进阶式早期康复训练在重症肺炎患者中的应用

魏玲玲 王海播 郭阿茜 高胜浩

河南省人民医院(郑州大学人民医院)呼吸与危重症医学科，郑州 450003

重症肺炎，又被称为爆发性或中毒性肺炎，是由肺组织炎症发展到一定疾病阶段恶化加重形成，常引起器官功能障碍，甚至危及生命〔1〕。重症肺炎患者多伴有呼吸衰竭，进一步可发展成急性呼吸窘迫综合征，致死率高达76%〔2〕。有创机械通气是重症肺炎患者主要的治疗方式，但因治疗周期漫长、长期卧床状态，容易造成患者神经肌肉功能损伤，不仅会延长住院时间，还会增加呼吸机相关性肺炎、ICU获得性肌无力、下肢静脉血栓的风险〔3〕。进阶式早期康复训练主要是护理人员结合患者病程进展及治疗需求，有计划、循序渐进地开展康复训练方案，逐渐改善患者临床症状，从而达到提升治疗效率，降低其死亡率的目的〔4〕。目前进阶式肺康复训练已运用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)、急性呼吸窘迫综合征患者〔5〕，并取得了良好的临床效果。因此本研究选取110例重症肺炎患者为研究对象，探索进阶式肺康复训练肺功能的改善效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

利用样本计算公式N1=N2=2σ(tα+tβ)/δ2对样本量进行计算，其中N1、N2表示样本总量；σ为均数差值；tα、tβ分别表示检验水准α、第二类错误概率β对应的u值。经过预试验取tα值为1.96，tβ为1.28，考虑研究实际情况中存在15%失访率，计算样本结果；根据研究扩大相应的样本研究量，为N1=N2=55，总样本量为110。采用方便抽样法，于2021年1～12月于河南省人民医院呼吸与危重症医学科收治的110例重症肺炎患者作为研究对象。基于随机数字表法对所有患者进行随机编号(1～110)后混合，根据抽样的起点和规定的抽样顺序依次从随机号码表上抽取样本单位号码进行录取，分为试验组和对照组，各55例。将分配方案装入密闭不透明的信封中，由一名指定的科研护士进行分组。纳入标准：①所有患者均符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》〔6〕中重症肺炎诊断标准；②经检测呼吸频率≤25次/min；③经急性生理与慢性健康评分(APACHE)Ⅱ检测后，评分均≤24分，生命体征较为稳定；④患者均采用机械通气治疗，治疗时间≥24 h。排除标准：①存在肺部肿瘤阻塞、结缔组织病所导致的肺部疾病，如肺结核；②合并心、肾功能不全者，如肾癌；③存在严重意识或认知障碍，如精神分裂症。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

在研究结束前，两组患者不可互相交流沟通。所有参与研究护理人员均经护理专业知识和技术的培训和考核，由护士长对整体护理质量进行监督、评估和指导，护理人员通过数据收集培训，数据收集均由两名护理人员通过核对无误后进行整理。两组患者治疗周期为15 d。

1.2.1对照组实施常规护理 ①环境护理。定期进行消毒通风，保证室温为20～22℃，湿度为60%～70%。使用加湿器时，应注意加湿器内随时添加灭菌注射用水，不可低于最低水位线，避免烧干，切记不可使用生理盐水和药物。管道中的冷凝水需及时倒掉，冷凝水收集瓶应置于管路最低位置，以免冷凝水引向湿化器甚至患者气道中。②呼吸机管理。确保呼吸机正常工作，遇到突发情况如意外脱管时，需立即上报主治医师。保证气管插管正确位置及人工气道通畅，注意人工气道湿化及有效清除气道内分泌物，以保护气道，防止气道阻塞。③生活护理与气道护理。严格实施无菌操作，注意手部卫生，预防感染，并强化患者口腔护理，使用碳酸氢钠稀释液每日清洁口腔。每日定时对患者翻身后拍背排痰，床头抬高30°，预防胃内容物反流引起窒息；实施吸痰处理时，需采取最小压力将痰液吸净，时间≤15 s。吸痰时，严格遵守无菌操作原则，如口腔与气管同时吸痰时，遵守先气道后口腔的原则。④康复训练。护理人员可结合患者恢复情况，选择相应的呼吸康复锻炼，如缩唇呼吸(患者取半坐位，舌尖轻顶上颚，使用鼻子缓慢吸气，让气体从鼻孔进入，由1默数到3，然后舌尖自然放松，嘴唇撅起如“吹口哨”状，使气体缓慢吹出，由1默数到6。8次/d)。

1.2.2试验组 在常规护理的基础上实施渐进式早期康复训练，内容如下。

1.2.2.1第一阶段 患者符合氧合指数(PaO2/FiO2)<50%，肌力等级≤2级(肢体可在床面上移动，但不能自行移动)，且需使用药物维持机体循环。①临床照护。机械通气治疗(保证低潮气量为5～7 ml/kg。而压力支持通气为16～21 cmH2O。复张肺时间为35～125 s/次，10次/d)。②气道护理。妥善固定人工气道，经口气管插管深度为22～24 cm，翻身时需两人合作，保持头颈部与气管导管活动抑制，且注意将气管插管的压力降至最低。③康复训练。由护理人员以45 min/次，按照1次/d的频率按摩患者肢体，同时密切观察患者体征变化，如血压、心率等，如出现缺氧严重时，需立即停止，并给予针对性治疗措施。

