基于根因分析法建立乳腺癌术后患者早期肢体康复方案

陈曦 徐龙湘 王跃琴

1盐城市第一人民医院北院护理部 224001；2盐城市第一人民医院北院甲乳外科 224001

世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)公布2020年乳腺癌新发病例数达226万人,首次超过肺癌(220万人),成为“全球第一大癌”〔1〕。我国乳腺癌发病率以每年2%～2.5%的速度递增,增长速度超过全球平均水平,高于欧美国家〔2〕,2021年乳腺癌患者预计将达250万人,发病人群亦呈年轻化趋势〔3〕。外科手术是其首选治疗方式,经随访大数据显示,乳腺癌术后患者易发生患者肢体肿胀〔4〕、疼痛及肩关节功能障碍〔5-6〕,导致上半身机能的损伤,不仅对患者及家庭带来身心压力,对社会、医疗资源也是重大挑战。早期执行康复计划能增加乳腺癌术后患者患肢功能恢复概率、缩短住院天数,乳腺癌术后24 h内及早干预康复,可预防合并疾病〔7-9〕。病房是患者得到肢体康复的第一站,因此形成规范、有效的康复运动训练对乳腺癌术后患者的预后尤为重要〔10〕。根因分析方法(root cause analysis,RCA)主要是追根溯源,是一种能有效提高护理质量的科学方法,通过逐一分析引起临床目前存在的问题因素,根据可行性、经济性、效应性进行分析,制订了一系列有效措施〔11〕。本研究采用根因分析法分析影响乳腺癌术后患者未能尽早得到康复运动训练的主要因素,以此为基础,建立患者早期肢体康复方案,制定针对性措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月1日至2020年12月31日盐城市第一人民医院北院的50名乳腺癌患者。纳入标准：病理诊断明确为乳腺癌，初次行乳腺癌根治术治疗；对研究知情，签署知情同意协议。排除合并感染性疾病等其他器质性病变、肢体或意识障碍、认知障碍。均为女性患者，共50例，年龄29～78岁，平均(55.65±11.25)岁，手术方式为单侧乳房根治性切除伴区域淋巴结切除术。本研究还采取方便抽样于2020年1月1日至2020年12月31日本病区在岗的临床护士为研究对象。纳入标准：①在职注册护士；②工作年限>1年;③自愿参与本研究。排除进修及实习护士。共13名护士,平均年龄(29.14±4.26)岁,主任护师1名,主管护师4名,护师8名。 本项目已通过院伦理委员会审查,伦理审查编号:2022-K-103。

1.2 建立方案

1.2.1成立项目小组 建立由病区专科医生1名、护士长1名、乳腺外科进修护师1名及有本专科护理经验超过五年的2名护士组成的根因分析专项组。各成员均进行根因分析相关继续教育的培训，由护士长监督学习情况，并考核，专科护士对本科室护士执行乳腺癌术后患者早期肢体康复的行为进行评价。

1.2.2查找原因 对上述研究对象采用问卷调查形式进行基线调查：①调查患者首次接受肢体康复的干预时机：结果显示术后12 h内(35.82%)、24 h(43.16%)、2 d(76.8%)，显示术后24 h内康复干预率偏低。②调查患者对接受康复训练的满意度：发放满意度调查问卷50份，回收50份(100%)，结果显示乳腺癌术后患者对肢体康复整体满意度仅为68%，其中对提供肢体康复指导内容的衔接性、及时性、趣味性满意度分别为56%、54%、50%，最不满意的是规划的康复活动教材与内容趣味性方面(表1)。③调查本病区护士对肢体康复相关知识知晓率：采用自制“乳腺癌术后患者肢体康复训练知识问卷”进行调查，发放13份，回收13份(100%)，研究期间无护士退出，结果显示护士对对肢体康复相关知识知晓率为72.32%。根据问卷调查结果，对接受肢体康复不满意的患者及对肢体康复相关知识知晓率低的护士进行访谈，总结得出患者对康复训练不满意的主要原因：患者对一成不变的康复动作感到乏味；护理人员对患者早期进行康复训练的认知度低；医疗团队重复健康宣教或指导上未衔接好，康复活动受到康复室的时间与空间限制而中断；康复指导内容见图1。护士对肢体康复相关知识知晓率低的原因：发现主要由科室前辈口头教导，但指导内容不一，调查科室内文字材料，发现乳腺癌术后疾病的相关护理常规欠缺早期肢体康复活动相关指导,未进行相关康复教育课程,且健康宣教工具分散。因此,造成乳腺癌术后患者早期康复干预率低的主要原因:团队康复衔接不完整、康复教育课程内容不完善、健康宣教工具不便利、缺乏乳腺癌术后肢体康复作业标准、护士肢体康复认知偏低、患者对肢体康复活动不满意(图1)。

