理论，明确肝体和肝用的性质。《景岳全书·传忠录》曰：“设能明彻阴阳，则医理虽玄，思过半矣”，阴阳学说是中医学的重要基础，阴阳概念的再认识能提升中医理论的临床运用水平。

6.2 明确五脏差异从阴阳看五脏，肾为一身阴阳之本；肝体阴中之阴，用阳中之阳；心为阳中之太阳，即从阴阳的角度，强调了五脏间的差异。如从阳气的角度，肾阳为阳气之根，而心阳在五脏阳气中最为旺盛，为阳气之主，肝阳地位虽不及心肾，但同样有重要的作用。《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”阴阳是认识事物的重要方法，任何疾病从本质上说都是阴阳的失调，五脏地位的差异可以为治病提供新思路与新方法。

6.3 肝为阴阳之枢肝将阴中之阴与阳中之阳融汇于其生理特点中，必有其特殊之用。《素问·至真要大论》曰：“帝曰：厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也”。可见厥阴有阴尽阳生，极而复返之特性，所以厥阴肝位于阴阳交接处，是维系阴阳的枢纽。阴阳调和则人生理功能正常，阴阳失调则会出现各种病理状态。厥阴病在脏为肝[9]，因此厥阴之病也复杂多变，表现为寒热错杂、虚实兼夹、表里相兼。厥阴病主方乌梅丸重用酸敛之乌梅补肝之体，又以辛热之附子、桂枝、细辛、干姜等破阴助阳，补肝之用，实现阴阳同调，从而治疗阴阳不相顺接所致的肢厥。

6.4 肝主一身之里吴正治[10]从寄生相火，生发温煦、肝生血气，主宰元神，谋虑决断、居中条达，生命之枢、内伤杂病的角度，以肝为主治疗杂病，以六个角度论述了肝主一身之里。而肝体阴中之阴，用阳中之阳则为肝主一身之里提供了重要的理论依据。肝体阴中之阴，用阳中之阳，将全身阴阳的矛盾突出表现在肝上，若阴阳调和则身体康健，阴阳不调则百病丛生。故而肝生理功能正常与否与全身脏腑密切相关，即“肝主一身之里”。《知医必辨》云：“五脏之病，肝气居多”。周学海在《读医随笔》亦云：“医者善于调肝，乃善治百病”。