1.2.2.2第二阶段 患者PaO2/FiO2为51%～75%，肌力等级3级(肢体可抬离床面约45°，且不可完全抵抗)，仍需使用小剂量药物维持机体循环。临床照护。在第一阶段的基础上，将机械通气治疗提升至(6～9 ml/kg。而压力支持通气为18～24 cmH2O；复张肺时间为40～130 s/次，10次/d)。气道护理。与上阶段相同。康复训练。抬臂呼气法(患者背部着地平躺在地板上，双手放于身体两侧，将注意力集中于腰腹，呼气时腰腹及臀部用力，抬起臂部离开地面，同时保持背部挺直，到达顶部保持3 s停顿。吸气时，缓慢回到起始的位置，10次/d)。

1.2.2.3第三阶段 患者PaO2/FiO2>75%，肌力等级>4级(完全正常肌力)。(1)临床照护。机械通气治疗(压力支持通气为16～21 cmH2O。间接性脱机)。(2)气道护理。定时清理患者淤积痰液，并鼓励患者进行有效咳嗽、咳痰。(3)康复训练。①关节训练，如手指(患者使用右手依次牵拉左手大拇指、食指等五指，然后再使用左手依次牵拉右手大拇指、食指等五指，频率为10次/d)、腕关节(患者左臂伸直，使用右手握住腕关节开展背伸、屈曲、桡偏等动作，频率为15次/d)。②腹肌训练(患者取仰卧位，腹部放置1 kg重物，闭口使用鼻深吸气，膈肌下移，腹部隆起，吸气至不能再吸气时，屏气3 s。然后缩唇缓慢呼气，腹部尽量回收，同时双手逐渐向腹部加压，促进气体排出，频率为10次/d)。

1.3 结局及评价标准

1.3.1临床治疗指标 由护理人员记录并对比两组患者临床治疗指标，包括症状缓解时间、机械通气时间及住院时间。

1.3.2肺功能 于出院前1 d护理人员采用6 min步行试验(6MWT)评估患者的肺功能。护理人员选择一处长约30 m的走廊，每5 m处使用色彩鲜艳的条带做出标记，并标明起终点。将患者带领至起点处，测试过程中，医护人员始终站在起点线附近，当患者开始出发时，开始计时。患者每次返回起点线时，在工作表中标记出折返次数，经过6 min，观察并记录患者测试距离，距离越长越好。

1.3.3日常生活活动能力 采用日常生活能力评定量表(BI)评估患者的日常生活活动能力。于干预前1 d、后40 d使用BI量表进行测评，该量表是于1995年由Dorother等设计而成，通过进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、床椅转移及平地行走等8个方面评价，评分为0～100分，分数越高，患者生活自理能力恢复越好。中文版的BI重测信度和评定者间信度佳，内部一致性好；具有结构效度、预测效度〔7〕。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床治疗指标对比

试验组患者临床治疗指标优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者临床治疗指标对比

2.2 两组患者6MWT数值对比

出院前1 d试验组患者6MWT数值高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者6MWT数值对比

2.3 对比两组患者BI量表评分

入院当日,两组患者BI量表评分对比,差异无统计学意义(P>0.05);出院前1d,观察组BL量表评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 对比两组BI量表评分分)

3 讨论

3.1 进阶式早期康复训练对临床治疗指标的影响

本研究结果显示，试验组各项临床治疗指标优于对照组。进阶式早期康复训练相较于其他干预方案，更重视早期康复训练的规范性及科学性，通过循证医学，将保证重症肺炎康复安全为基础，制定针对性进阶式早期康复训练，结合患者病程进展及治疗需求，循序渐进地实施临床治疗、气道管理及康复训练等干预，确保患者在整体治疗阶段受到最大收益的康复保障〔8〕。通过观察患者体征，确保护理人员能够明确掌握患者治疗需求及病程进展，促使患者及其家属能够积极配合护理干预的实施，从而提升整体治疗效果，降低其复发率，利于缩短恢复时间和住院时间〔9-11〕。

3.2 进阶式早期康复训练对BI量表评分和6MWT数值的影响

韩银风等〔12〕研究可知，对重症肺炎患者实施进阶式早期康复训练，可有效提升BI量表评分及6MWT数值。试验组患者BL量表评分及6MWT数值均高于对照组。分析其原因：护理人员通过严格控制呼吸机的清洁卫生，保证其始终处于无菌状态，降低感染风险。在健康教育及心理指导双重干预下，使患者对于疾病有明确的认知，消除其由疾病所产生的负性情绪，从而提升患者的治疗依从性及心理防御能力，使其能够积极配合，提高其日常生活能力。另外，待患者病情稳定后，护理人员以面对面的形式给予康复训练，在患者肌肉按摩及呼吸锻炼等干预支持下，逐渐增加局部的血液流动，被动使肌肉进行收缩和舒张运动，防止下肢肌肉出现废用性萎缩，达到松懈关节，改善肌肉关节僵硬状态的目的，为下床提供良好的活动基础，最大程度上促进神经功能及肌肉功能的恢复，从而提升BI量表评分和肌力等级〔13-15〕。通过抬臂呼气法等呼吸功能的康复训练，可提升呼吸肌的协调度，还可间接性改善呼吸肌的质量和强度，提高骨骼肌的力量和耐力，但需注意训练过程中，始终秉承循序渐进地提升锻炼强度。

综上所述，进阶式早期康复训练干预方案可显著改善重症肺炎患者肺功能指标，提升其生活能力，降低其住院治疗时间。但因本次研究受人力与时间限制，仅针对本院重症肺炎患者进行干预，具有一定局限性，望后续研究加以改善。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突