“五化”积极护理对急性心肌梗死患者急救效率、心理弹性及并发症的影响

赵宇 赵晨曦 何若英

北京大学深圳医院急诊科 518035

急性心肌梗死(AMI)是由于心肌组织血液循环障碍导致心功能受损的急性病症,特点为发病突然等,流行病学分析显示,<45岁人群的AMI患病率近年来出现上升趋势,这与压力增大、体力劳动减少、饮食不合理等原因紧密相关〔1〕。大部分年轻人不存在心绞痛等疾病带来的心肌缺血预适应,一旦发生AMI,心肌血氧量高度紧缺,早期猝死率较高〔2〕。临床治疗经验〔3〕显示,AMI发生后再灌注治疗是最佳治疗方案,而经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是急性心肌梗死的首选治疗方法,但由于疾病突发性的特点,实际情况下,患者获得抢救的时间往往滞后。为提高急救效率,挽救AMI患者生命,最大程度缓解疾病痛苦,有必要制定高效规范性的急救护理方案〔4〕。郝晓丽等〔5〕研究提出,护理行为规范化、护理流程持续化、护理管理专科化、时间管理节点化、心理护理人文化(“五化”)积极护理在急诊重症患者的护理管理过程中发挥了关键作用,具有临床应用价值。本研究回顾性收集该院172例AMI患者的临床资料,并对比常规护理与“五化”积极护理的差异,以期明确“五化”积极护理在AMI患者急救与康复过程中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2018年4月至2019年3月在北京大学深圳医院接受急救的172例AMI患者临床资料。本研究经医学伦理委员会批准开展。纳入标准：①根据《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》〔6〕确诊；②进门至首次球囊扩张(DtoB)时间<90 min；③起病至溶栓时间<12 h；④Killip分级Ⅰ～Ⅱ级；⑤临床表现：持续性胸骨后疼痛、休克、心律失常、血清心肌酶指标升高、心电图检查异常。排除标准：①确诊肝、肾功能性疾病；②存在溶栓药物禁忌证；③确诊恶性肿瘤疾病；④确诊精神疾病或认知功能障碍。根据不同护理方案分为两组，对照组85例，观察组87例。对照组男46例，女39例；年龄37～70岁，平均(54.16±10.15)岁；Killip分级Ⅰ级50例，Killip分级Ⅱ级35例。观察组男47例，女40例；年龄38～71岁,平均(54.57±10.24)岁;Killip分级Ⅰ级51例,Killip分级Ⅱ级36例。两组一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》,患者或其亲属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1对照组 实施常规急救流程护理。(1)院前救治:①接到急救电话后立即派出救护车前往发病地点。②抵达发病地点后向周围人群询问患者的发病表现,同时急救人员迅速对患者进行初步病情评估与风险评估。③依次完善吸氧、开通静脉通路、药物治疗等措施。④转运至医院。(2)院内救治:①急诊科挂号。②医护人员接诊、评估。③采取急救护理措施。④采血及辅助检查。⑤心内科医生会诊。⑥确诊后办理住院。⑦溶栓/介入治疗。⑧病房人员接诊安置。

1.2.2观察组 实施“五化”积极护理。参与“五化”积极护理的护理人员均获得统一的相关培训，并通过考核。(1)院前救治：①接到急救电话后立即派出救护车前往发病地点。②抵达发病地点后向周围人群询问患者的发病表现，同时急救人员迅速对患者进行初步病情评估与风险评估。③完成心电图检查。④将心电图及患者症状、体征上传院内胸痛中心。⑤立即完成远程诊断。⑥同时完善吸氧、开通静脉通路、遵照胸痛中心指导进行院前急救。⑦需要做PCI时通知导管室人员做好准备。⑧在转运途中，院前人员与家属沟通，签署知情同意书。⑨患者抵达医院后直接转送导管室进行手术，或转送至急诊抢救室。(2)院内救治：①急诊科挂号。②急诊抢救室/胸痛诊室护士接诊、初步评估。③即刻完成心电图及肌钙蛋白检查。④医生判读确诊AMI。⑤开通绿色通道，先救治后补费。⑥电话通知导管室、心内科介入团队。⑦立即溶栓/送导管室行PCI手术。⑧病房人员接诊安置。

1.2.2.1护理行为规范化 ①仪容仪表规范化：护士统一着装，佩戴胸牌，仪表整洁利落。②关爱服务规范化：护士主动接诊，关注患者的心理变化，转变以往临床急救只注重急救成功率而忽视护患沟通的弊端。③抢救用语规范化：护士与患者或家属沟通时要用普通话，态度亲和，用语具备文明性、安慰性、治疗性、规范性。④操作行为规范化：AMI患者生命受到严重威胁，护士操作要迅速熟练，按查对制度核查医嘱及患者身份信息，严格遵守无菌操作原则，按流程有条不紊地救治患者，对患者进行检查时，动作轻柔，尽量避免不必要的暴露，保护患者隐私。