图1 乳腺癌术后患者早期肢体康复干预率低的根因分析鱼骨图

表1 乳腺癌术后患者接受肢体康复干预前后满意度调查(n=50)

1.2.3确定问题 运用全员共同决策方式，根据分析及调查结果，找出主要因素，并参考相关文献数据，利用自拟方案项目与矩阵图决策分析，由组员依项目的可行性、经济性和效益性进行评分(见表2)，总分>60分项目纳入需要整改问题。

表2 乳腺癌术后患者早期肢体康复方案的决策矩阵分析表

1.2.4改进方案的制定与实施 查阅关于乳腺癌术后患者首次下床及早期康复训练的相关文献，与乳腺癌术后诊治专家、康复师、乳腺科专科护士进行讨论，并整合结果制订“乳腺癌术后患者早期肢体康复的多元创新方案”。内容包括：①成立乳腺癌术后多元创新团队。团队包含乳腺外科专业护士、甲乳外科医师、患者及照顾者等，除了此多元化康复团队外，当患者准备出院，护士向患者及照顾者提供相关社会救助、康复机构、辅具服务中心等信息，以帮助患者进行出院后康复。②制定乳腺癌术后肢体康复教育训练课程。乳腺癌术后多元创新团队收集文献制订乳腺癌术后肢体康复课程，由物理治疗师讲解并拍摄成视频播放。③规划乳腺癌术后肢体康复网络学习(E-Learning)。将乳腺癌术后肢体康复课程内容规划上传至线上学习网，并制作二维码，利用微信平台为护理人员提供多元学习资源，增加便利性与普遍性，并将课程列入每年科室内学习课程标准。④设计挑战乳腺癌术后护理九宫格游戏。增加健康宣教内容趣味、便利与及时性，整合乳腺癌术后健康宣教手册内容，融合九宫格游戏并以快速反应矩阵图码(QR code)设计。⑤建立乳腺癌术后肢体康复接力标准。采用平衡、协调及肌耐力活动，维持关节活动度及促进肢体恢复等，建立乳腺癌术后肢体康复接力赛标准如下：第1站“指腕联合”——康复要早，术后 24 h 内启动，指导患者进行患肢的手指、腕关节活动；第2站“握力抓取”——术后1～3 d，向患者提供握力球，刺激患者进行患肢的等长收缩运动；第3站“肘行动”——术后3～4 d可进展至肘关节屈伸活动，但上臂制动；第4站“钟摆运动”——术后4～7 d以肩关节为主的运动，帮助三角肌、斜方肌、背阔肌尽快恢复；5站“奔向终点”——术后一周进行爬墙训练，对于住院患者由多元创新团队指导，出院后患者借助信息平台跟踪指导。康复接力赛标准能依每位患者状况进行不同阶段与活动，具有个别性的康复计划。⑥制成乳腺癌术后肢体康复接力小卡。将接力标准流程做成小卡(图2)，有利于初期让各团队成员熟悉各阶段的目标与活动。⑦康复游戏。依据乳腺癌术后患者认知与康复，住院期间设计锻炼上肢的游戏(如接果子、抓蝴蝶、接鸡蛋等，以九宫格的方式让患者自行选择)，并得到管床医师和康复师的同意与指导后进行锻炼，以2～3人的团体方式进行。

图2 乳腺癌术后肢体康复接力卡片

1.3 评价指标

(1)患者方面：①以问卷形式对患者进行康复教育训练课程、网络学习、护理九宫格、康复游戏等满意度调查，以Likert 4级评分法，1分为非常不满意、2分为不满意、3分为满意、4分为非常满意。②乳腺癌术后患者早期肢体康复率，早期肢体康复率=患者入院后24 h内在医疗团队指导下进行肢体康复人数/患者入院后24 h内应进行肢体康复人数×100%。(2)护士方面：①护士参与乳腺癌术后肢体康复E-Learning学习、公布栏、交班本上乳腺癌术后肢体康复接力阅读完成率。②以“乳腺癌术后患者肢体康复护理问卷”评价护士对肢体康复认知的正确率。

