声带脂肪注射术对单侧声带麻痹患者的疗效

卢柳斌,蓝嘉芸,周霓

(柳州市工人医院耳鼻咽喉头颈外科,广西 柳州 545027)

声带麻痹是喉返神经受损引起的声带运动障碍,分为单侧不完全麻痹、单侧完全性麻痹、双侧不完全性麻痹、双侧完全性麻痹和双侧声带内收性麻痹五种类型[1]。单侧声带麻痹以声嘶、误吸、咳嗽为主要表现,若未及时治疗可诱发慢性咽喉炎、声带息肉等,极大的影响患者生活和工作。因此,寻求安全有效的治疗手段是改善单侧声带麻痹患者发音功能和吞咽功能成为临床研究的热点问题。

目前,治疗单侧声带麻痹患者的主要治疗方法有药物治疗及外科手术治疗,药物治疗主要作用为改善血液循环、抗炎消肿等,但其治疗效果相对较差[2];外科手术治疗是单侧声带麻痹患者首选治疗方案,声带脂肪注射术指将自体脂肪填充至声带不同层次或门旁间隙,可缩小声门间隙,既往常用于治疗声带沟疾病[3-4]。目前声带脂肪注射术在单侧声带麻痹中的疗效仍缺乏研究验证,远期效果也存在争议[5]。基于此,本研究选取100例患者进行随访调查,观察声带脂肪注射术对单侧声带麻痹患者声门裂隙、麻痹侧声带表面积和嗓音声学参数的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年1月柳州市工人医院收治的100例单侧声带麻痹患者作为研究对象,其中男性53例,女性47例;年龄(45.37±6.94)岁。纳入标准:(1)患者均明确诊断为单侧声带麻痹[6];(2)入组前仅接受药物治疗且均接受延期手术(声带麻痹病程>6个月);(3)患者均获得随访结果及病历资料均完整;(4)年龄≥18周岁。排除标准:(1)合并冠心病、肝衰竭、终末期肾病等重要脏器疾病者;(2)非首次发病患者,入组前接受过手术治疗者;(3)合并呼吸道疾病者;(4)合并严重精神疾病者。本研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则,所有患者均签署知情同意书。按照治疗方法将患者不同分为研究组与对照组,每组各50例。两组患者年龄、性别等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

对照组接受药物治疗。(1)10 mL银杏叶提取物注射液(悦康药业)溶于250 mL生理盐水中,1 mg甲钴胺注射液(江苏联环药业)溶于100 mL生理盐水中,静脉滴注,1次/d。(2)雾化吸入治疗:将0.3～0.5 mg·kg-1·d-1地塞米松(杭州民生药业)加入 20 mL 生理盐水中。雾化治疗期间将氧流量控制在4 L/min左右, 20 min/次,2次/d。(3)高压氧治疗:采用医用氧舱,压力0.2～0.5 MPa, 60 min/次,1次/d。治疗1个月。

研究组接受声带脂肪注射术。对患者腹部进行消毒,做4～5 cm的横切口,切开皮肤和皮下到达脂肪层,选取颗粒饱满的脂肪粒用组织剪切下,弃去筋膜和血管组织,取得纯脂肪颗粒3～5 mL放入1 mL注射器数支中备用。注射方法:嘱患者仰卧在手术台上,气管插管,给予全身麻醉,将喉镜经口腔插入,直达声门上方,充分暴露声门及麻痹侧声带,在摄像系统监视下,经环甲膜和甲状软骨将长针头刺入喉腔和患侧声带,连接装满脂肪颗粒的1 mL注射器,注射量为2～4 mL,可根据患者声带位置调整剂量。在声带前、中、后3个位置进行注射,在每次注射时,均需先注射声带肌层,随后再对声带粘膜下层进行注射,见患侧声带比健侧声带略饱满即可。术后要求患者绝对禁声3周,采用术后2～3 d予激素雾化吸入。腹部伤口1～2 d换药1次,1周后拆线。

1.3 观察指标

于治疗前、治疗1、6及12个月后检测,(1)声带闭合时声门裂隙、麻痹侧声带表面积:检测声门裂隙、麻痹侧声带表面积,检测仪器为频闪喉镜。检测步骤:表面麻醉后从鼻腔导入日本Olympus电子喉镜,嘱患者深吸气5次和发元音“e”5次。在喉镜图像工作站中获取声门图像5～7 s(25帧/s),按照帧数回放声门图像,保留最大吸气与发音时的图像。在最大吸气相测出声门中线的距离,与手术中测出的真实数值对比,从而推算出图像中1 mm长度对应的真实尺寸,以此为标尺,将所有图像导入由Adobe公司开发的Photoshop CS6 Extended,使用像素测量功能,在最大吸气相测量麻痹侧声带表面积,在发音相测量声门裂隙面积。(2)嗓音声学参数:进行嗓音声学分析。仪器为上海泰亿格公司提供的Dr Speech软件,步骤:指导患者舒适、自然、平稳、持续地发元音“e”,将声信号输入频谱分析仪,进行声学参数分析,记录频率微扰、振幅微扰、标准化声门噪声能量(normalized noise energy,NNE)及最长声时(maximum phonation time,MPT)。(3)嗓音障碍影响程度:采用嗓音障碍指数量表(voice handicap index,VHI)评估嗓音障碍影响程度,该量表包括功能、生理、心理3部分的自身感受,每个部分包含10个项目,各项目按照0(无影响)～4分(影响程度最严重)计分。量表最高分120分,得分越高表示对患者生活的影响程度越严重[7]。(4)嗓音嘶哑评估(GRBAS scale):进行GRBAS评估,评价指标包括总嘶哑度(G)、粗超声(R)、气息声(B);每个指标均按照0～4分计分,0分为正常,1分为轻度异常,2分为中度异常,3分为重度异常[8]。(5)并发症:包括胃肠道不适、皮疹、呼吸困难、喉部血肿、感染等,并对比两组不良反应发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者治疗前后闭合时声门裂隙、麻痹侧声带表面积比较