1.2.2.2护理流程持续优化 ①制定流程：2019年胸痛中心建设以来，从院前到院内，患者入急诊到接诊，从接诊到急救处置，从抢救室转运至导管室，制定各阶段的救治与联络流程，如：急性胸痛分诊流程、绿色通道流程、转运流程等。②成立科室护理质控小组：护理骨干定期分析急救护理过程中存在的问题，找出对策，制定或更新标准的流程。③护士长和护理骨干每个月参加胸痛中心质控分析会，针对救治流程进行讨论与改进。④急救护理过程中存在的问题作为QC项目进行分析、优化、持续改进。

1.2.2.3护理管理专科化 ①专属床位：抢救室内为胸痛患者专门设有床单位，为快速救治AMI患者提供方便。②专科护士值班：每班次的护士中至少有一名急诊急救专科护士或胸痛护士。③专科知识培训：护士定期培训，与相关科室联系，学习最新的心血管病相关知识，掌握广泛的认知和技能，提高责任心和主动服务意识，保证为患者提供专科化高质量的护理服务。④专业技能熟练：护士可熟练完成留置针穿刺、心电图、监护、呼吸机、除颤、心肺复苏操作；配合医生完成气管插管、深静脉置管等操作。⑤专科人才培养：积极参加专科护士学习，护士轮流到心电图室学习心电图知识。⑥专科质量控制：护士长和护理骨干按时参加胸痛中心质控分析会、典型病例讨论会与基层医院的联合例会。在救治流程、双方转诊联络机制、专项培训与考核、质控方案等方面进行讨论分析，并持续改进。

1.2.2.4时间管理节点化 胸痛中心运行以来，护理团队重视时间管理，每一位护士都严格把控时间节点。(1)建立时钟统一方案：母钟安装在信息科，可通过接收GPS标准时间信号与北京时间同步；子钟安装在胸痛中心相关科室，包括急诊科，能够24 h提供准确的时间，确保胸痛中心各科室时间统一。(2)制定《胸痛患者信息采集表》，按时间节点要求完成救治，时间节点记录贯穿诊治的全过程。①救护车转运相关时间节点：出车时间、到达现场时间，首份心电图时间、静脉开通时间、给予双抗药物时间、离开现场时间、到达医院时间。②医院相关科室时间节点：到达医院进门时间、首次医学接触时间、首份心电图完成时间，专科会诊时间、标本检验时间、影像学检查时间、开始溶栓时间、结束溶栓时间、进入导管室时间、导管进针时间、球囊打开时间等。以上时间节点均有限制时间范围，护理团队在此过程中起到重要的作用。

1.2.2.5心理护理人文化 AMI患者焦虑、恐惧的情绪较突出,这与剧烈的疼痛伴濒死感、担心疾病预后、治疗费用及医院环境陌生有关。在争分夺秒的急救过程中,由已完成临床心理护理执业培养和考核的护士给予患者人文化的心理护理,为缓解患者的紧张情绪,护士边操作边安慰患者,操作动作要轻、稳、准、快,多关心、多询问患者的症状,让其感到温暖和安慰。语言要得体、语气要和蔼,让患者感受到体贴和关心,稳定患者的情绪,从而融洽护患关系。使患者镇静和安静是很重要的,根据病情及医嘱可以给予患者镇痛剂。为患者创造有利于治疗和康复的最佳心理状态,能积极主动的配合治疗和护理,促进患者早日康复。

1.3 观察指标

①“五化”急诊效率，包括就诊至疾病确诊时间、起病至抢救时间、抢救治疗时间、心肌损伤标志物获得时间、首份心电图时间；②“五化”临床疗效显效，疾病症状完全或几乎完全消失、呼吸功能与心律正常，纽约心脏病协会(NYHA)〔7〕心功能I级；有效：疾病症状改善、呼吸功能与心律好转，NYHA心功能Ⅱ级；无效：病情无变化或恶化；总疗效率=(显效+有效)例数/总例数×100%；③心理弹性，评估工具为中文版心理弹性评估量表(CD-RISC)〔8〕，该量表分为三个部分：坚韧(含13项条目)、自强(含8项条目)、乐观(含4项条目)，共有25项条目，各条目以5级评分法(0～4分)计分，分数越高则患者的心理弹性越好；Cronbach α系数为0.914；④并发症，包括下肢深静脉血栓、心绞痛、心律失常、心室壁瘤等。总发生率=各并发症发生例数之和/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组急诊效率对比

观察组就诊至疾病确诊时间、起病至抢救治疗时间、抢救治疗时间、心肌损伤标志物获得时间、首份心电图时间明显短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组急诊效率对比