1.4 统计学分析

运用EpiData 3.1软件建立数据库，双人独立录入数据。采用SPSS 20.0软件处理数据，资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 效果评价

2.1 患者方面

通过乳腺癌术后肢体康复接力标准与小卡施行，乳腺癌术后患者入院24 h内肢体康复率由16%提升至96%(χ2=64.94，P<0.01)，让每位患者确实执行肢体康复活动，患者满意度由68%提升至98%(χ2=15.95，P<0.01)。

2.2 护士方面

乳腺癌术后肢体康复E-Learning、公布栏、交班本上康复接力小卡阅读率均为100%。护士对肢体康复认知正确率由72.32%提升至100%。

3 讨论

3.1 根因分析法提高乳腺癌术后患者早期接受肢体康复率和满意度

康复策略的合理性是进行有效康复训练的基础。Kapila等〔12〕研究显示，乳腺癌术后患者尽早进行规范有效的康复训练，可以提升患者生活品质、减少疲惫状态并减少复发及死亡率。D′Souza等〔13〕文献回顾结果指出，乳腺癌术后患者遇到很多有关生理和心理层面的挑战，但经过早期肢体康复运动介入以后有助于舒缓身心状态。本研究设计了接力赛标准、接力卡、护理九宫格、康复游戏等多样游戏，其首站主要是针对患者术后12 h进行患侧肢体腕指关节的环绕运动，该运动可促进患肢的血液循环〔14〕，而不影响皮瓣愈合〔15〕。由于患者术后胸部加压包扎，同时指导患者腹式呼吸与踝泵运动，通过腹式呼吸促进肺部运动，按摩腹腔脏器，促进肠蠕动，踝泵运动促进下肢血液循环〔16〕，在进行患肢锻炼的同时，遵循循序渐进的原则，后期加入全身运动的康复游戏，进一步促进患者全身体能的恢复，相比于传统的运动康复训练方案，多元化的康复运动方式对提高乳腺癌患者术后患者早期肢体康复的执行率与满意度，促进上肢身体功能有积极作用。有效启动乳腺癌术后早期康复干预，同时与患者共同协商选择符合患者能力与兴趣的活动，娱乐同时达到康复训练的目的，不仅让患者与照顾者知晓各站康复的目标，而且解决康复时间、空间限制及单调康复运动的问题，提升患者满意度以及就医体验、生活质量，还为乳腺癌术后患者实施早期康复运动训练提供了临床实践证据。

3.2 应用根因分析法提升乳腺外科护理人员康复训练知识知晓率

近年乳腺癌术后的发病率持续上升，病房是术后患者的港湾〔17〕，护理人员作为实施康复训练的主导者，是为乳腺癌术后患者提供专业护理服务的关键〔18〕。在本科室特定护理环境基础下，本研究首先对护理人员进行了乳腺癌术后相关康复知识的测评，运用根因分析法，详细分析了未能尽早实施乳腺癌术后患者进行康复锻炼的原因，并根据具体原因进行相应措施的制定，跨领域成立乳腺癌术后多元创新团队、举办乳腺癌术后训练课程、E-Learning学习，并进行考核，以保证本单元护理人员专业知识掌握牢靠，创建良好的康复环境。在研究过程中，本单元专科护士查阅国内外文献，梳理相关最佳证据基础上制定相关措施，尤其是各种康复游戏的设置，康复游戏广泛应用于乳腺癌术后肢体康复的过程〔19〕，促进了护理人员对知识掌握的系统性及实践运用能力〔20〕。护理管理者领导科室护理团队，认真实施方案，优化排班模式，在此项目实施期间，得到上层领导的大力支持，提供了充足的人力资源，增加一个班次的志愿者辅助进行患者的基础护理，把更多的护士还给患者，让其有充足的时间对患者进行系统的康复运动方案。另外，跨学科团队合作康复模式的出现，护士在跨学科康复训练中承担的重要角色与责任，不仅提升专业能力，同时扩展乳腺外科护士的专业领域，促进乳腺专科护理学科的健康发展。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突