两组患者治疗前声带闭合时声门裂隙和麻痹侧声带表面积比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组麻痹侧声带面积比治疗前均增加,且研究组高于对照组;声带闭合时声门裂隙比治疗前均缩小(P<0.05),且研究组小于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后闭合时声门裂隙、麻痹侧声带表面积比较

2.2 两组患者前后频率微扰、振幅微扰、NNE、MPT比较

两组患者治疗前频率微扰、振幅微扰、NNE、MPT比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者MPT均比治疗前延长,且研究组长于对照组(P<0.05);NNE、频率微扰、振幅微扰比治疗前降低,且研究组治疗后各时间点均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后频率微扰、振幅微扰、NNE、MPT比较

2.3 两组患者治疗前后VHI评分比较

两组患者治疗前VHI评分功能、生理、情感各维度评分及总分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者各维度评分及总分均低于治疗前,且研究组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后VHI评分比较分)

2.4 两组患者治疗前后GRBAS比较

两组患者治疗前GRBAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者G、R、B评分均降低(P<0.05),且研究组治疗后各时间点均低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗前后G、R、B评分比较分)

2.5 两组患者并发症发生情况比较

对照组出现1例胃肠道不适,研究组未出现并发症。两组患者并发症发生率比较,差异无统计学意义(χ2=1.010,P=0.315)。

3 讨论

声带麻痹的药物治疗主要以改善微循环、营养神经因子、抗炎消肿等,如地塞米松主要有抗炎消肿等作用,高压氧治疗则可以促进侧支循环的建立,改善微循环以及受损神经[2]。但目前关于药物治疗声带麻痹的疗效还未明确,因此声带麻痹患者的主要治疗方式仍以外科手术为主。其中外科手术治疗包括即刻手术和延时手术两种方案,部分经保守治疗无效或观察一段时间后治疗无效的患者以延期手术为主,其经典术式包括声带内注射术、喉支架成形术、喉神经修复手术等[9-10]。

声带内注射术具有操作简单、效果显著等优势,应用频率较高[11-12]。一直以来,声带内注射术的注射物质包括自体脂肪、特氟隆、液体石蜡组织、胶原蛋白生物和透明质酸等。各类注射物质均有其优缺点,特氟隆、液体石蜡组织填充后排异反应大,已较少应用[13]。胶原蛋白生物发生过敏或排异反应的概率较高,而透明质酸易吸收,但远期疗效不稳定[14]。自体脂肪的网状纤维成分中存在脂肪颗粒、单细胞、脂滴组织等,其结构与粘弹性与声带结构相似,注射后更容易存活[15-16]。本研究结果显示,治疗后1、6个月,研究组患者后声门裂隙、麻痹侧声带表面积、频率微扰、振幅微扰、NNE、最长声时MPT、VHI评分总分和GRBAS评分均优于治疗前和对照组,这与Van Doren等[17]研究结果基本一致,证实声带脂肪注射术可缩小声带麻痹患者声门裂隙,改善患者发音效果。其原因可能在于,自体脂肪注射后可使恢复缩小的声带体积,发声时声带隆起和内移,且其柔软性可保持声带黏膜振动质量,因此患者术后发音质量显著提升[18-19]。

本研究显示,研究组患者治疗后12个月闭合时声门裂隙、麻痹侧声带表面积和频率微扰、振幅微扰、NNE、MPT与治疗6个月比较,差异无统计学意义。这可能是因术后6个月脂肪的吸收已趋于稳定,成活的脂肪细胞中有新生血管形成,大部分声带结构问题和声音嘶哑已得到改善[20]。然而对照组患者治疗后12个月各指标较治疗后6个月却有所上升,可见与药物治疗相比,声带脂肪注射术治疗单侧声带麻痹患者远期疗效确切。此外,因声带填充物压迫、脂肪注射过量等原因,声带脂肪注射术患者有可能并发呼吸困难、喉部血肿和取脂部位感染等并发症。但本研究中,研究组未出现并发症,这与本研究在术中多采用在患侧声带三个平面、多个角度的方式注射,可以使脂肪颗粒均匀分布于甲杓肌的深面、浅面和声带黏膜下,避免了填充物压迫,也保证了脂肪注射量。

综上,声带脂肪注射术有助于消除单侧声带麻痹患者声门裂隙,提高者嗓音质量,远期效果较药物治疗稳定,值得推广。