2.2 两组临床疗效对比

观察组总疗效率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效对比(n)，〔n(%)〕

2.3 两组心理弹性对比

治疗后1 d，两组CD-RISC各项评分对比差异无统计学意义(P>0.05)，出院当天，两组CD-RISC各项评分明显增加，观察组CD-RISC各项评分明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组心理弹性对比(分，

2.4 两组并发症对比

观察组并发症总发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症对比(n)，〔n(%)〕

3 讨论

在AMI的急救过程中，强调抢救及时性、治疗有效性与预后安全性，因此制定系统性且规范化的护理管理方案十分关键〔9〕。传统急诊流程管理中，护理人员在辅助检查、治疗等环节中属于被动执行任务者，且急诊科不能保证24 h均有急诊急救专科护士或胸痛护士值班，若出现AMI急救工作，普通护理人员相关救治经验不足，无法精准评估患者的病情变化，治疗失误风险高；另一方面患者因疾病易产生焦虑、恐慌等情绪，负责救治的护理人员因缺乏经验可能表现慌乱，这会进一步影响患者的情绪状态，造成病情恶化〔10-11〕。王晶等〔12〕研究显示，优质的护理管理依次将收治流程、日常护理、心理护理、抢救配合、延续护理做到规范化、有序化、人文化、精准化、信息化，即“五化”护理方案，全面保障重症疾病患者的生命安全与治疗舒适度。在AMI护理领域，“五化”护理管理的研究不足，存在一定深入探讨价值，为贴合医院实际情况及疾病急救特点，本研究基于郝晓丽等〔5〕、王晶等〔12〕研究的护理管理方法进行调整，明确了AMI的“五化”积极护理方案。

本研究表明“五化”积极护理有助于提高急救效率，这与其急救规范化、流程化的特点有关，实施“五化”积极护理管理后，医院急诊科24 h内均有急诊急救专科护士或胸痛护士值班，当任何时间段出现院前急救任务时，能及时派出具有救治经验的护理人员，减少转运过程中不良事件的发生风险，另外，心内科24 h内也均有具有介入治疗资质的医师轮班，确保患者任何时间段入院后均可以获得及时治疗，患者入院后立即开启绿色通道，护士与医生进行分工合作，制定治疗方案与进行术前准备〔13-14〕。“五化”积极护理除急救护理规范化、流程优化外，还与专科化护理、时间节点化存在紧密联系，保证了AMI患者急救护理工作的持续性和准确性，节省了AMI患者的确诊、治疗以及转运的时间，为AMI患者的及时救治提供宝贵的空间，能够提高患者生存率，改善预后。通过护士行为规范化管理，使护士的行为有了明确的标准和要求，将护士的谈吐、对患者的尊重、周到细致的服务融入急救护理的细节中，能够得到患者的认可，将严谨细实的工作作风以及人性化的服务纳入工作中的各个环节。护理流程持续优化明确了责任分工；规范了院前和院内护理人员的急救行为；护士主动为患者提供护理，可实现无缝衔接，确保急救措施更加有序、有效，可提高急救的安全系数。优化急诊护理流程的目的是缩短进入病房时间，让患者得到早诊断、早治疗，降低检查、救治和转运的时间，真正体现了急救护理的计划性、时效性、准确性，从而提高急救成功率，促进患者的心功能恢复。专科化护理为患者制定全面的急救护理计划，实施科学细致的护理措施，解决患者的专科护理问题。各项风险评估措施能及时介入急救护理过程中，提高急救的安全系数。为AMI患者提供优质、高效的急救护理服务，提高病人满意度。本研究还表明“五化”积极护理管理在提高患者心理弹性方面具有更明显的优势。心理弹性是指患者面对突发疾病的心理、行为反应。若患者具有良好的心理弹性，其克服疾病的信心与勇气值更高，更能配合医护人员的指导，对其后期临床痊愈有极大帮助；若患者心理弹性较差，其在治疗过程中容易出现消极情绪，可能抵触医护人员的治疗与护理，进而影响预后康复效果〔15〕。“五化”积极护理强调心理护理人文化，其通过心理护理的方式提高患者的健康知识水平，稳定患者的情绪，减少患者因缺乏对疾病、治疗方案的了解而产生的恐慌感，同时利用既往案例增加健康宣教的可信度，恢复患者的治疗信心，另外还采取了心理干预，目的疏导患者的消极情绪，培养患者积极、乐观的心态〔16〕。费晓琴等〔17〕研究表示，优质的心理干预可以帮助AMI患者获得治疗信心与更好的康复效果。

综上所述，在AMI患者急救过程中实施“五化”积极护理，可提高急救效率与疗效，改善患者的心理弹性获得，减少并发症风险。

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